下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
本书的研究对象主要有社会医疗保险、社会医疗保险谈判机制以及由医保谈判引出的医疗服务提供者、医疗服务、医疗服务价格、医疗保险费用支付方式等。此外，还需明确典型欧洲国家的范围及选取标准。
社会医疗保险是按照大数法则分摊风险的机制和社会互助原则，将少数社会成员随机发生的各种疾病导致的经济风险分散到全体社会参保者的一种制度安排。
其通常由国家立法强制实施，由雇主和雇员共同缴费、政府酌情补贴，为有需要的参保人提供医疗服务和经济补偿，同时个人还要承担一定的费用支出。
谈判（negotiation）一词源于拉丁语“negotiatus”（运作商业），是指当事人双方（或多方）为维护自己的利益对有待解决的重大问题进行会谈、讨论和协商，类似的词还有议价。一般认为谈判是一个更正式的过程，用于政策协定、商业交易等；议价则要通俗一些，常常用在买东西时“让物有所值”。但在大部分相关研究中，两个词语也会相互混用，所以本书暂不加以区分，通常使用谈判一词，也有议价的含义。针对“谈判”一词的定义，大量学者作出了各具侧重的解释。从狭义上来讲，纳什指出：“谈判是两个及以上的个人或组织，在正式场合中针对各自权益中尚未达成一致的问题交换信息和意见，共同找寻解决途径并通过签约以实现合作。”而广义的谈判是“无论是在交易中还是在解决冲突中旨在达成相互满意的、自愿接受协议的所有人际关系、群际关系和组织间讨论的过程”。从经济学角度来说，谈判是市场经济体制中主体之间的一种有效率的交易方式，其目的是购买到需要的和物有所值的服务、产品和管理等。
在社会学语境下，谈判是人们用于分配资源的基本方式之一，是一种社会互动。
据此，本书认为，谈判是指具有不同利益诉求又相互关联的双方或多方就共同关心的问题自愿采取非破坏性行动（互相磋商、讨价还价、妥协让步等）从而最终影响交换、平衡利益或解决问题的一种互动方式和过程。
谈判的基本要素包括谈判主体、各方的利益、谈判的过程及结果
，核心问题是动机、冲突与互动方式。
根据社会医疗保险和谈判的基本定义和研究的需要，本书认为，社会医疗保险谈判机制是医保方与医疗服务提供方（医院、医生代表）就医疗服务的范围、价格（支付标准与支付方式）、数量及质量等内容进行正式的、平等的、定期的会谈协商，并最终通过签订合同形成契约关系，解决社会医疗保险中医疗服务的管理、价格形成、权责关系、利益协调等问题的一种制度安排。
社会医疗保险谈判区别于普通谈判的特征在于：（1）社会医疗保险谈判具有法定的基本谈判目标和义务。社会医疗保险谈判的基本目标是由法律或相关政策法规设定好的，即满足参保者的基本医疗服务需求。各谈判主体可以在医保谈判中就达成基本目标的路径和具体措施进行探讨，同时制定具体的目标。（2）社会医疗保险谈判是在双边垄断市场中进行的。由于社会医疗保险的强制性和医疗服务的特殊性，医保方和医疗服务提供方在各自市场中容易形成垄断势力，并且双方的交易具有较强黏性和长期稳定性，所以区别于普通市场机制。（3）社会医疗保险谈判是一个多重代理谈判。在谈判中，医保方是代理人，其委托人是参保者或政府。同样，医疗服务提供方也是由医生或医院作为委托人，委托相应的协会或联盟进行医保谈判。因此医保谈判涉及复杂的委托-代理关系。（4）社会医疗保险谈判涉及多重治理机制的综合运用。如前所述，社会医疗保险谈判机制并不是单纯的市场机制的运用，而是需要政府—市场—社会共同参与，通过行政机制、市场机制和社团机制协同作用的一种医保治理机制。（5）社会医疗保险谈判强调机制的构建，即重视医保谈判的正式性，并非随机或临时咨询，社会医疗保险谈判是一个制度化的、拥有固定程序并稳定规范进行的活动。
除此之外，谈判在社会医疗保险制度语境下，还常常与委托、支付、购买等词同时出现，在此进行对比梳理，有利于进一步厘清社会医疗保险谈判的定义。（1）委托，在法律中是指让他人代表自己行使自己的合法权益，在社会医保制度下，是医保方将为参保者提供医疗服务的任务托付给医疗服务提供者，医保谈判是形成这一委托关系的重要方式之一。（2）支付，是指社会经济活动所引起的货币债权转移的过程。医保支付，简单来说就是医保方为医疗服务提供者向参保者提供的医疗服务付款，具体内容包括支付标准、支付方式和结算方式等。可以看到，医保支付既是医保谈判的重要内容，又是谈判结果的执行方式。但需强调的是，医保谈判并不仅限于关于医保支付的磋商，而是包含更为综合的内容。（3）购买，是较容易与谈判混淆的概念。学界普遍认为，为参保者购买医疗服务是社会医疗保险制度的核心功能之一，可分为被动购买和战略性（主动）购买。实现购买功能可以通过行政手段、市场机制或者谈判机制，而医保谈判是帮助医保方从被动购买走向战略性购买的重要运行机制
，同时也是医疗服务价格形成机制的一种。
医疗服务提供者包括医院、医生及其他医疗卫生专业人员。需要指出的是，在本书所研究的欧洲典型社会医疗保险型国家中，医生（绝大部分）作为独立的医疗服务供给者，即私人执业医生，而非从属于医疗机构的雇员，独立地（或以行业协会、专业联盟等组织的成员形式）参与医疗服务价格和医保支付方式谈判。医疗保险基金也将医生作为独立的医疗服务供给者，与医生签订服务合同。
医疗卫生专业人员通常包含医生、护士、助产士和医疗辅助人员等所有医疗从业人员。
广义的医疗服务是指医疗服务机构组织医护人员，利用医疗技术和设备等手段对患者进行检查、诊断、治疗、康复，以及提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务和与此服务有关的药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食。
医疗服务通常可分为两大类，一类是公共医疗卫生服务，如免疫接种和传染病检测等，具有纯公共物品或准公共物品的特征；另一类是对个人的医疗服务，包括大多数治疗保健服务和康复服务等，本质上属于私人物品，具有排他性和竞用性特点，但也具有一定的正外部性。本书研究的医疗服务市场，专指个人医疗服务的供给和需求，不考虑公共医疗卫生服务和药品、器械及其他相关服务。
服务价格是指各类有偿服务的收费标准。医疗服务价格是指医院或医疗卫生专业人员向患者提供医疗技术服务时收取费用的标准。医疗服务价格是医疗费用水平的重要决定因素之一，无论对患者、医疗保险组织还是医疗服务提供者都具有重大影响。一方面，对广大患者而言，医疗服务价格的高低直接影响其支付能力及医疗服务的实际利用率，最终影响其福利水平；而医疗保险组织介入医疗服务市场后，医疗服务价格也关系其所承担的医疗费用及其利润水平的高低。另一方面，医疗服务价格也是医疗服务提供者获得补偿的重要手段。此外，医疗服务价格还可通过发挥经济杠杆的作用引导医疗卫生专业人员与患者的经济行为，合理的价格水平和结构决定了医疗卫生资源的合理配置与有效利用。
所谓支付是指购买商品或服务时财产（货币）发生转移的行为，而支付方式就是该转移行为的具体形式与途径。
根据以上定义，本书研究所指的医疗保险费用支付方式（简称“医保支付方式”），是指医疗保险方在参保者接受医疗服务后，向医疗服务提供方支付医疗费用的具体方法和途径。
延伸来看，医保支付方式常被视为医疗费用控制手段
、长期的医保购买策略
或战略性购买的实施方式等
，同时也是医保谈判的重要内容之一。
本书选择法国、德国、荷兰作为社会医疗保险谈判机制的典型欧洲国家。理由如下：一是法德荷三国医疗保险制度均采用传统的俾斯麦模式，即社会保险型，医疗保险方与医疗服务提供方是分离的，谈判机制是双方重要的互动机制，也是医疗保险方履行为参保者购买医疗服务功能的重要手段。此外，法德荷三国的社会医疗保险支出占整个公共卫生支出的比例均在90%以上
，使得医保方成为医疗服务市场中最重要的购买者。二是虽然都采用俾斯麦模式，但因为制度环境、制度文化等因素的不同，三国的医疗保险制度在管理和运行上又有明显不同，使得三国形成了各具特色的医疗保险谈判机制，为社会保险型医疗保险制度下构建医保谈判机制提供了不同的参考范本。三是在近年来的医疗保障改革潮流中，法德荷三国都十分活跃，积累了相当多改革经验。有学者将其归纳为新俾斯麦模式，即更多政府管制与更强市场竞争机制的结合。也有学者根据医疗服务购买者与提供者之间的关系，将法德荷三国的医疗保险模式统称为“公共契约型”。