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出血性卒中，包括脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），脑出血是指非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%～30%；蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔，又称原发性SAH，亦有继发性SAH。出血性卒中在中医属于中风的中脏、中腑；小量出血则属于中风的中经络范畴。
中医并无脑出血这一病名，但在中医文献中亦有“仆击”“薄厥”“大厥”“卒中”的记载，其病机多由脏腑阴阳失调，加之忧思恼怒，或劳累过度，或阴亏于下，肝阳暴张，阳化风动，血之与气，夹痰夹火上窜脑脉，血溢于脉外，形成中风。
1.阴血亏虚，肝风内动
“阳气者，烦劳则张”，烦劳过度，阴血亏虚，阳气升张，引动风阳，内风旋动，血之与气骤然上犯脑络，血溢于脉外发为本病。
2.五志过极，血随气逆
七情失调，木失条达，肝阳暴亢，风火相煽，血之与气上冲犯脑，脑脉破溢，血壅神灵之府，发为本病。
3.本虚标实，上盛下虚
脏腑功能失调，下焦亏虚，加之痰热内蕴，引动阳化风动，血随气逆，上犯脑脉，脉破血溢发为本病。本病基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑脉破溢发为出血性卒中。
1.病因
最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动-静脉血管畸形、脑淀粉样血管变性、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、抗凝和溶栓治疗等。
2.发病机制
颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少及外弹力层缺失的特点。
长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基础上血压骤然升高时易导致血管破裂。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血由于其病因不同，故发病机制又有不同。
绝大多数高血压性脑出血发生在基底节的壳核及内囊区，约占70%，脑叶、脑干及小脑齿状核出血各占约10%。高血压性脑出血受累血管依次为大脑中动脉深穿支豆纹动脉、基底动脉脑桥支、大脑后动脉丘脑支、供应小脑齿状核及深部白质的小脑上动脉分支、顶枕交界区和颞叶白质分支。非高血压性脑出血灶多位于皮质下。
脑出血常见于50岁以上患者，男性稍多，寒冷季节发病率较高，多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病。前驱症状一般不明显。
脑出血患者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等。
局限性定位表现取决于出血量和出血部位。
1.基底节区出血
（1）壳核出血：最常见，占脑出血的50%～60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型（血肿仅局限于壳核内）和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。
（2）丘脑出血：占脑出血的10%～15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。可分为局限型（血肿仅局限于丘脑）和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血可出现运动性震颤和帕金森病样表现（丘脑中间腹侧核受累）及偏身舞蹈-投掷运动（丘脑底核或纹状体受累）；优势侧丘脑出血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。
（3）尾状核头出血：较少见，多由高血压动脉硬化血管畸形破裂所致。一般出血量不大，多经侧脑室前角破入脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床表现酷似蛛网膜下腔出血。
2.脑叶出血
脑叶出血占脑出血的5%～10%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血者。常有头痛、呕吐、颈强直及出血脑叶相应的局灶定位症状。
3.脑干出血
（1）脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖之间。大量出血（血肿＞5mL）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性瘫痪、两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。
（2）中脑出血：少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻度表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber综合征或Benedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。
（3）延髓出血：更为少见，表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现为不典型的Wallenberg综合征。
4.小脑出血
小脑出血约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状（如患共济失调、眼震和小脑语言等），多无瘫痪；出血量较多者（尤其是小脑蚓部出血）病情迅速进展，发病时或病后12～24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。
5.脑室出血
脑室出血占脑出血的3%～5%，分原发性（多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致）和继发性脑室出血（脑实质出血破入脑室）。常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。
颅脑CT扫描是诊断脑出血的首选方法，可清楚显示出血部位、形态、大小、时间、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。脑室积血多在2～3周内被完全吸收，而较大的脑实质内血肿一般需6～7周才可彻底消散。动态CT检查还可评价出血的进展情况。
1.MRI和MRA检查对急性脑出血的诊断作用优于CT检查，可发现结构异常明确脑出血的病因，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描。
2.急性期（2～7天）为等T 1 、短T 2 信号。
3.亚急性期（8天至4周）为短T 1 、长T 2 信号。
4.慢性期（＞4周）为长T 1 、长T 2 信号。MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。
脑出血患者一般无须进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。
脑出血患者一般不需要DSA检查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。DSA检查可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。
对疑似脑出血患者均应进行常规的实验室检查排除相关系统疾病，协助查找病因。最好同时完成各项手术前检查，为一旦需要的紧急手术做好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检查、心电图及胸部X线等检查，部分患者还可选择毒理学筛查、动脉血气分析等检查。
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅内高压症状应考虑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。
1.首先应与其他类型的脑血管疾病如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别（表1-2）。
2.对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒、镇静催眠药物中毒、一氧化碳中毒）及代谢性疾病（低血糖、肝性脑病、肺性脑病和尿毒症等）鉴别。
3.对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。
4.SAH应与颅内感染，如细菌性、真菌性、结核性和病毒性脑膜炎等均可有头痛、呕吐及脑膜刺激征。
表1-2 脑出血与蛛网膜下腔出血的鉴别要点
续表
安静卧床、脱水降颅内压、调整血压、防止继续出血、加强护理防治并发症以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
脑出血属于中医学的中风、中脏腑，在临床上常见闭证与脱证为多，出血量少者，可有中经络的临床表现。其病机多为肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑，脑脉破裂所致。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问·调经论》曰：“血之与气，并走于上，则为大厥。”脑出血的急性期应以西医治疗为主，中医治疗为辅，应用脱水药物控制脑水肿，降低颅内压，预防脑疝形成。及时控制并发症，符合手术适应证的立即采取手术治疗。
1.阳闭
主症：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清肝息风，辛凉开窍。
方药：先灌服安宫牛黄丸1丸，再用羚羊角汤加减送服或鼻饲。羚羊角粉2g（冲），菊花10g，夏枯草10g，蝉蜕8g，龟甲30g，白芍12g，石决明20g，牡丹皮10g，生地黄20g，天竺黄10g，胆南星10g，郁金10g，菖蒲10g。也可用清开灵40～60mL，加葡萄糖氯化钠注射液500mL静脉滴注。
2.阴闭
主症：突然昏仆，不省人事，两手握固，肢体强直，面白唇淡，痰涎壅盛，静而不烦，四肢欠温，苔白滑，脉沉滑。
治法：豁痰息风，辛温开窍。
方药：先灌服苏合香丸1丸，再用涤痰汤加送或鼻饲。半夏15g，橘红15g，茯苓20g，竹茹6g，菖蒲10g，胆南星10g，枳实10g，天麻10g，僵蚕10g。频频灌服或鼻饲。
3.脱证
主症：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗出，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。
治法：益气回阳，救阴固脱。
方药：大剂量参附汤合生脉饮加减。人参10g，麦冬15g，五味子12g，附子20g，黄芪20g，龙骨30g，山萸肉12g。水煎频频灌服或鼻饲；或参附注射液100mL加入葡萄糖注射液500mL静脉滴注；或用参麦注射液40mL加10%葡萄糖注射液500mL静脉滴注。
4.中经络
如果出血量少者，可出现中经络临床表现，可参考脑梗死辨证论治。
中成药：安宫牛黄丸、至宝丹、苏合香丸、牛黄清心丸、人参再造丸等。
中药制剂：醒脑静注射液、清开灵注射液、参附注射液、生脉注射液、仙鹤草注射液、三七皂苷注射液、人参注射液等。
头痛：太阳、头维、风池、列缺、合谷、百合等穴。
眩晕：列缺、合谷、三阴交、风池、风府、内关等穴。
呕吐：中脘、足三里、合谷、内关等穴。
1.一般处理
一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。有意识障碍、消化道出血者宜禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染。明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。
2.降低颅内压
颅内压增高是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。早期可用甘露醇脱水，可辅助以呋塞米进行脱水。不建议应用激素治疗减轻脑水肿。
3.调整血压
一般认为脑出血患者血压升高是机体针对颅内高压，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着颅内压的下降血压也会下降，因此降低血压应首先以进行脱水降颅内压治疗为基础。调控血压时应考虑患者的年龄、有无高血压史、有无颅内高压、出血原因及发病时间等因素。
一般来说，当收缩压＞200mmHg或平均动脉压＞150mmHg时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；当收缩压＞180mmHg或平均动脉压＞130mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60mmHg；如果没有颅内压增高的证据，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压110mmHg。降血压不能过快，要加强监测，防止因血压下降过快引起脑低灌注。脑出血恢复期应积极控制高血压，尽量将血压控制在正常范围内。
4.止血治疗
止血药物（如6-氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶等）对高血压性脑出血的作用不大。如果有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗中并发的脑出血可用鱼精蛋白中和、华法林治疗中并发的脑出血可用维生素K 1 拮抗。
5.亚低温治疗
亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法，可能有一定效果，可在临床中试用。
6.防治并发症
（1）中枢性低血钠血症：包括抗利尿激素分泌异常综合征（又称稀释性低钠血症）和脑耗盐综合征。前者应限制水摄入量在800～1000mL/d，补钠9～12g/d。脑耗盐综合征应输液补钠。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。
（2）感染：详见本章第二节。
（3）应激性：可用H 2 受体拮抗剂预防，早期可行胃肠减压。
（4）中枢性高热：大多采用物理降温。
（5）下肢深静脉血栓形成的高危患者：一般在脑出血停止、病情稳定和血压控制良好的情况下，可给予小剂量的低分子肝素进行预防性抗凝治疗。
严重脑出血可危及患者生命，外科治疗则有可能挽救生命；但如果患者预期幸存，通常会增加严重残疾风险。主要手术方法包括去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。
外科手术适应证主要应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识形态、全身状况决定。一般认为手术宜在早期（发病后6～24小时内）进行。
通常下列情况需要考虑手术治疗：
（1）基底节中等量以上出血（壳核出血≥30mL，丘脑出血≥15mL）。
（2）小脑出血≥10mL或直径≥3cm，或合并明显脑积水。
（3）重症脑室出血（脑室铸型）。
（4）合并脑血管畸形、动脉瘤等血管病变。
脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。
脑出血康复治疗的目标是通过以运动疗法为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，促进神经功能的恢复，充分发挥残余功能，调整心理状态，学习使用辅助器具，指导家庭生活，以争取患者达到生活自理，回归社会。
一般病后1～3周，生命体征稳定。
1.急性期的康复治疗：预防发生并发症，如压疮、呼吸道感染和泌尿系感染等。预防关节挛缩、变形可采取按摩、被动运动、体位治疗等。
2.恢复期康复治疗：运动训练大体按运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行，包括床上训练、坐起训练、从坐到站起训练、站立及平衡训练、步行训练、上肢及手功能训练、作业治疗训练等。
3.后遗症期的康复治疗：此期从开始，一直到一年后仍可继续进行康复训练，最好在专业医务人员指导下继续进行维持进行。
1.传统康复治疗：包括针灸、耳针、电针、按摩、推拿、气功疗法等。
2.物理疗法：碘离子直流电导入法、超声波疗法、生物反馈疗法、中频电疗法、热水溶疗法等。
3.心理康复治疗：根据患者情绪，及时疏导、解释、对讲，提高其康复信心，配合治疗。
脑出血总体预后较差。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。预后与出血量、出血部位、意识状态及有无并发症有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。
1.积极控制高血压是预防脑出血的关键，应坚持口服降压药物，将血压控制在较理想的水平。
2.患有高血压的中老年人，要注意劳逸结合，不宜过劳，生活要有规律，避免过度情绪波动。
3.有高血压的中老年患者，应低脂、低盐、低糖饮食，戒烟戒酒，忌食肥甘厚味和刺激性的食物。
4.适度锻炼，从事各种锻炼均要适度进行，不要采取过急、过快、过猛的运动方式。
脑出血的预防还要采取三级预防的新概念。
陈某，男，62岁，中医师。
初诊：1984年5月9日。患者于1984年5月8日晚洗头时突觉右侧上下肢活动无力，继而出现失语，右侧上下肢体偏瘫，神志昏迷。即请当地卫生所值班医师检查，体温37.8℃，血压21.3/14.7kPa，神志昏迷，被动体位，体肥，面赤身热，双瞳孔等圆等大，右鼻唇沟变浅，口角左歪，颈软，肺气肿征，双肺底可闻及小湿啰音，心率104次/分，律不整，右侧上下肢体弛缓，巴宾斯基征阳性。既往史：有高血压病史10多年，平素嗜烟酒。起病后曾请附近医院神经外科医师会诊，拟为“脑出血与脑血栓相鉴别，建议暂不宜搬动，应原地治疗，待病情稳定后再送医院做CT进一步确诊”。因所在地为工厂卫生所，鉴于设备及医疗条件所限，治疗上颇感棘手，遂请余会诊。
症状：症如上述，烦躁，间有抽筋，气粗口臭，喉间痰声辘辘，大小便闭，口唇红而干，舌红绛，苔黄厚干焦，脉弦滑数。
中医诊断：中风（直中脏腑）。证属肝风内动，痰瘀阻塞清窍。
治法：平肝息风，豁痰化瘀开窍。
方药：①安宫牛黄丸每天一粒半，其中一粒内服，余半粒用冷开水10mL调匀，用棉棒频频点舌；②针泻太冲（双）；③中药汤剂：羚羊角骨30g（先煎），竹茹12g，天竺黄5g，草决明20g，胆南星、地龙、三七片（先煎）橘红各10g，连翘12g，陈皮5g，丹参18g，每天1剂，连服4天，第2天由于患者合并肺部感染较明显，故加强抗感染，肌内注射青霉素80万IU、链霉素1g，每天2次连用1周。
二诊（5月13日）：患者神志转清，喉间痰鸣消失，呼吸平顺，口臭略减，失语及右侧上下肢偏瘫如前，大便自起病后闭结，舌红，苔黄厚干，脉弦滑。血压18.7/12kPa。
处方：①安宫牛黄丸用法同前；②大黄30g，煎水200mL低位保留灌肠（灌肠后约1小时排便3次，量约1000g）；③汤药：石决明30g（先煎），竹茹12g，白芍15g，枳实、石菖蒲、胆南星、法半夏、三七片（先煎）、橘络、丹参各10g，太子参20g，每天1剂，连服4天。
三诊（5月17日）：外出到某医院做颅脑CT检查示大脑左半球底部和内囊部位血肿（大小约5.5cm×3.6cm×6cm）。因病情稳定，经家属要求于5月17日转某中医院住院。住院期间，中药用安宫牛黄丸、温胆汤、醒脑静，西药用能量合剂等。
四诊（6月6日）：神清，体倦神疲，语言不利，右侧肢体偏瘫二便自调，舌质淡，苔薄白，脉细。证属气血两虚，脉络瘀阻。改用益气养血，祛瘀通络之法。拟方用补阳还五汤加味。
处方：黄芪100g，赤芍、川芎、归尾、桃仁、红花各6g，地龙、石菖蒲各10g，五爪龙、鸡血藤各30g，每天1剂。另加猴枣散早晚各1支，以上方为基本方加减作善后调治近1年。
1985年6月6日颅脑CT复查意见为大脑左半球血肿吸收后空洞形成。现患者仍健在，生活基本能自理。
按语：本例起病急，病情重，属西医急危重症，死亡率高，治疗上颇为棘手，且病发于基层，搬动对病者不利，遂请医就地治疗。我认为，脑出血可按中医中风病辨证论治，而此类患者临床上往往有昏迷不醒、牙关紧闭等现象。给治疗用药带来一定的困难，我用安宫牛黄丸点舌法，通过舌头吸收药物，开辟了抢救昏迷患者的给药新途径，经临床观察，点舌后昏迷患者痰涎分泌物明显减少，对促进患者复苏，争取治疗时间起着重要的作用，为抢救昏迷患者的一种简便有效的方法。中医治法素有内外治疗多种手段，尤适合于急重症之抢救治疗。如本例初起肝风内动明显，即针泻太冲以助药效。后见腑实便闭，运用釜底抽薪法，用大黄保留灌肠，使大便通畅，下通上清，诸症遂减。
王某，女，48岁。1992年3月8日急诊入院。患者8小时前突然昏倒，意识不清，遂之左侧上下肢瘫痪，口眼歪斜，口角流涎，舌强语謇，面色潮红，腹满呕恶，便干溲闭，舌红，苔腻，脉滑有力。检查：神志不清，双侧瞳孔等大，颈有抵抗感，左上下肢肌力0度，患侧病理反射亢进，腰穿脑脊液呈血性。
中医诊断：中风，中腑，风火上扰，痰热腑实。
西医诊断：出血性脑卒中。
治法：釜底抽薪，导热下行，佐以平肝息风。
方药：星蒌承气汤加减。瓜蒌20g，胆南星12g，大黄12g（后下），芒硝10g（冲），天麻15g，钩藤15g，生白芍20g，代赭石20g，天竺黄10g。
二诊（3月10日）：上方服用2剂，大便4次，腑气通畅，痰热瘀滞速下，风火之势得降，神志渐清，呕吐不作，腹部柔软，左侧下肢稍能屈曲，脉象转缓，又拟温胆汤合桃红四物汤加地龙、水蛭、牛膝、丹参。
三诊（3月17日）：上方服至1周，诸症悉减。
四诊（4月17日）：上方服至1个月，患者已能自行走动，左上下肢肌力达4度，语言流利，予以出院。
按语：出血性中风，其病机多属本虚标实。本虚者究其所因多为肝肾阴亏，气血不足；标实者多为风火痰瘀，相因而为患，一旦发病来势凶险，气血逆乱，风火交煽，升降失调，痰瘀壅滞腑气不通，实邪肆虐更甚，骤间出现大壅大塞之象。此时予以平肝、潜阳、降逆、下引诸法皆缓不济急，唯有通腑清下为最宜。腑气通畅，一者可使脾胃气机升降复常，气血逆乱得以改善；二者可使痰热积滞得以降泄，神昏烦躁自除，病情得以缓解；三者可引亢盛之火下行，急下存阴以防劫阴于内发生变证。腑气得以通降后，痰瘀速下，风火上升之势得降，诸证自除，所谓“陈腐去而肠胃洁，肠胃洁而营卫畅”（《儒门事亲》）。现代有关资料表明，通腑法可改善血液循环促进新陈代谢，并能降低颅内压，使脑水肿得以纠正。故脑出血在急重期，通腑是当务之急。但是通腑泻下，不可一味下之，又要据脉按证选用化痰通腑、开窍通腑、化瘀通腑、平肝通腑等诸法。
同脑出血。
1.病因
（1）颅内动脉瘤：是常见的病因（占50%～80%）。其中先天性粟粒样动脉瘤约占75%，亦可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及夹层动脉瘤，感染所致的真菌性动脉瘤等。
（2）血管畸形：约占10%，其中动静脉畸形最常见。
（3）烟雾病、颅内肿瘤、垂体卒中、血液系统疾病等可发生蛛网膜下腔出血。
2.发病机制
先天颅内动脉瘤多发生于脑底动脉分叉处，由于该处动脉中层发育缺陷，管壁薄弱，经血流冲而渐扩张，形成囊状或带蒂囊状的动脉瘤。颅内脑外段动脉粥样硬化，局部管壁变性扩张可形成梭状动脉瘤。位于大脑凸面浅表部的动静脉畸形，管壁发育菲薄。这些血管病损日渐发展，在管壁极其薄弱处，血液可以渗漏，在血压突然增高时，更易破裂出血。
任何年龄均可发病，动脉瘤破裂好发于中青年，女性多于男性；血管畸形多见于青少年，无性别差异。诱因有剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等。
1.头痛：突发异常剧烈全头痛，常主诉为“一生中经历的最严重的头痛”，多伴恶心呕吐和一过性意识障碍。
2.脑膜刺激征：颈强、Kernig征和Brudzinski征阳性等，老年、衰弱或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。
3.眼部症状：部分患者可见玻璃体下片状出血，眼球活动障碍（可提示动脉瘤位置）。
4.其他症状：约25%的患者可出现精神症状，部分患者有脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等。
5.常见并发症
（1）再出血：病死率为50%左右，是SAH的主要死亡原因之一。出血后24小时内再出血危险性最大，发病率约40%；发病1个月内再出血者较高，发病率约为30%，以后则逐渐减少。
（2）脑血管痉挛：是SAH致死致残的重要原因，痉挛严重程度与出血量相关。有早发性和迟发性脑血管痉挛。
（3）脑积水：有急性脑积水和亚急性脑积水。
同脑出血。
突然发生的持续性剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高怀疑SAH。同时CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度影或腰穿检查压力增高和有出血性脑脊液（CSF）等可临床确诊。
同脑出血。
同脑出血。
蛛网膜下腔出血可由多种原因引起，但临床表现为急骤起病，出现剧烈性头痛、呕吐、意识障碍，脑膜刺激征和血性脑脊液，应属中医学的“中风”和“头痛”“头风”范畴。其病机由肝阳上亢，血溢脑络，痰浊上蒙，血虚阴亏，风、火、痰诸因，致使阴阳气血逆乱，上逆脑络，脑络破溢所致。正如《素问·调经论》曰：“血之与气并走于上，则为大厥。”《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血菀于上。”
1.肝阳上亢型
主症：劳累暴怒，急发剧烈全头痛，颈背强直，头晕目眩，恶心呕吐，夜寐不宁，心烦喜静，口苦舌红，苔薄黄，脉弦细。
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤20g，杜仲10g，黑栀子10g，黄芩10g，川牛膝20g，石决明20g，桑寄生12g，益母草10g，茯神20g，夜交藤20g，花蕊石6g（研末冲），芦荟4g，旱莲草10g。
2.肾虚阴亏型
主症：突发头痛头昏，时发眩晕，视物不清，伴腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣脑鸣，夜寐不安，时有谵妄，舌红少苔，脉细无力。
治法：滋阴补肾。
方药：大补元煎加减。人参10g，山药15g，熟地黄20g，枸杞子15g，当归10g，山茱萸10g，杜仲10g，三七粉4g（冲），川牛膝20g，蒲黄10g，甘草6g，茜草12g。
3.痰浊上犯型
主症：头痛昏晕，恶心呕吐，一过性昏蒙，颈项强直，胸脘痞闷，少食纳差，舌苔白腻，脉滑或弦滑。
治法：化痰降逆。
方药：半夏白术天麻汤加味。天麻12g，半夏15g，白术10g，陈皮15g，茯苓20g，竹茹6g，枳实15g，胆南星10g，石菖蒲10g，甘草6g，仙鹤草10g。
中成药：牛黄清心丸、安宫牛黄丸、云南白药、三七粉、血府逐瘀口服液、安脑丸、新雪丹、苏合香丸、清开灵口服液等。
中药制剂：醒脑静注射液、清开灵注射液、复方丹参注射液、灯盏花素注射液、仙鹤草注射液等。
主穴：风府、风池、百会、列缺、合谷、头维、三阴交等。
配穴：上星、足三里、阳陵泉、内关、人中等。
急性期治疗目的是防止再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症，寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。SAH应从急诊收入院诊治，并尽早查明病因，决定是否进行外科治疗。
1.保持生命体征稳定：有条件时应收入重症监护室，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。
2.降低高颅压：主要使用脱水剂，如甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。
3.避免用力和情绪波动，保持大便通畅：烦躁者予以镇静药，头痛予以镇痛药。注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。
4.其他对症支持治疗：包括维持水、电解质平衡，给予高纤维、高能量饮食，加强护理，注意预防尿路感染和吸入性肺炎等。
1.绝对卧床休息：4～6周。
2.调整血压：防止血压过高导致再出血，同时注意维持脑灌注压。如果平均动脉压＞125mmHg或收缩＞180mmHg，可在血压监测下静脉持续注入短效安全的降压药。最好用尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔等降压药。一般应将收缩压控制在160mmHg以下。
3.抗纤溶药物：可应用6-氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纤溶止血药物。抗纤溶药物虽然可以减少再出血，但增加了SAH患者缺血性卒中的发生率。新近的证据提示，早期（＜72小时）短程应用抗纤溶药结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶药，并预防低血容量和血管痉挛（同时使用尼莫地平），是较好的治疗策略。
4.破裂动脉瘤的外科和血管内治疗：动脉瘤夹闭术或血管内治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法。Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，推荐发病早期（3天内）尽早进行治疗。Ⅳ、Ⅴ级患者手术治疗或内科治疗的预后均差，是否需进行血管内治疗或手术治疗仍有较大争议，但经内科治疗病情好转后可行延迟性（10～14天）血管内治疗或手术治疗。
1.尼莫地平：早期、全程、足量、安全使用尼莫地平可改善SAH的预后。静脉泵入用药优于口服。
2.维持正常循环血容量：应避免低血容量。在血压偏低、出现迟发性脑缺血时，首先要去除诱因，并在破裂动脉瘤已经得到处理后，予以胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压，必要时可使用升压药（如多巴胺）诱导高血压治疗，需根据患者的基础血压调整目标血压。
3.血管内治疗：球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注，二者可单独或联合使用。
SAH急性期合并症状性脑积水应进行脑脊液分流术治疗。对SAH后合并慢性症状性脑积水患者，推荐进行永久的脑脊液分流术。
可在SAH出血后的早期，对患者预防性应用抗惊厥药。不推荐对患者长期使用抗惊厥药，但若患者有以下危险因素，如有癫痫发作史、脑实质血肿、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤时，可考虑使用。
应密切监测血容量变化，避免给予大剂量低张液和过度使用利尿药。可用等张液来纠正低血容量，使用醋酸氟氢化可的松和高张盐水来纠正低钠血症。
每次释放CSF10～20mL，每周2次，可以促进血液吸收和缓解头痛，也可能减少脑血管痉挛和脑积水发生。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险。
同脑出血。
SAH总体预后较差，其病死率高达45%。SAH预后与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关。动脉瘤性SAH死亡率高，颅内AVM破裂患者预后相对良好，再出血风险较小。
1.控制危险因素，包括高血压、吸烟、酗酒、吸毒等。
2.筛查和处理高危人群尚未破裂的动脉瘤，对此类患者进行远期的影像学随访，若在动脉瘤破裂前就对其进行干预，则有可能避免发生SAH。但预防性处理未破裂动脉瘤目前仍有争议，应充分评估其获益和风险。
3.患有高血压的中老年人，要注意劳逸结合，不宜过劳，生活要有规律，避免过度情绪波动。
4.适度锻炼，从事各种锻炼均要适度进行，不要采取过急、过快、过猛的运动方式。