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引言：目前临床上不少疾病主要根据理化检查明确诊断，未必存在典型的症状与体征。这种情况常被称为“无症可辨”。针对这种情况，中医应该如何辨证治疗？临床上真的存在“无症可辨”吗？“铿锵中医行”第十三期特别邀请临床有得的著名中医专家与中青年医师，针对“无症可辨”及其处理思路、应对措施，展开了热烈讨论，具体内容如下。
本期部分嘉宾（左起）：关秋红 张磊 刘宝利 贾海忠 王暴魁 赵进喜 赵虎康 肖永华
赵进喜： 今天我们重点讨论临床上常见的所谓“无症可辨”的情况。当今社会的疾病谱在变化，很多疾病的发病率和以前不同。以前临床上以感染性疾病、传染病居多，现在以慢性病、非传染性疾病居多。而且这些病往往不像以前常常见到典型症状，比如说糖尿病典型的“三多一少”的症状并不多见，高血压病没有头痛、眩晕，肾炎患者没有水肿，这样的情况也很多。临床各科都存在“无症可辨”的情况。那我们该如何认识“无症可辨”？是不是真就没有症可辨呢？我们需要用什么方法来解决“无症可辨”的问题？今天来了很多临床上非常有经验的专家教授，大家集思广益，畅所欲言，都来谈谈自己的经验和想法。首先有请李海松教授分享他的经验。
李海松： 今天的主题是讨论“无症可辨”的问题，这种情况在临床各科都能遇到。我们男科也很多，甚至有一半左右的患者是没有症状的。比如“阳痿”，书上都把“阳痿”作为一个症状，但患者可仅有勃起障碍这一自觉症状，而无其他不适症状。很多前列腺炎的患者也没有自觉症状，但检查可见精液不液化或其他问题，这时我们也要诊断前列腺炎。前列腺炎中专门有一种，就叫无症状型前列腺炎。
所以在临床各科，没有症状的疾病是广泛存在的。那么这就出现了一个问题，中医讲辨证论治，没有症状的时候怎么辨证呢？我认为辨证论治实际上主要是一个宏观的辨证，通过症状、舌象、脉象来确定是什么证候，进而在辨证的基础上进行论治。所以证要辨，治要论，这是中医的特色。
随着时代变化，疾病谱发生改变，临床如何认识这些“没有症状”的疾病呢？首先，没有出现症状可能有几种情况：第一，患者的体质较为特异，对不适症状不敏感，比如有无痛性的前列腺炎、无痛性心肌梗死等。第二，病情还没有发展到有症状的程度。第三，病情发展到了一定程度，但患者因为其他的原因忽视了这些症状，这就需要医生仔细询问。我们宏观辨证，既要了解有症状的，同时对“无症可辨”的情况也要仔细检查，很多情况下还是可以查到蛛丝马迹的。
我们把有症状的辨证叫作“宏观辨证”。“微观辨证”是指在患者无任何症状时，通过实验室检查、影像学检查的结果来确定患者的异常情况，并将辅助检查的异常情况与中医治疗反应相联系，进而确定这些检查异常所对应的中医病证和证候类型。“微观辨证”是通过长期摸索实践出来的，可用来探索中医证候与治疗反应之间的关系。
当临床中出现“无症可辨”时，还可通过辨别患者的体质特点来协助辨证。根据患者的体质，针对性地询问病情、病史，从而得到一些患者自己没有重视，但对辨证有意义的症状。若患者确定完全没有症状，也可根据疾病的病机特点，推断患者体质的虚实，从而进一步指导辨证论治。
以男性不育为例。男性不育多发于30岁左右的青年男性，其中50%以上无症状，仅仅通过检查明确诊断。临床观察与研究发现，男性不育以肾虚为核心，其中以肾阴虚和肾精亏虚为主，肾阳虚者较少。肾虚的基础上又多见湿热、血瘀两种病理因素。掌握男性不育这种证候特点与演变规律，即使没有典型症状，也可以通过“病”来进行辨证，明确治疗方向。有些患者自述无明显症状，但检查时可发现一些异常改变。比如有的患者可能没有精子，或是先天输精管异常，甚至输精管缺如。所以检查患者精液是首要工作，精液的异常改变也是临床辨证的一个重要依据。基于此，“辨精论治”也可作为微观辨证的内容之一。
辨病、辨证、辨体、辨精、辨微观、辨无症，可合称为“六辨”，其中微观辨证可以对患者的疾病有更为深入的了解，作为辨证依据，可使辨证更为准确，进而确定更为恰当的诊疗方案。如治疗男性不育时，除了“辨精论治”外，还可将性激素检查、阴囊B超、睾丸情况等作为辨证依据，在“无症可辨”时，临床常可以通过微观辨证来论治。
另外，我们还可以通过了解人体的生理病理，结合疾病辨证论治的规律，确定宏观上的治疗原则，从而提高临床疗效。比如男性不育的基本病机是阴阳失调，这是宏观的。因为精子对温度十分敏感，所以补阳不能过温，以防精液不液化；清热不能太凉，以防出现精子数量、质量、存活率的降低。据此，临床治疗男性不育的原则是微调阴阳，以补肾为核心，兼以活血清热，从湿热和血瘀论治，并随证加减。具体的治疗方法有八个字，叫作“左右中和，六五四二”。“左右中和”是张景岳的左归丸、右归丸和岳甫嘉《妙一斋医学正印编》的中和种子丸；“六五四二”是六味地黄丸、五子衍宗丸、四物汤、二至丸。针对脾虚的情况，“六”还可用六君子汤，“四”还可用四君子汤；针对湿热的情况，“四”还可用四妙丸；针对阳虚的情况，“二”还可用二仙汤。所以“六五四二”涵盖了临床常见证型和常用方剂。如此即使“无症可辨”，也可根据其辨证论治规律，制定出正确治疗方案，从而提高临床疗效。
我讲这些，旨在抛砖引玉，谢谢大家！
赵进喜： 李海松教授以男科的男性不育为例，从一个非常高的高度，给大家提出了“六辨”，针对“无症可辨”提出了一些非常有意义的临床辨治思路。其实，“无症可辨”只是缺少疾病的典型症状，并不意味着没有任何症状。如糖尿病可见乏力、咽干、口苦、皮肤瘙痒等不典型症状，一样可为临床辨证提供依据。即使实在没有症状，还可通过舌苔与脉象获取辨证的一些依据，舌红苔黄可辨别是否有火热，舌暗红可辨别是否有瘀热。中医辨证论治看似容易，实践起来还是存在一定的困难，需要不断积累经验。
中医重视辨证，但也非常重视辨病。因为疾病具有其独特的发生、发展规律，有其贯穿始终的核心病机。《素问·至真要大论》所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，强调具有典型症状要抓住其病机，无症状者或缺少典型症状也要抓住其病机。其实临床辨证的困难就在于，没有典型症状，还要抓住其病机。当然，对同一疾病的病机，医家常有不同认识，这大多是由于认识角度或侧重点不同所致。例如，有医家认为糖尿病的病机是郁热虚损，而郁热虚损强调的是由郁化热，由热伤阴，然后伤阴耗气导致虚损，强调的是不同阶段的病机特点各异。而我们常说的“热伤气阴”，强调的是糖尿病的核心病机。医者对疾病核心病机的认识，往往反映其临床水平的高低。当“无症可辨”之时，针对疾病核心病机选方用药，常可取得良好疗效。
贾海忠： 一般讲的“无症可辨”是无症状、无痛苦可辨，并不是说没有四诊信息可以采集。很多患者化验结果不正常，无自觉症状，但舌苔、脉象还是存在异常。此外，无症本身也要辩证地看待，有时无症就是症。举一个极端的例子来说明，如果针刺患者，患者自身没有痛苦，提示反应迟钝、麻木不仁，医生就应对此进行辨证。再比如痛觉感受阈值较低、终日昏昏欲睡，患者不觉得是病，但依据阴阳辨证则属于阴证，这里的无症本身就是症。如果纯粹地把无症当成一个无意义的现象，临床可能会损失掉重要的诊断依据。
临床上遇到“无症可辨”的情况，可根据其症状、疾病的来历和未来的发展综合考虑。对于初期无症状而仅有检验、检查异常者，首先可以根据实验室检查结果寻找化验指标与脏腑的关系，进而确定病位之所在。比如说X线检查胸片有异常，可以优先考虑肺的问题；化验发现尿蛋白增多，优先考虑肾的问题。虽然有时没办法辨寒热虚实，但可以先从脏腑辨证出发，根据病位所在的脏腑之功能特点，进行试探性治疗。如病位在肺时，选择理肺宣发、肃降气机之药物进行治疗。此外，还可以根据症状及疾病的转归来确定病变脏腑，进而辨证论治。如蛋白尿进一步可发展成为水肿，在蛋白尿阶段就可以从与水肿相关的脏腑入手，通过调理脏腑功能解决临床问题。对于经治疗后无症状仅有检验异常的情况，可继续按原法治疗，无需重新辨证。若按前法治疗无效者，可以再进行治疗方案的调整。
总而言之，要结合疾病的来源和未来的发展综合考虑。另外，我们一般很重视人的具体表现，有时候容易忽略人与环境的关系。“天人相应”的整体观是中医学的基本理念，“无症可辨”之时，应重视人与环境之间的关系。如某些患者在某些季节疾病会加重，某些季节会减轻，这时可以将脏腑与季节相联系，通过阴阳、五行辨证，根据季节的寒热关系来调理与之相关的脏腑。如无症状蛋白尿，冬季加重、夏季减轻，提示病位在肾，病性属虚。结合患者的病史、体质、居住地、发病节气等综合信息，对于临床上解决“无症可辨”常有重要帮助。
赵进喜： 贾教授每次都给大家分享很多实用的临床经验，这些我也非常认同。下面请王暴魁教授介绍肾病治疗方面的经验。
王暴魁： 临床首先要明确“无症可辨”真的是“无症”，还是因为“症”不显著，没有被注意到。不能否认的是，有些患者确实没有症状，因为“症”是患者主观感受到的症状。临床上询问患者有什么症状，患者经常说没有，特别是疾病早期，有时候确实没有明显症状。我们都是从学校毕业的，总想着望、闻、问、切，但实际上在临床中却不能死抠着望、闻、问、切去看病。有时候说起理论来好像头头是道，但临床效果往往不好。书本和教材的理论是规律总结和集中示范，对后学者来说，不能仅仅拘泥于理论，还要着眼于临床实际，钻进去，再走出来，才是正确的思维。
“无症可辨”的“症”，广义应该指证据和临床表现，包括自觉症状和他觉症状。所以从这个角度上来说，“无症”是不存在的，或者只是说“症”难以发现。我想“症”主要是指患者自己感受到的不适，“证”是证据。临床上许多疾病都是在体检时发现的，确实缺少典型症状。比如一个患者除了蛋白尿，没有其他不适症状，舌象和正常人没有明显差异，那应如何治疗呢？我认为有一种思路是回忆其他患者，参照有症状的蛋白尿患者来进行治疗。当然，除外糖尿病肾病这种特殊的疾病。如果不是糖尿病肾病，其他肾病多是正虚邪实，或虚实夹杂，那么根据我的治疗习惯，扶正方面我认为补气、补肾的效果比较好，祛邪方面我则更强调祛风和祛湿，而活血化瘀用得比较少。对于没有症状的肾病蛋白尿患者，运用这种思路治疗，也有很高的命中率。这便是“以有测无”的思路。
刚才大家提到还有一种“无症”的情况，实际上是“少症”，或者叫“寡症”。比如蛋白尿患者有的人只出现乏力，有的人只出现水肿，又应如何辨证呢？我认为“少症”“寡症”同样可以参考“有症”和“显症”的情况进行辨证治疗。因为疾病症状都是由无到有、由寡到显的发展过程。
赵教授刚刚强调抓住疾病的基本病机，我非常赞同这一点。掌握疾病基本病机很重要，可以节省临床诊疗的时间。就比如青蒿素，对于疟疾疗效肯定，无论怎么辨证，青蒿素都是有效的。辨证的前提是辨病，病对证有规律性，病有其基本病机。当然这个病主要是指西医的病。另外，每一种疾病虽然都有许多证候分类，但往往有出现频率高占主体的证候。因此在临床“无症可辨”时，可针对临床主体证候遣方用药。比如腰痛，一般可用川断、独活、桃仁等，因为腰痛不都是肾虚。腰痛合并风湿、类风湿时，它的主体证候是寒，或兼湿兼瘀，症状不典型时就可采取散寒除湿、活血化瘀的方法试探性治疗，多可取效。任何病都有其主体证候，否则漫无目的地问半天，把自己都问糊涂了。治疗任何疾病都是这个规律。
赵进喜： 王教授“以有测无”的概括非常到位。王教授刚刚说在辨西医“病”的基础上再进行辨证，但肾病的范围很广，也非常复杂，西医强调病理诊断，病理诊断不同，治疗肯定不一样。那对于肾病常见的病理类型，比如IgA肾病、膜性肾病，还请王教授再介绍一下临床经验。
王暴魁： IgA肾病从病性来说是属于偏热的病。我们不能看到患者舌淡，就认为是气虚或偏寒。疾病的发生多与患者的体质有较强的相关性，但也有相关性不强的情况存在。通过将中医辨证理论与病理学相结合，可明确患者证候的特点。当病理诊断明确，且与舌脉、体质不符时，可排除舌脉所提示的体质、证候，根据病理诊断结果来辨证论治。所以对于IgA肾病，我基本定为偏热性的病。从病理上来看，因为IgA肾病以新月体快速增生、系膜基质弥漫性增生为主要病理特点，患者病情恶化很快。“火曰炎上”“风者，善行而数变”，故其发病多与风、热有关，为阳证。临床上，即使舌脉以虚、寒为主要表现，也应从风、从热论治。此外，IgA肾病中，系膜增生较为常见，系膜主要为间质细胞，与中医的筋膜类似。《素问·六节藏象论》指出：“肝者，罢极之本……其充在筋。”因而亦应从肝论治。早期重视清肝，如用丹栀逍遥散；如果偏阴虚，可用滋水清肝饮。总的来说，治疗时以清气分、血分之热为主，可以考虑清营汤，辅以祛风除湿及清肝泻火的药物。至于祛风除湿药可以参考治疗风湿病的用药。
糖尿病肾病伴有基底膜增厚、K-W结节形成，早期有高灌注、高滤过等表现，根据中医证候特点可以辨为阳热亢盛，属阳证。治疗时可用清热药抑制阳亢所致的增生和快速生长。对于已形成的病理产物，则采取化痰散结、化瘀散结等方式治疗。在糖尿病肾病的早期，清热效果还是非常好的。即使疾病发展至第Ⅴ期，出现了阳虚表现，也可采用清热温阳的方法，往往能取得显著疗效。因为本病的热是病理表现所决定的，是自始至终存在的。清热是个大方向，得先明确热在哪儿，个人认为在本病早期多属心经血热。曾诊治一患者，形体壮实，说话声音很大，但说话慢条斯理，尿蛋白1个加号，西医诊断为早期糖尿病肾病。患者只有轻微的口干症状，无其他明显不适，脉略洪。《素问·玉机真脏论》指出：“夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰，故曰钩，反此者病。”钩脉，即洪脉。时值秋日，非心之主气，而其脉洪，故辨为心经血热，重用生地黄、栀子清心火，生地黄用了100g。1个月后尿蛋白基本恢复正常。
临床上除将中医辨证理论与病理学相结合外，还可将中医辨证理论与组织学相联系。如肾病微小病变及膜性肾病，病变细胞为上皮细胞，与口唇、皮肤的上皮细胞类似。《素问·痿论》指出：“肺主身之皮毛。”故上皮细胞病变可从肺论治。同样的还有肾小球内皮细胞的病变，可从心论治。
赵进喜： 下面请刘宝利老师给大家谈谈。
刘宝利： 实事求是来讲，开始学习西医，最早我是否定中医的，直到我患心肌炎被中医治好以后，才开始相信中医。初入临床时，我也是不相信脉，尤其是以脉辨病。但是随着近些年跟随李士懋先生临床学习的深入，才逐渐认识到脉诊的重要意义。临床上除了“无症可辨”，也需要重视“无证可辨”的问题。临床最常用的中医脏腑辨证思路，辨病因、病机，立法、处方，随症加减，实际上与西医的诊治思路很相似。但在病因、病机都不明朗的情况下，使用脏腑辨证方法，常会出现“无证可辨”的情况。这时可以考虑选择其他的辨证思路，如六经辨证、八纲辨证等。
比如肾病综合征，我常应用六经辨证来治疗。有人可能会质疑六经辨证能否治疗肾病，质疑胡希恕先生根据六经辨证，应用五苓散、猪苓汤、苓桂术甘汤等经方，是否就能治疗肾脏病蛋白尿。其实中、西医都有治本和治标的思路。如肾病综合征，西医采用呋塞米、螺内酯利尿是治标，应用免疫抑制剂是治本。中医也有治本和治标。治病求本，本于阴阳。对肾病综合征，我是先辨其阴阳虚实，再辨其三阴三阳之归属，阴病治阳，阳病治阴，调和阴阳治其本。针对标实证则采用五苓散、猪苓汤、苓桂术甘汤等，是为治标之剂。针对阴证我用四逆汤，调和阴阳以治本，取四逆汤中附子、干姜是为解决阴证。个人临床体会，肾病综合征85%以上属阴证，常从少阴和太阴论治。少阴则肺肾同治，麻黄附子甘草汤主之，麻黄宣肺，附子温肾；太阴则四逆汤主之，药物主要是附子、干姜。两个处方配伍就是麻黄附子配干姜。所以针对阴证我就常以这三个药为主药，然后配合使用五苓散、苓桂术甘汤等。
赵进喜： 总的来说，“微观辨证”还是非常有意义。国医大师李玉奇先生多年前就提出萎缩性胃炎“从痈论治”。北京中医药大学东直门医院田德禄教授也提出治溃疡病“从痈论治”，并且明确将胃镜作为望诊的延伸，即为“微观辨证”。早年我曾师从天津名医黄文政教授，黄老师治疗糜烂性胃炎从疮疡论治，方用仙方活命饮，若热毒壅盛大便干结者加蒲公英。我曾亲眼看到两例经过这样治疗的患者，其中有一例做胃镜复查发现糜烂炎症灶已然消失，让人大为震惊。后来在东直门医院曾诊治一例患者，胃镜提示慢性糜烂性胃炎，寻访多家名医均效果不佳。依黄文政教授之法，予仙方活命饮原方加蒲公英清热消痈，服药数日后消化道反应消失，病归痊愈。当然，对于微观辨证不能简单化，应通过深入研究，探寻实验室检查指标与证候的相关性，从而更好地指导临床应用。对于某些疾病，通过微观辨证指导选方用药的对证治疗，往往可收获更好的疗效。
对于微观辨证，不能只局限于表现，还要深究其产生的原因。疾病的病理表现可能是一个结果，不一定是病因。比如系膜基质增生、基底膜增厚等病理表现，临床可理解为“结”，但散结治法多种多样，简单地说散结临床指导意义不大。吕仁和教授治疗糖尿病肾病，实际上也是强调清热散结、化痰散结、行气散结、活血散结，关键得在明确“结”形成的病因上下功夫。
贾海忠： 对于微观辨证应重视明确病因，我也深有同感。以“结”的形成为例，大多跟一定病因相关联。如果是热结，应清热散结；如果是寒结，则应温阳散结，才能使“结”消散。单纯散结还是很表浅的说法，没有从根本上解决问题。所以说无论是散结还是化痰，都是治标，虽然比单纯治疗咳嗽、呕吐等一类的症状稍微深入一些，但依然没有治疗疾病的根本，根本上的治疗还是要纠正脏腑功能失调及外邪侵袭。因此，辨证最终必须辨到是何种病邪，脏腑功能是如何失调的。
王暴魁： 中医最早在宏观方面做得比较好，但细节方面确实有发展空间。
贾海忠： 其实中医在细节方面也是很重视的。比如临床脉诊中的细节就非常多，实际也非常重要。脉诊有利于明确脏腑定位和寒热虚实。明确整体的寒热虚实后再具体分析热在何处，寒在何处，虚在何处，实在何处。此时不应拘泥于寸口脉法，而是应该通过遍身诊法来判断，尤其是当舌象与寸口脉象不符之时。曾遇到一位患者，双手一边没有脉，一边脉短弱，舌象却是舌紫红苔黄腻，患者脉象一派虚象，但从舌象看又属热象。到底患者是热还是寒，是虚还是实呢？对患者进行趺阳脉诊发现脉弦滑数，可以印证属于实证。但为什么寸口脉象微弱呢？因为这个患者是因热致瘀，造成了桡动脉的瘀堵。这种情况单纯依靠寸口脉法判断病情显然存在局限性，还需使用遍身诊法。深入研究中医的脉诊，可以体会到里面的大学问。
王暴魁： 虽然舌象比较真实，容易掌握，但我觉得脉象在临床上的重要性高于舌象。当然，二者有机结合反映的证候就更为准确。通过脉诊也可以较为准确地诊断出一些特定的疾病。如子宫肌瘤患者的脉象多沉、细、涩并见，寸、关、尺皆沉，尺脉尤甚，且仅见于女性。月经来潮初期多脉滑，而后期脉滑不显，经行前一两天，或月经第1天、第2天脉滑明显，到第3天脉滑就不如之前显著。但是脉象是很难学的，有时也有误差，因为脉象受其他因素影响较大，饱食后、饮水后都会引起脉象的改变，如表现为弦滑的脉象，而且不同时间脉象也略有不同。因此实际应用时，应结合其他症状再行辨证论治，要排除干扰脉象的多种因素。
赵进喜： 脉理精微，千真万确。我们作为中医人，从一开始就应该相信脉诊。信中医，是学好中医、用好中医的基础。从最初开始学习，我就认为脉诊都是真的，到现在我也坚信脉诊的真实客观。所以我经常教育学生，一开始学习一些知识应该暂且认为它是真的，然后结合临床体悟进行甄别。别一开始就不信，最后都没实践过，又怎么能证明它的正确性与独特优势？
贾海忠： 我不是不相信脉诊，只是有时不相信很多人写的太过神奇的脉，最基本的如脉的快慢、有力无力当然要相信。脉诊的脏腑定位在临床上常与书本对不上，我也是最近才体会到脉的脏腑定位。这几年我对心梗的脉象有一个较为准确的体会，即大多数是寸脉弱、尺脉强。那么应该怎么理解呢？我个人的体悟是：心脏缺血的时候就像一个人虚弱的时候，人们在虚弱时行走或跑步起步较缓慢，但是一旦跑起来，以一定的速度再前进就不慢了。比如在临床上经常遇到描述自己行走50米、100米或200米就疼痛难忍，休息后好转的多支病变的冠心病心绞痛患者，中医怎么辨证呢？我把这些症状联系起来想象，可以把脉当成每一次心搏推挤出血流形成的现象，把它当成相对软的、非连续的一节一节的物体，刚开始向外搏出的时候力量是弱的，但是再往后它的力量就跟上来了，所以说紧跟着后边的力量是强的。这样联系起来想象，寸脉弱、尺脉强的脉象就可以理解了。除了像甲亢和高血压等疾病导致的一些特殊的心衰与脉象不符合外，冠心病的心衰确实是这样。其他疾病的脉象还需要慢慢体会。
赵进喜： 朱立老师曾经参加寿氏脉学的学习，请朱老师分享一下学习心得。
朱立： 因为学习时间较短，所以认识还不太深刻，简单介绍一下它的理论。它的摸脉不止寸、关、尺三部，在这三部之下还有尺下一和尺下二，需要切五部脉。而每部脉管又分左、中、右三带，所以整个脉共分为十五个部分。在左、中、右三个带之外，两边还有两个外带。除此之外，切脉时又分为浮、中、沉三部。通过将脉划分为不同部位，可将整个人的五脏六腑，包括脑在内，都在脉管里进行了定位。
贾海忠： 定位的原理或依据是什么呢？
朱立： 这一理论认为，人体所有的脏器和部位都有其特定的振动频率，据此可以定位。
贾海忠： 频率可以理解，具体位置怎么确定呢？
朱立： 基本理论和我们中医传统寸、关、尺与重要脏器的位置对应关系基本一致。但是具体定位区分得更加细致，而且还包括其他更多的脏器。比如说寸部除了对应传统的肺，还包括气管、食管、鼻、咽喉、脑等。诊脉时不是像传统脉法一样去体会脉搏的搏动，甚至要求屏蔽掉脉搏搏动的信息。强调去触摸结缔组织、皮下组织等血管外的解剖部位，去感受比如像一些细紧或者结节的东西。
赵进喜： 我还听说过有人切脉能知道身上是否有疤痕。北京市还有位针灸老师，据说循经寻找反应点，就可知道有什么病。所以在没有症可辨的时候，还可以通过切诊等发现蛛丝马迹。
贾海忠： 其实脉也是症。但我还是觉得有些东西不能神化，还是要客观地理解。比如患者脉细弱并不能诊断为阳虚，还需要结合其他脉位做出判断，不能根据一个脉位的表现就定下来是什么病。理论依据是什么？事实依据又是什么？没有理论依据，也没有概率统计的事实依据，想要建立一套理论体系很难，传播这一理论体系同样很难。
肖永华： 想请教一下贾老师，您认为手诊与这个有没有相似的地方呢？
贾海忠： 我认为手诊的规律还是有的。因为它是基于观察总结出来的，所以我们不能否认，需要进一步去探索。但如果既不能拿出事实，又不能阐明其背后的道理，只是讲自己的一些想法，就无法让人信服。
肖永华： 从手诊全息原理来看，如果要认为部分代表全身各个系统，也是有可能呀！
贾海忠： 如果从相似性上来看，我们可以说有可能，但可能并不等于事实。比如以前看耳朵上有冠状沟就认为有冠心病，但是我在心血管科观察了很多冠心病患者都没有，所以说以前得出的某些结论极不严谨。中医行业里确实有很多东西未经科学证明，我们不能说都是好的，中医的优势在于认识境界和水平，但是在细节方面确实需要更多令人信服的证据来支持。
赵进喜： 实际上，人体在不同年龄段都有一些生理常数，有的人参照这些大概率发生的常数来讨论疾病，常使人不得不信。比如颈椎、腰椎第几节容易增生，不同年龄段的前列腺一般是多大等。本来都是一般性知识，说中了就显得很了不起。关秋红大夫是呼吸科的主任医师，武维屏教授的门生，传承博士后。她第一次参加“铿锵中医行”，有请关大夫发表意见。
关秋红： 我在临床上也遇到很多“无症可辨”的患者。比如有几个GGO（肺部磨玻璃样变）的患者拿着胸片来就诊，我就告诉他们预后很难确定，文献资料说这类疾病恶变的概率只有10%。一部分患者就去胸外科复查，发现早的话，一般预后很好；但还有一部分患者，也没有什么症状，拍胸片、做CT、高分辨CT都提示肺间质病变，没有其他任何异常。间质病变有三种发展趋势：一部分发展得很慢，一部分经过一个缓慢发展的阶段然后情况可急转直下，还有一部分一开始就会进展得很快。那么我们临床应该如何处理这些问题？个人觉得应该密切地关注他们的影像学资料。西医的发展给中医提供了一个很好的机会，以往只有出现症状时才发现疾病，现在即使患者没有症状也可以发现疾病。因此，临床中不仅要辨证论治，还应该强调辨病论治。
贾海忠： 关老师提到的这个“证”，其实就是证据，“症”和“病”都是证据，所以辨症状和辨病都是辨证据论治，都应该说是辨证的内涵。
赵进喜： 辨证还分整体辨证和局部辨证。比如患者口疮或口腔溃疡，舌象不红，脉象不数，也未见口渴、大便干或小便黄等实热症状，这时候就得根据局部表现来进行辨证。外科疮疡常可根据局部红肿热痛而辨证为热毒或火毒壅滞。
关秋红： 刚才贾老师提到对于没有任何症状的蛋白尿，临床可以根据它的发展趋势来制定一个治疗方向。而赵老师说每位大夫对每个病的病机把握认识都不可能一样。所以想请教两位老师，这种无症状的蛋白尿，我们应该根据什么来认识不同分期的病机而辨证用药呢？
贾海忠： 中医辨证很重要，不用管西医分期。
关秋红： 但在疾病不同的发展阶段，不同的老师所强调的病机是不是会有区别呢？
贾海忠： 我认为每一位大夫都会按照自己的习惯去治疗“无症可辨”的疾病，怎么认识疾病的发展规律就怎么去治。当然，这只是一家之见。
赵进喜： 实际上对同一种病同一阶段病机的认识，每位医家可能都不一样。特定慢性疾病的不同阶段，病机特点也常有区别。所以分期辨证及分阶段、分层次认识病机有其临床价值。
关秋红： 中医内科学教材论疾病的病机都是统一的，考试也都有一个标准答案。
王暴魁： 因为不同的人对病机有不同的认识，但主编只有一位，而且教材也不能说完全正确、完美无缺。曾有人请教我师带徒的考核方式，我提出不应该统一出题进行考核或进行第三方评价，因为考核的目的是要看这个徒弟对师父临床经验学习、掌握得怎么样，如果用其他老师出的题考这位老师带的学生肯定不及格，应该让带徒的老师直接出题来考察徒弟是否已经切实掌握。
贾海忠： 我也认为不应该那么死板。比如赵老师讲了糖尿病肾病诊治经验后，学生要考赵老师的研究生，就应该拿赵老师的学术思想、临床经验来考查，看你学会了没有。而且不管赵老师思路的对错，你学的是赵老师，就应该学到家。
赵进喜： 师带徒出师就是要求这样考，叫“跟师像师”。老师和学生各出一个处方，看看学生的跟老师的是否一样。实际上，我对这种考试方法持保留态度。学生应该继承老师的学术，但不妨碍你学习其他人的经验，兼收并蓄，才能卓然成家。
关秋红： 那各位老师如何看待很多研究生所做的“某某分子生物学指标和某个病的某证候的相关性分析”此类课题的意义？如果按照“无症可辨”的思路来讲，如果总结归纳后能出结果，可能有临床意义，也是非常好的一件事。比如探索某些指标与糖尿病肾病某个证候的相关性，并用来指导临床。老师们认为这类研究能对临床产生很大的价值吗？
赵进喜： 个人觉得对临床的价值还是需要商榷。关键是不知道研究出的结论是不是符合临床实际情况。
王暴魁： 我同意赵教授的观点。我认为很难做出有用的结果，因为有的研究太脱离临床实际，这是影响很不好的一种现象。
贾海忠： 我说说我的看法。我认为理论上讲是可行的，但实际当中还要看做出的数据是否真实，如果做出来的结果是实事求是，与理论不一致也没关系，关键是应重视数据的真实性。
刘宝利： 我在上海读博士时，毕业需要做出小鼠肾炎模型，后来查到很多文献报告大鼠蛋白尿与人一样多，每日尿蛋白定量3g以上，所以有些东西的真实性可能真是值得商榷。
贾海忠： 探索事物之间的相关性没有问题，但是重点是要保证研究的真实性。
赵进喜： 因为有很多研究工作并不是前瞻性的研究。回过头来再看临床病历，咱们才发现远远没有达到临床科研一体化的水平。如口苦咽干，按照陈明老师的说法都应该用柴胡汤，但是这么有鉴别意义的口苦症状，很多病例却根本没有提及。如果症状不明显、不严重，患者可能不会主动地说口苦。但是口苦这一症状在中医辨证选方时却常是非常重要的依据。许多病案经常是复制了其他病案，然后再录入表格里，实际上根本不能反映出临床真实情况。
贾海忠： 但也有的病案是“诱供”。医生觉得患者应该有口苦，就问“有没有口苦？”患者一想：“有时候有。”那是否还需要记录在病例中呢？
赵进喜： 所以前瞻性的研究很重要，应注意避免“诱供”的问题。但回顾性的研究就会有很多症状丢失，记录不全，只有客观指标相对比较可靠。关键是主观因素造成缺失很多信息，所以得出来的结论可靠性就令人怀疑。我临床上比较喜欢用升陷汤，升陷汤的脉象特点类似贾海忠教授所说的情况，脉象有时候是短脉，有时候表现为寸脉弱，所以医生就可以问患者是不是有气短，或者是不是有动则气喘等症状。不理解这层意思，往往就不会关注这些症状。
贾海忠： 我们需要强调脉学的科学性。每一件事都可能会导致心脏节律改变，就像刚才讲的饮水都会影响到心脏。不同的脏腑对心脏会产生不同的影响，抓住了这些规律，脉诊就能辨别出某个脏腑存在问题，脉学的科学性就在这里。脉搏的波动是来源于心脏，脏腑病变对心脏产生一定的影响，然后影响到脉搏的波动，于是就会产生一定的脉象规律性改变，包括脉的硬度、微循环状态等。把这些因素都考虑进来，分析脉象就比较全面了。
赵进喜： 有请赵虎康大夫分享一下自己的体会！
赵虎康： 临床做科研，总的原则就是千方百计地找各种数据，可以是症状、指标，也可以是其他的数据。中医讲三因制宜，因人、因地、因时，这些对辨证都有提示意义。再有就是现在这些化验指标怎么转化成中医证据的问题。我们在临床上要将西医的实验室检查、影像学检查与中医的证候相关联，如将胃镜所示溃疡、糜烂性胃炎与湿、热进行联系，但这些数据尚不能与中医证候一一对应，还需通过进一步的研究发现其中的规律。通过临床证候学研究，尤其是中医证候与理化指标的相关性研究，有利于进一步丰富中医“微观辨证”的内涵。通过微观辨证可以为疾病的辨证治疗提供更明确的指导。当然，辨证论治还是中医最基本、最关键的原则。
赵进喜： 赵大夫提出“微观辨证”不能简单化，还需要深入研究。刚才贾教授也说要拿出数据来，看看指标与辨证是否真的有相关性。实际上，我临床上还遇到过相反的情况。曾治疗一位变应性血管炎的患者，表现为慢性荨麻疹的症状，睑结膜变红。按照症状辨证为有风热、血分有热，予疏风清热止痒、养血活血，但疗效不明显。后来患者找了一位西医皮科大夫，诊断为“变应性血管炎”，按《实用皮肤病学》所附治疗方法开了四妙勇安汤，结果应手而瘥。这就说明，有证可辨，辨证准确，按照疏风清热、凉血活血去治，却不如辨病选用四妙勇安汤疗效好。其实，四妙勇安汤治疗血管炎就是抗免疫，按照这个治疗思路血管炎是病机本质。中医学辨证实际上本身就有辨病因、辨体质与辨病的复杂内涵。
王暴魁： 说到“证”和“病”的关联性，有时候辨病要高于辨证，有时候辨证会高于辨病。传统的辨证，我觉得它有自己的生命力和合理性，但也有一定的局限性。辨证很重要，但我们还是要给辨证赋予新的内容，创新辨证理论。辨病和辨证相结合，就会开拓另外一个思路，从而提高临床疗效。
结语： “无症可辨”是许多临床医生经常遇到的问题。通过对疾病的深入理解，掌握其核心病机，推定病位，可以明确疾病诊治的基本方向，有利于解决“无症可辨”这一复杂问题。其次，详细询问患者病史、发病节气、患者体质特点等，根据患者舌脉推定病位，对于辨证论治也具有十分重要的价值。另外，随着科技的发展，实验室检查与影像学检查对于疾病诊断的作用越来越显得重要，通过将理化检查指标与中医理论相结合，西医诊断辅助中医进行“微观辨证”，对处理“无症可辨”这一临床现象，同样具有重要意义。
（整理者：汪伯川 贾冕 吴双）