下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
医疗机构合规管理体系的构建是一项需要持续动态革新的工程，以确保合规管理体系持续优化、与时俱进，在此过程中可通过内部合规文化的价值引导与外部评价标准的主动适配来实现管理体系的持续改进。
合规文化与行风建设在医疗机构治理体系中呈现出深刻的内在统一性和相互促进关系。从本质上看，合规文化是医疗机构及其工作人员在提供医疗服务过程中主动遵守法律法规、行业准则和职业道德规范的价值取向和行为习惯，而行风建设则是通过系统化措施规范医疗服务行为、纠正行业不正之风的具体实践。可以说，合规文化是医疗机构高质量发展的内在保障，行风建设则是合规文化培育的重要抓手（见图2-5）。
图2-5 合规文化与行风建设的关系
合规文化与行风建设均以“廉洁从业”和“患者至上”为核心价值。《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》中强调的“合法按劳取酬”“严守诚信原则”“不实施过度诊疗”等要求，既是行风建设的具体内容，也是合规文化的核心要素。
合规文化与行风建设共同服务于医疗质量提升和患者安全保障。
合规文化侧重制度建设和风险管理，而行风建设强调教育引导和行为养成，二者在方法上形成互补。
合规文化为行风建设提供制度支撑，而行风建设为合规文化注入内生动力，二者协同提升医疗机构治理效能。
基于实践探索，要让合规文化真正落地，不能光喊口号，得让医务人员看得见、摸得着、用得上，而行风建设可提供切实可行的工具与路径。我国的行风建设已有历史沉淀与制度基础，医疗机构可将完备的行风建设政策要求融进内部管理制度中。同时，可结合灵活多样的宣贯方式将医德医风要求润物无声地深入医护人员的日常工作，如把廉洁行医的要求做成手机端的微课堂、在科室走廊设置廉政文化墙等。此外，医疗机构可结合巡查与飞检的相关要求，在日常通过演练等方式强化医护人员对执业/职业行为的合规认知，将外部监督逐渐转化为内部驱动。只有通过这种“看得见、摸得着”的方式，合规理念才能真正入脑入心。
医疗机构合规管理体系的生命力在于持续改进。通过“以评促建”“以检促改”的常态化机制，形成“评估—改进—优化”的良性循环，为医疗机构高质量发展注入持续创新的内生动力。这种动态优化机制通过周期性评估和监督检查，既能及时发现管理短板，又能促进制度体系的迭代升级，为医疗机构高质量发展提供持续的制度保障和创新动力。
认证是持续改进的重要抓手。实践表明，医疗机构通过开展境内外认证（如JCI等国际标准），可系统引入先进的管理理念，构建规范化体系，实现医疗质量与管理水平的螺旋式上升。以深圳市前海蛇口自贸区医院为例，该院以JCI认证为抓手，全面优化医疗管理流程，不仅提升了服务品质与安全规范，更满足了国际医疗保险支付条件，助力医院战略目标实现。
面对医疗行业“全方位、多层次、立体化”的监管新格局，主动改进意识尤为关键。医疗机构需创新合规管理思维，将监管检查转化为持续改进的契机，构建“预检—迎检—整改—提升”的全周期管理闭环。比如，上海市长宁区医保局通报2家被检定点医疗机构存在医保管理问题和过度诊疗、过度检查等违规行为，被检医疗机构对照违规问题清单，逐项研究整改举措，建立问题台账，全面“清零”飞检中所发现问题，实现医保基金使用合规。
持续改进的本质是建立上升机制。只有将改进意识融入日常管理，将临时措施固化为制度规范，才能实现医疗质量与安全管理水平的可持续提升，为医疗机构高质量发展提供不竭动力。
北京大学国际医院作为中国社会资本办医的典范和医疗体制改革的试验田，法治建设和合规管理领域走出了一条独具特色的发展道路。作为北京市法治医院建设试点单位和《医疗机构合规建设共识》的制定者，北京大学国际医院的合规管理体系不仅为自身高质量发展提供了坚实保障，也为全国医疗机构尤其是社会资本办医机构提供了可供借鉴的经验。
一、法治与合规管理的发展历程
1.法治奠基期（2010—2017年）
医院开诊之初便确立了依法治院的基本方针，将法治建设纳入医院总体发展规划。这一时期主要聚焦于基础性法治框架的搭建，包括制定医院章程、明确决策机制、规范合同管理和建立基本的内控流程。2017年，医院开始引入DNV GL国际医疗管理标准认证，以国际化标准推动管理规范化，为后续合规体系建设奠定了基础。在这一阶段，医院虽然尚未设立专门的法务部门，但通过聘请外部法律顾问和依托内部的法务岗位，初步构建了法律风险防控机制。
2.体系化建设期（2018—2021年）
2018年是医院法治建设的重要转折点，医院率先在行业内成立了独立的法务部——审计法务部，标志着法治工作从零散应对向系统化管理的转变。这一时期，医院逐步建立了“三重一大”决策制度，规范重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额资金使用的集体决策流程，确保决策程序合法合规。2020年，医院开始构建廉洁风险防控体系，针对社会资本办医特点，创新提出机制。2020年6月，医院通过DNV GL认证，成为我国第一家同时通过DNV GL国际医院管理认证和感染风险管理认证的医疗机构。
3.深化整合与创新期（2022年至今）
2022年，医院成为平安集团一员，合规管理进入全新阶段。2024年4月，医院创新性地整合纪检监察与法务管理职能，成立纪检监察与法律合规部，构建“纪律刚性+法律底线”的双重防控体系，实现了合规监督资源的优化配置和协同效应。这一时期，医院法治建设取得多项突破性成果：2022年10月被选为北京市法治医院建设试点单位；2023年6月牵头成立北京卫生法学会医疗机构合规与法务管理专委会；2024年完成《医疗机构法治合规管理体系研究》科研课题；同年获得中国医院协会“医院法治建设实践案例”大赛最高奖项，并发布《医疗机构合规体系建设专家共识》，引领行业标准制定。
北京大学国际医院法治与合规管理发展阶段（见图2-6）。
图2-6 北京大学国际医院法治与合规管理发展阶段
二、法治与合规管理体系的组织架构与制度设计
北京大学国际医院构建了一套法治合规管理组织架构，并通过系统化的制度设计将合规要求嵌入医院运营的各关键环节。这一体系既吸收了企业合规管理的先进经验，又充分考虑了医疗行业的特殊性，形成了独具特色的社会资本办医合规管理模式。
1.创新的组织架构与治理机制
北京大学国际医院的法治合规管理组织体系采用三级治理架构，实现了决策、执行与监督的有效分离与协同。顶层是由医院党委书记/院长担任主任委员的法治与合规管理委员会，作为医院合规管理的最高决策机构，负责审定合规战略、制度和重大合规事项。中间层是执行机构，以2024年创新整合成立的纪检监察与法律合规部为核心，统筹全院合规管理工作，改变了传统医疗机构法务、纪检、审计等部门各自为政的分散状态。通过职能整合，实现了法律风险、廉政风险与运营风险的统一管控，形成了监督合力。基层则是分布在各部门、科室的合规员，由各业务单元指定专人负责本领域的合规事务，构成了覆盖全院的合规管理系统。
这种组织设计的创新之处在于实现了三个结合：一是法治与党建相结合，通过党委书记主抓合规工作，确保了党的方针政策在医疗业务中的贯彻落实；二是法律与纪律相结合，纪检监察与法律合规部的设立打破了传统监督壁垒，形成了纪律监督与法律监督的协同效应；三是管理与服务相结合，合规部门既履行监督管理职能，也为临床科室提供法律咨询、合同审查、培训教育等支持服务，增强了合规管理的接受度和执行力。
2.系统化的合规制度体系
在制度设计上，北京大学国际医院以DNV GL国际认证标准为基石，构建了多层次、全流程的合规管理制度体系。这一体系包括四个基本层级：顶层是医院章程，明确了医院的基本治理结构和运行规则；第二层是综合管理制度，如《科室落实“三重一大”实施制度》等，规范重大事项决策程序和基本管理流程；第三层是专项管理制度，覆盖医疗质量、药品器械、采购招标、人力资源、数据安全等各业务领域；底层是操作规程和应急预案，指导具体业务场景下的合规操作。医院特别注重医疗质量安全核心制度的建设与落实，围绕十八项核心制度（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、危急值报告制度等）开展专题培训和法治竞赛，确保这些“保底线”的制度得到有效执行。通过将制度执行纳入绩效考核，与科室评优、个人晋升挂钩，形成了制度落实的刚性约束。值得注意的是，医院的制度设计并非静态不变的，而是建立了定期评估更新机制，根据法律法规变化、监管要求调整和医院发展需要，及时修订完善相关制度，确保其时效性和适用性。同时，医院还建立了制度实施监督机制，对采购招标、药品耗材使用、医保基金、科研经费等重点领域实施强化监控，通过专项审核、飞行检查等方式提高监督效能。
3.风险防控的三道防线体系
医院构建了“三道防线”合规风险防控模型，形成了分工明确、层层把关的风险管控机制。第一道防线由各业务部门组成，落实“谁主管、谁负责”的原则，在日常业务中识别和管理本领域的合规风险；第二道防线是纪检监察与法律合规部等专业职能部门，负责制定合规政策、提供专业指导并监控全院风险；第三道防线是审计和上级监管机构，通过独立审计和监督确保前两道防线的有效性。
4.内外协同的监督评价机制
在监督机制上，医院采取了“内部监督+外部监督”双轮驱动模式。内部监督方面，建立了院科两级病历质控体系，对高风险病历实施专项审核；完善不良事件主动上报与闭环整改机制，鼓励员工报告潜在风险；构建典型案例评析机制，通过案例分析提炼管理经验。外部监督方面，主动接受卫生健康行政部门、医保部门、行业协会等的监督检查，并聘请第三方机构开展合规审计和评价，以客观视角发现管理盲点。医院还将法治合规要求融入数字化管理平台，正逐步建立和完善医院法治合规大数据防控系统，通过信息化手段实现风险动态监测和预警。
三、特色实践与创新举措
北京大学国际医院在法治与合规管理建设中并未简单复制传统模式，而是结合自身混合所有制特点和国际化定位，开展了一系列创新实践，形成了多项具有示范意义的特色举措。
医院深刻认识到合规管理的深层基础在于文化培育，为此创新性地推出了“五个一”合规文化工程，构建了全方位、多层次的法治教育体系。这一工程包括：《新法新规速递》内部刊物，及时解读法律法规和监管政策变化；“国际清风”公众号，传播廉洁合规理念和资讯；廉政勤勉“每日一语”，通过简洁有力的格言警句潜移默化影响员工行为；“医法医规”培训课程，系统提升员工法律素养；警示教育基地实地参观，通过典型案例强化震慑作用。这种从“入眼入耳”到“入心入行”的渐进式教育模式，有效培育了全院员工的合规自觉。
医院针对不同岗位人员开展差异化培训：对管理人员重点培训医院治理、合同管理和决策程序；对医务人员强化医疗质量安全核心制度和医患沟通技巧；对新入职员工将依法执业教育设为必修课。2024年，医院推出的“医法医规系列”培训已形成品牌效应。培训后通过知识竞赛巩固学习成果，对成绩优异者给予奖励，形成了“学规、知规、守规”的良好氛围。
1.医疗质量安全核心制度的闭环管理
医疗质量安全是医院合规管理的核心内容，医院创造性地将法治思维与质量管理相结合，对十八项医疗质量安全核心制度实施闭环管理。医院定期举办核心制度专题培训，科室定期就核心制度组织演练；医院建立了院科两级病历质控体系，对诊疗行为实施全程监控。特别对高风险病例实施专项审核，确保诊疗记录完整、可追溯；同时建立典型案例评析机制，通过分析既往案例提炼经验教训，防止类似问题重复发生。在手术管理、抗菌药物使用、危急值报告等高危环节，医院设置了标准化流程和核查清单，通过结构化操作降低人为差错风险。这种将法治要求融入医疗流程的做法，实现了合规管理与医疗业务的有机融合。
2.多点执业与人才管理的合规创新
医院设计了多点执业合规管理机制，在吸引北京大学医学部附属医院专家支持学科建设的同时，确保医疗质量和患者安全。医院建立了兼职专家资质审核、执业备案、工作量评估和绩效考核等全套管理制度，明确第一执业地点和第二执业地点的责任划分，实现了人才有序流动。针对社会资本办医机构常见的人才流失风险，医院设计了兼顾市场规律和医疗特性的薪酬体系与职业发展通道。通过建立企业编制与事业编制并行的灵活用人机制，既保持了公立医院的学术氛围，又引入了社会机构的竞争活力。医院还将合规要求融入人才评价体系，在职称晋升、评优评先中设置法治合规考核指标，引导医务人员重视合规执业。
3.国际化医疗服务中的合规管理
医院获得了DNV GL国际医院管理标准和感染控制标准双项认证，按照国际标准构建医疗质量管理体系。2023年，医院获批“北京市国际医疗服务试点机构”。在国际医疗实践中，医院特别注重跨境法律差异管理，在病历书写、隐私保护、知情同意等方面兼顾中国法规和国际惯例。针对国际通行的诊疗指南和伦理规范开展专项培训，减少因文化差异导致的医疗风险。医院还前瞻性地规划了国际医疗转诊服务、国际医疗服务专业和国际医疗支持三大平台，为不同国籍患者提供合规便捷的跨境医疗服务。这些举措不仅提升了医院的国际竞争力，也为我国医疗机构对接国际规则积累了宝贵经验。
四、建设成效与启示
北京大学国际医院十余年的法治与合规管理探索不仅为医院自身高质量发展提供了坚实保障，也为我国医疗行业尤其是社会资本办医机构提供了可借鉴的经验。
医院的法治合规建设成果体现在多个维度，从内部管理到行业影响，从医疗质量到运营效率，形成了全方位的积极效应。在医疗质量与安全方面，医院通过强化核心制度执行、完善病历质控体系、建立不良事件报告机制等措施，使医疗纠纷发生率持续下降，患者满意度稳步提升。在运营管理效率方面，合规管理非但没有成为束缚，反而通过规范流程、防控风险为医院快速发展创造了条件。
医院牵头成立北京卫生法学会医疗机构合规与法务管理专委会，为全市医疗机构搭建了法治合规交流平台。2024年，作为主要实施单位完成了《医疗机构法治合规管理体系研究》课题，从提高医疗质量、减少法律风险、促进行风建设、提升医院形象等多个维度，探索医疗机构合规管理的理论框架和实施路径。医院还组织编写并发布了《医疗机构合规体系建设专家共识》。
医院的实践表明，有效的合规管理不是机械地执行规定，而是根据机构特点和发展需求，将合规理念创造性转化为管理实践。其经验的核心在于：将文化建设作为基础工程，将质量安全作为核心内容，将行业引领作为社会责任，将人才管理作为关键支撑，将国际视野作为发展方向，形成了全方位、多层次的合规创新体系。