下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
法国的医疗保险计划起源于民众自发组建的医疗互助会。首个强制性社会医疗保险计划根据《社会保险法》创立，是由雇主为收入低于一定水平的雇员支付保费的强制保障制度。真正奠定法国社会医疗保险制度基本框架的是1945年10月颁布的《社会保障法令》。该法令旨在建立一套综合社会保障制度，保障工薪人员及其家属能够抵御因年老、疾病、生育、工伤等可能带来的收入减少甚至陷入贫困的风险。社会医疗保险制度作为其重要组成部分，确立了三大基本原则：平等获得医疗服务的权利、强调医疗服务质量和社会团结。随后，制度覆盖人群范围不断扩展至农业人口、非农业部门的自雇佣者。
2000年，法国建立了保障低收入群体的全民医保制度。
经过70多年的发展与完善，法国最终建立起既带有职业保险特点（俾斯麦模式）又部分采用税收实现全民覆盖（贝弗里奇原则）的混合型社会医疗保险制度，被称为世界上有效和具有包容性的医疗保障系统之一。
当前，法国社会医疗保险制度仍按人群分设，包括覆盖工商企业职工及其家属的普通医疗保险计划（Caisse Nationale d'Assurance Mala-die des Travailleurs Salariés，CNAMTS）、农业人口医疗保险计划（Mutualité Sociale Agricole，MSA）、自由职业者医疗保险（Régime So-cial des Indépendants，RSI），三大制度之间不存在竞争关系。其中，覆盖人数最多、基金规模最大也最具有影响力的是CNAMTS。截至2011年，CNAMTS覆盖了5 700万人口，占总人口的88%，支付了大约75%的医疗费用。
鉴于CNAMTS制度的主体地位及避免繁复的介绍，本书对法国医疗保险谈判机制的讨论一般以该制度的情况为例。CNAMTS具体的政策框架及运行现状见表3-1。其中，须重点强调的是，与谈判机制密切相关的CNAMTS的管理体系采取“政府决策、民间运作、垂直管理”的模式。
政府主管部门负责制定医疗保险政策及总额预算，并提交议会批准，通过后颁布法令并实施。CNAMTS的全国机构及下设的两级机构（16个大区医保管理局与101个地方医保管理局）以政府受托人的身份，根据与政府签订的协议经办医疗保险业务，落实协议中的条款。此外，全国医疗保险基金联合会（Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie，UNCAM）代表各个医保基金与政府部门、医疗服务提供者进行医疗保险谈判。这样的制度安排与管理体制深刻影响着法国医疗保险谈判机制的构建。
表3-1 法国普通医疗保险计划（CNAMTS）的政策框架与制度概况
续表
资料来源：作者根据CNAMTS网站内容整理得出。
法国的医疗服务体系大致分为门诊医疗服务和住院医疗服务两部分。其中，门诊医疗服务包含初级医疗保健服务和部分二级医疗保健服务，主要由私人执业医生（全科医生和专科医生）在自己的私人诊所内提供。截至2015年，法国大约有221 000名全科医生和119 000名专科医生，每千人口医生数为3.4名。其中自雇佣的医生占到总数的60%左右，一半是开设私人诊所的全科医生，其年度总支出达90亿欧元；另外一半是开设私人诊所的专科医生，年度总支出高达110亿欧元。其余40%的执业医生（主要是专科医生）受雇于公立或私立医院。
因此，法国的大多数医生都不在医院工作。此外，根据与社会医保基金签约的情况，法国私人执业医生还可分为“第一部门”医生和“第二部门”医生。其中，前者为签约医生，收费严格执行公约定价；而后者拥有适度自由定价权，大约占总医生人数的1/4。从20世纪90年代末开始，全科医生在协调医疗服务方面发挥了重要作用，建立起“半守门人”制度（又称主治医生制度），鼓励人们自愿签约一名执业医生，并在就医时将其作为首选。世界卫生组织2015年的报告显示，在法国一名私人执业医生每年平均要接受3 500人次的咨询，法国国民每人平均到门诊的就诊次数为6.4次，接近欧盟国家平均水平。
而住院医疗服务则主要包括急诊、外科和产科医疗服务，由公立和私立医院共同提供。公立医院负责承担急诊和器官移植等特殊医疗活动，私立医院则主要开展手术治疗。目前，私人医疗服务的费用（诊费、处方药物、其他医疗服务以及误工补偿）占医疗保险金支出的47%。截至2019年底，全国共有3 008所医院，其中45%为公立医院、33%为私立营利性医院、22%为私立非营利性医院。在这些医院中，1 834家为非急性期和康复服务医院，提供住院后的短期康复服务和医疗支持服务。此外，在1 354家公立医院中，地区医院（地区住院中心）大约占13%，负责为本地区人口提供专业的医疗服务；综合医院占70%左右，负责提供主要的急性护理和住院服务；精神病专科医院占7%，从事长期护理的医疗机构占10%左右。而床位数整体呈现下降趋势，医院床位密度从2000年的每10万居民406张床位降至2019年的每10万居民300张床位，其床位密度水平低于欧盟平均水平（每10万居民387张床位）。
从20世纪90年代起，法国社会医保制度实现了全民覆盖，使得医保机构成为医疗服务的主要付费者。法国医院的医疗费用主要由医保支付，占比大约为92%，2008年起所有医院均采用基于医疗活动支付。而医保支付门诊医疗费用采用混合支付方式，包括按服务项目支付、基于医疗活动支付、按绩效支付等，但整体比例在逐年下降，从1980年的77%降至2010年的63%。造成这一现象的原因为：一方面，门诊医生被允许在医保官方收费目录表之外向患者收取超额费用；另一方面，随着主诊医生制度的建立，患者想要享受医疗保险待遇就需要去经过医保认可的医院或医生处就诊，不满足规定时病人需要自付，故而自付比例不断提高。