前言

医疗保障制度是保障人民健康的一项基本制度，其根本目的是解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。中华人民共和国成立以来，医疗保障制度经过了从无到有、试点探索、全民覆盖、新一轮完善等发展阶段，并取得了举世瞩目的成就。目前，我国已建成世界上规模最大的基本医疗保障网，基本医疗保险参保人数在2012年首次突破13亿并一直稳定于该规模之上，参保率始终保持在95%以上，基本实现了全民覆盖的目标。但是，制度公平性不足、管理体制不顺、运行效率不高以及医保方依赖强制性行政管理而缺乏合理的定位等体制机制问题依然限制着我国医保制度的发展与完善，导致保障水平有限、控费难度大、对医疗服务质量的监督不足，进而严重妨碍了人民健康需求的有效满足。以党的十九大为标志，我国医疗保险制度改革发展进入全面建成新时代中国特色医疗保障体系的新时期，从“夯基垒台、四梁八柱”式的制度改革转变为健全体制机制和管理创新。党的十九大报告提出，“必须坚持和完善中国特色社会主义制度，不断推进国家治理体系和治理能力现代化”，“打造共建共治共享的社会治理格局”，并特别强调，“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理”。可见，作为国家治理体系的重要组成部分，实现医疗保险治理现代化成为制度完善的新命题和新方向，而其重要路径是树立共建共治共享的社会治理理念并建立与之相适应的治理机制。其中，医疗保险谈判正是这样一种要求多元主体协同治理的机制，为医保方、医疗方和参保者等各方利益代表建立共治平台，使之能够共同参与、平等协商、联合决策，真正实现利益相关方的长期合作和共赢，从而促进医保治理现代化。同时放眼世界，2000年，世界卫生组织发布了名为《世界卫生报告2000：卫生系统——改进业绩》的报告，提出了“战略性购买”的概念，使得医疗保障制度的购买功能重新获得了欧洲各国医保方的重视，各国以完善医保谈判机制为突破口，将各利益主体充分纳入谈判中来，逐步从单纯的控费改革转向综合性的医保治理机制改革，并在过去的十几年中取得了有目共睹的成效。现实的需要、理念的更新和国际实践的经验共同为我国完善医保制度指明了方向，需要加快构建社会医疗保险谈判机制。

在此背景之下，构建科学有效的社会医疗保险谈判机制已成为亟待深入探究的重要课题。这一研究不仅需要从理论维度系统剖析医保谈判的核心要素与基础逻辑，还需深度挖掘国际实践中可资借鉴的成熟经验，并考量其在中国语境下的适配性。本书聚焦于社会医疗保险领域中医保方与医疗服务提供方之间的谈判机制，遵循从理论建构到实践剖析的研究路径。首先，系统梳理社会医疗保险谈判机制的理论基石，构建研究的逻辑框架；其次，选取法国、德国、荷兰三个具有代表性的欧洲国家作为研究样本，通过纵向与横向相结合的分析方法，深入探讨三国社会医疗保险谈判机制的历史演进脉络、现行制度架构及具体实践模式，提炼其制度特色。在此基础上，运用比较研究方法，对三国社会医疗保险谈判机制进行整体性、类型化及运行效能的多维对比，从政治体制、文化传统与经济发展水平等层面，系统阐释导致制度差异的深层动因，并总结提炼出具有普遍适用价值的社会医疗保险谈判机制构建规律与实践经验。最后，通过与法国、德国、荷兰三国的比较分析，准确分析我国当前构建社会医疗保险谈判机制过程中的优势与挑战，进而结合国际经验与本土实际，提出具有针对性与前瞻性的政策建议，为推动我国社会医疗保险谈判机制的完善与创新提供理论支撑与实践参考。

本书的主要创新包括：一是研究主题较为新颖且十分重要。因为关于医保方与医疗服务提供方谈判机制的研究在我国尚处于起步阶段，有限的文献大多还停留在对中央政策文件的解读或地方实践的介绍上，缺乏从理论层面对社会医疗保险谈判机制进行深入思考和系统性的研究。此外，国内对欧洲社会保险型国家的医保方与医院及医师谈判的关注和研究还比较少，对其发展历程、运行情况和背后成因更是知之甚少，而国外成熟的经验对我国建立社会医疗保险谈判机制具有重要借鉴意义。因此，本书选择社会医疗保险谈判机制作为研究主题，采用比较研究方法对典型欧洲国家的社会医疗保险谈判机制的发展历程、实践情况和相关经验进行归纳总结，是比较具有新意和现实意义的尝试。二是研究内容丰富且具有一定的理论创新性。本书对法德荷三国社会医疗保险谈判机制的研究建立在大量的文献资料及部分实地调研和访谈的基础之上，既试图追根溯源，深入了解三国社会医疗保险谈判机制的建立与完善的全过程；又尝试从理论层面及整体政治、经济、文化和制度环境上全方位分析影响社会医疗保险谈判机制建立和运行的关键因素。本书从公共治理理论视角重新认识社会医疗保险谈判机制，提出建立社会医疗保险谈判机制不是对行政机制的完全否定或替代，而是需要行政机制、市场机制和社团机制三者在自主运行的基础之上发挥互补互促的功能。对三种机制的选择性运用，形成了法德荷三国社会医疗保险谈判机制的不同特征，并实现了不同运行效果。此外，由于医保谈判具有代理谈判的特征，本书还提出利用委托-代理理论从较好满足委托人需求的角度进行定性，比较社会医疗保险谈判机制的运行情况。最后，跳出对社会医疗保险谈判机制自身的关注，本书综合采用新公共管理改革理论、关联博弈理论及市场势力理论，从谈判环境对谈判机制产生影响的角度分析了法德荷三国各具特色的社会医疗保险谈判机制的成因，并提出借鉴三国经验时需考虑的问题。三是研究对构建我国社会医疗保险谈判机制进行了探索性的思考。本书针对我国国情和医保制度发展现状，阐述了行政机制、市场机制和社团机制在构建社会医疗保险谈判机制中如何分阶段自主运行并发挥协同治理作用。本书认为，在现阶段我国社会医疗保险谈判机制的构建中，仍需发挥行政机制的引领性作用，由行政机制主导社会医疗保险谈判机制的建立；市场机制在谈判中需发挥决定性作用，但前提是谈判主体去行政化和构建公平竞争的环境；社团机制尚未能发挥其在谈判中的协调性作用，需要大力培养社会行动者。

需要指出的是，由于受到不同语言的限制、各国频繁医保改革对谈判机制的影响以及国情差异等多种因素的影响，本书的研究一定还有不足和不妥之处，希望能够得到读者的指教，以期不断修订完善。

2025年3月20日于北京