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非甾体抗炎药（NSAIDs）是一类具有抗炎、解热、镇痛等作用的不含甾体结构的抗炎药，临床应用广泛，常导致胃黏膜损伤。近年来发现，使用非甾体抗炎药也会导致肠道黏膜损伤和肠道炎症，称为非甾体抗炎药物相关性肠炎（NSAIDs相关性肠炎），可累及整个肠段，以肠道炎症、肠道通透性增加、肠道失血、吸收不良、蛋白丢失、溃疡及结肠出血、穿孔为主要临床表现，因NSAIDs的镇痛作用，腹痛较少见。服用NSAIDs的患者中，NSAIDs相关性肠炎的发病率为50%～70%。研究显示，PPI可通过减少胃酸分泌，导致小肠细菌过度生长（SIBO），进而加剧NSAIDs对小肠黏膜的损伤。年龄＞65岁、高剂量NSAIDs治疗、与阿司匹林或糖皮质激素或抗凝药物联用、合并消化道溃疡病史等均为高危因素。
假膜性结肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）又称艰难梭菌感染性肠炎、抗生素相关性肠炎，是一种黏膜坏死、纤维素渗出形成黄白色或黄绿色假膜的急性肠道炎症疾病，分为轻度、中度、重度及暴发型，多在抗生素治疗后5～10 d或停药5～6周后发病，主要病变在直肠、乙状结肠，也可累及全结肠及小肠，呈连续性分布。常由于广谱抗生素的使用，肠道内的正常菌群失调，艰难梭菌大量繁殖并产生毒素，导致肠道黏膜受损和炎症反应。免疫功能低下、年龄较大（50岁以上）、合并慢性疾病等因素会增加感染假膜性结肠炎的风险，女性发生率高于男性。引起假膜性结肠炎的抗生素包括青霉素或头孢菌素、克林霉素、喹诺酮类等，抗生素联用、使用时间长均增加PMC的发生率。PMC主要的临床症状为腹泻，轻症大便2～3次/d，重症大便可达20～30次/d，常伴有下腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛、胀痛等，也可出现发热、恶心、呕吐及水和电解质紊乱、低蛋白血症、休克等，暴发型可出现暴发性中毒性巨结肠、肠梗阻、肠穿孔等并发症，病死率可达16%～22%。
抗肿瘤药物所致肠病是抗肿瘤药物导致的肠道损害或分子靶向药物引起的消化道毒性反应，病变主要在结肠，也可累及回肠末端，常见临床表现为腹泻、腹痛、便秘、腹胀、血便、脂肪泻（粪便量多、恶臭、表面有油腻的光泽、漂浮在水面）、恶心、呕吐，甚至可出现肠道黏膜炎症、肠道出血、肠梗阻、肠穿孔、严重电解质紊乱、重度感染等严重并发症。最常引起腹泻的药物为氟尿嘧啶类、伊立替康，分子靶向药物最常见的胃肠道不良反应也是腹泻，发生率为40%～65%，严重程度与用药剂量呈正相关。长春新碱常引起便秘，严重者可发生麻痹性肠梗阻，发生率为10%，依托泊苷等也可引起麻痹性肠梗阻。贝伐珠单抗联合化疗药物可能导致胃肠穿孔，发生率为0.3%～2.4%。
1．病情观察
（1）假膜性结肠炎及抗肿瘤药物所致肠炎以腹泻为主要表现，假膜性结肠炎部分病例可见膜样物漂浮于粪便中，伴恶臭味，早期为水样便，后期可转变为脓血便，出现中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻并发症者可无腹泻症状。抗肿瘤药物所致肠炎可表现为便秘或腹泻与便秘交替，应观察患者大便的次数、颜色、量及性质；有无口干、尿少、皮肤弹性差等脱水症状及有无乏力、纳差、心悸、头晕等电解质紊乱情况；肛门周围皮肤有无破损、糜烂、感染。大便次数多者，指导患者便后使用柔软纸巾或湿纸巾擦拭。有肛周糜烂者，便后使用清水清洗，予造口粉外涂后喷液体敷料保护肛周皮肤，卧床患者做好体位管理。若肛周糜烂无法处理时，请造口治疗师会诊。
（2）假膜性结肠炎及抗肿瘤药物所致肠炎可能出现腹痛症状，假膜性结肠炎腹痛常由肠道痉挛引起，应严密观察患者腹痛的程度、性质、部位、持续时间以及伴随的症状，了解疾病的进展情况。NSAIDs可掩盖疼痛症状，可能延误病情。NSAIDs、抗肿瘤药物所致肠炎可出现肠梗阻、肠穿孔等并发症，腹痛以胀痛为主且伴有恶心、呕吐，警惕出现肠梗阻，腹痛剧烈伴有腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛等可能发生肠穿孔导致腹膜炎。
（3）注意监测患者的生命体征，观察有无发热、恶心、呕吐、食欲减退、疲劳、贫血、水和电解质紊乱等。
（4）注意观察患者的营养状态，包括进食情况、体重的变化，监测炎性指标、血红蛋白、白蛋白和电解质等的变化。
2．休息与活动 腹泻、腹痛、血便严重或出现中毒性巨结肠、肠穿孔等严重并发症，以卧床休息为主，减少体力消耗，可指导患者适当做床上运动，如定期翻身、踝泵运动等。症状好转应适当下床活动，预防压力性损伤、坠积性肺炎等并发症，在活动过程中，注意劳逸结合。对贫血患者要做好防跌倒宣教。
3．饮食与营养 饮食宜遵循易消化、低纤维素、低脂、高蛋白、高热量原则，少食多餐，避免进食过冷、过热、粗糙和其他刺激性食物。腹泻严重者，护理人员应指导患者进食流质或半流质饮食，经口摄入较少的患者，可增加口服营养补充剂。病情严重者、消化道出血急性期者应禁食，遵医嘱给予肠外营养治疗。
4．用药护理
（1）停用相关药物 NSAIDs相关性肠炎停用NSAIDs，轻症患者一般停用药物后可改善，原发病控制不佳，可换用胃肠不良反应小的药物如美洛昔康、塞来昔布等，必要时可考虑与黏膜保护剂联用，如米索前列醇。假膜性结肠炎轻症患者停用相关抗生素可自愈，原发感染仍未控制时，可行药敏试验，更换窄谱抗生素。
（2）NSAIDs相关性肠炎的药物治疗 瑞巴派特为临床上常用的胃黏膜保护剂，对NSAIDs相关性肠炎有较好的疗效，通过分泌黏液，刺激前列腺素合成，抗氧化、清除氧自由基等起效。柳氮磺吡啶也有一定的治疗作用，对降低肠黏膜通透性有较好的效果。
（3）微生物制剂 微生物制剂对NSAIDs相关性肠炎、PMC、抗肿瘤药物所致肠炎的预防与治疗有重要的价值。微生物制剂通过补充正常菌，纠正肠道菌群失调，包括活菌制剂、非活菌制剂及其代谢产物。常用的活菌制剂有需氧菌（整肠生、促菌生等）和厌氧菌（丽珠肠乐、金双歧等），与抗生素联用时，需间隔2 h，送服水温低于40℃。常见的非活菌制剂有乳酸菌素和乐托尔，可与抗生素同服。
（4）止泻药 为了防止细菌毒素滞留于肠内，假膜性结肠炎患者避免使用抑制肠道蠕动的药物，如盐酸洛哌丁胺、山莨菪碱、阿托品等，可使用蒙脱石散，蒙脱石散与其他药物同服需间隔2 h。止泻药可改善腹泻症状，但合并肠狭窄和肠梗阻的患者，应当避免使用。盐酸洛哌丁胺（易蒙停）可以明显降低肠道蠕动的频率，减缓肠道运输速度，使用过程中注意观察是否出现腹胀和恶心等不良反应。
（5）抗生素类药物PMC一线药物为甲硝唑，可杀灭厌氧菌，口服用药疗效优于静脉给药，餐后口服疗效更佳，常见不良反应有恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠反应及口腔异味、舌炎等，罕见不良反应有粒细胞减少、红细胞减少、睡眠障碍、荨麻疹、排尿障碍、霉菌性阴道炎、周围神经病变、神经系统损害等。万古霉素为胃肠道不吸收抗生素，治疗PMC疗效较好，但无口服制剂，价格昂贵，可能增加耐药菌产生，不作为临床首选用药。对于重度PMC，可将甲硝唑、万古霉素联用。
（6）生长抑素 使用盐酸洛哌丁胺无效的难治性腹泻患者，皮下注射生长抑素及其类似物有较好的止泻效果，可持续使用至腹泻减轻或症状完全消失。
（7）谷氨酰胺 谷氨酰胺治疗抗肿瘤药物所致肠炎有较好的效果，可以为肠道黏膜细胞提供营养物质，促进肠黏膜屏障修复。
（8）纠正水、电解质紊乱 加强支持疗法，补充血容量，及时补充水、钾、钠、钙、镁、磷酸盐等。
（9）软化大便和轻泻剂 便秘者可遵医嘱使用乳果糖等软化大便的药物，必要时可使用聚乙二醇电解质等轻泻药。
5．诊疗护理
（1）遵医嘱完善相关检验检查，如协助患者采集粪便行大便常规、粪便钙卫蛋白、大便艰难梭菌、产毒素艰难梭菌、大便培养检测等，完善肠镜、肠道B超、腹部CT/MR检查。
（2）肠穿孔、经过保守治疗无效的肠梗阻患者需要行急诊手术治疗，遵医嘱做好术前准备，包括交叉配血、术前备皮、术前药物皮试等。
（3）艰难梭菌感染导致的PMC可引起院内交叉感染，医务人员接触患者及其周围环境需戴口罩、手套，做好床边隔离。
（4）复发型PMC粪菌移植的治愈率可高达90%，药物治疗失败的反复感染的患者可行粪菌移植治疗。
6．心理护理 因腹泻、便急、便频、肛周疼痛、便秘等症状持续，患者容易产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负面情绪且影响睡眠，而负面情绪可能会导致肠道病变加重。护理人员应与患者建立良好的护患关系，评估患者的心理状态，检查肛周情况时注意保护患者隐私。通过倾听、安慰、鼓励等方式，让患者感受到被理解和支持，指导患者采取深呼吸、冥想等放松训练，耐心讲解疾病病因、治疗方法等相关知识，提高患者对疾病的认知。鼓励家人参与护理过程，与病友交流，建立良好的社会支持。必要时申请心理会诊及遵医嘱使用抗焦虑、抗抑郁药物。
7．健康教育
（1）讲解负面情绪对肠道健康的影响，鼓励患者保持积极乐观的心态。提醒患者及时寻求心理支持，与家人、朋友或心理咨询师沟通，缓解心理压力。
（2）规律作息，避免熬夜、过度劳累等。讲解饮食营养知识，预防饮食不当加重病情。
（3）讲解预防肠道疾病复发的方法，鼓励患者学习自我保健知识，提高自我管理能力，提供相关健康资源。
（4）强调遵医嘱用药的重要性，避免自行停药或更改剂量。讲解药物的作用、用法及可能的副作用。
（5）指导患者定期监测病情，定期随访，与医生沟通病情变化，及时调整治疗方案。
（张勤 黄美娟）