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血管性痴呆（vascular dementia，VD）是由脑血管疾病引起的脑损害所致的以认知功能障碍为主的一组临床综合征。是仅次于阿尔茨海默病的第二类常见痴呆。
脑位于颅内，由精髓汇聚而成，其性纯正无邪，有气血滋养，精髓充实，才能发挥“元神之府”的功效，人至老年气虚、气郁均可引起血流不畅而导致血瘀。若脑络血瘀，与精髓错杂，致使清窍受蒙，灵机呆钝，则出现神识不清，表情痴呆，日夜颠倒，癫狂时作等症。同时由于瘀血内阻，脑气与脏气不接，气血无法上注于头，脑失所养，日久则精髓逐渐枯萎，故病情呈进行性加剧。
气血相连，五脏相通，人老气血先衰，肝肾亏虚，精血不足，髓海空虚，神明失用，即发本病。
1.气滞血瘀，脑脉痹阻
气血条达，血脉流畅，五脏安和。倘若忧思恼怒，心肝之气郁滞，血脉失于流畅，气血不能充养于脑；或因血瘀脑络，脑髓失荣，元神失用则发为本病。
2.痰浊上犯，上凌清空
张介宾云：“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”倘若年老病久，肺脾肾三脏虚衰，三焦失司，水湿留着而为痰饮，痰浊上犯，蒙蔽清灵发为本病。
3.肝肾亏虚，脑髓失养
人老年迈，或思虑过度，耗伤营阴，或嗜酒过度，伤及肝肾，均能使精髓之海不足，元神之府亏虚，发为此病。
4.心脾两虚，神明失用
《济生方·健忘论治》云：“夫健忘者，常常善忘是也，盖脾主意与思；心亦主思，思虑过度，意舍不清，神官不职，使人健忘。”倘若忧思劳倦或者饮食失节，损伤脾胃；或年老阳虚，心脾亏损，气血不足，髓海不得后天之助，元神失养，发为本病。
1.病因
缺血性卒中、出血性卒中、白质疏松、慢性脑缺血缺氧等均可导致血管性痴呆。
2.危险因素
危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、动脉粥样硬化、吸烟、复发性卒中、高龄、受教育程度低等。
3.发病机制
一般认为是脑血管疾病的病灶涉及额叶、颞叶及边缘系，或病灶损害了足够容量的脑组织，导致记忆、注意、执行功能和语言等高级认知功能的严重受损。
多在60岁以后发病，有卒中史，可突然发生，呈阶梯式进展、波动性或慢性病程。表现为认知功能显著受损达到痴呆标准，伴有局灶性神经系统受损的症状体征。依据病灶特点和病理机制的不同，临床上将血管性痴呆分为多种类型，不同类型痴呆临床表现不同。下面介绍常见的三种类型。
多梗死性痴呆是由多发性脑梗死累及大脑皮层或皮层下区域所引起的痴呆综合征，是血管性痴呆的常见类型。常有反复多次脑卒中病史，认知功能障碍阶梯加重，波动病程，伴局灶性神经功能缺损。
关键部位梗死性痴呆是与高级认知功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死，包括丘脑（最常见）、角回、海马、基底核、扣带回、穹隆等。表现为记忆障碍、淡漠、执行功能障碍、构音障碍、意识障碍等。
本病与小血管病变有关，多发生于前额皮质下区域，呈进行性，为隐匿性痴呆，常有明显的假性延髓性麻痹、步态不稳、尿失禁、情绪波动及锥体束受损体征等，神经影像学表现有脑室周围及半卵圆中心脑白质弥漫疏松性病变，可伴皮层下多灶腔隙，皮层不受累。
常用简易精神状态量表（MMSE）、长谷川痴量表（HDS）、bLessed痴呆量表（BDS）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、日常生活功能量表（ADL）、Hachinski缺血量表等。
颅脑CT或MRI检查可见相应部位梗死灶及白质疏松，病灶周围可见局限性脑萎缩。
血管性痴呆诊断标准较多，目前尚无统一认识。使用较广泛的四种标准有：
DSM-Ⅳ、ADDTC、NINDS-AIREN、ICD-10。这些诊断标准的共同特点都包括三个步骤：①先确定有无痴呆；②再确定脑血管疾病尤其是卒中是否存在；③最后确定痴呆是否与脑血管疾病相关。
诊断须具备三个核心要素。
1.认知障碍。
2.有脑血管疾病的证据。
3.认知障碍与血管因素有因果关系。
AD与VD的鉴别如下（表2-1）。
表2-1 AD与VD的鉴别要点
防治脑血管疾病及控制危险因素是治疗血管性痴呆最根本的方法。
胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐和非竞争性NMDA受体拮抗剂美金刚对改善血管性痴呆的认知功能可能有效。
控制精神行为症状和睡眠障碍等，鼓励早期康复功能训练。
血管性痴呆目前仍是一种难治性疾病，尚无特效治疗。但近10年来采用中西医两法治疗，在改善脑循环和脑细胞代谢，促进智能恢复方面有一定的疗效。根据本病发病特点及临床表现应隶属中医学的“痴呆”“呆病”“健忘”等范畴。其病机多由脑络血瘀，脑髓失养；或痰浊上犯，清窍痹阻；或见肝肾亏虚，髓海不足；或心脾两虚，神明失用即发为本病。
1.气滞血瘀，脑府痹阻型
主症：表情呆滞，妄思离奇，语言謇涩，情绪躁扰，多言易怒，行为古怪，颜面晦暗，心悸肢麻，胸胁胀闷，易醒多梦，舌紫苔薄，脉弦涩。
治法：活血化瘀，以通脑络。
方药：血府逐瘀汤合通窍活血汤化裁。当归10g，桃仁10g，红花12g，赤芍12g，枳壳12g，川芎10g，川牛膝20g，丹参25g，鸡血藤30g，水蛭6g，麝香0.3g（研冲），甘草6g，菖蒲10g，郁金10g。或银杏达莫40mL加入盐酸培司汀注射液500mL静脉滴注，每天1次。
2.精气亏虚，脑髓失养型
主症：表情呆滞，行动迟缓，记忆锐减，言语迟钝，说话颠三倒四，行为幼稚，喜自独居，情绪低沉，时哭时笑，头摇肢颤，舌质暗淡，舌苔薄白，脉弦细。
治法：滋补下元，填精益髓。
方药：还少丹加减。熟地黄15g，枸杞子15g，肉苁蓉12g，远志8g，巴戟天10g，小茴香10g，杜仲10g，怀牛膝15g，楮实子15g，茯苓15g，山药15g，五味子10g，紫河车粉6g（冲），三七粉4g（冲），石菖蒲10g。或用三七皂苷0.45g（3支）加氯化钠注射液250mL静脉滴注。
3.痰浊上犯，蒙蔽清窍型
主症：表情迟钝，神明不清，反应缓慢，头重脑胀，徘徊不眠，不思纳谷，口多流涎，甚至生活不能自理，面色苍白，舌胖质淡，苔白腻，脉滑。
治法：化痰降浊，醒神开窍。
方药：指迷汤合洗心汤加减。人参10g，白术12g，半夏15g，神曲15g，制南星10g，陈皮15g，菖蒲10g，茯神30g，山楂20g，附子8g，酸枣仁20g，丹参20g，甘草6g。或用灯盏花素80mg加培他司汀注液500mL静脉滴注；或经常服用银可络、脑心活血通、消栓再造丸。
4.气血不足，元神失养型
主症：灵机呆痴，神情恍惚，懒言少语，日夜颠倒，乏力气短，面色萎黄，纳呆少食，舌淡苔白，脉细而弱。
治法：益气养血，以助化源。
方药：归脾汤加减，黄芪20g，人参10g，炒白术10g，当归10g，茯神20g，远志10g，炒酸枣仁20g，桂圆肉20g，石菖蒲10g，丹参20g，三七粉4g（冲），甘草6g。或黄芪注射液60mL加复方丹参注射液16mL加入复方氯化钠注射液500mL静脉滴注。
中成药：银可络、麝香心脑乐、抗脑衰胶囊、脑心活血通、人参再造丸等。
中药制剂：黄芪注射液、参麦注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液等。
主穴：百会、神庭、风池、脑户、神门、大钟、足三里、三阴交、通里、太冲、太溪等。
语言謇涩：廉泉、阳陵泉等。
半身不遂：合谷、曲池、环跳等。
流涎：地仓、足三里等。
改善脑缺血、缺氧，增加脑血流量，既能防治衰老，又利于促进记忆和智能康复。
1.尼莫地平
每次30mg，每日3次。
2.活脑灵
本药能改善脑血液循环，改善脑干和内耳供血。对缺血性血管痴呆有一定疗效。每次150mg，每日3次；或活脑灵200mg加5%葡萄糖生理盐水500mL，静脉滴注，连用2周。
3.麦角溴烟酯
本品有增加脑部血流供应，加强脑细胞能量代谢，促进脑部蛋白质合成的作用。对缺血性脑血管病、中风后遗症也有效果，能促进记忆和智能恢复。口服每次10mg，每日3次，或每次4mg加5%葡萄糖生理盐水500mL，静脉滴注，连用2～3周。
1.胞二磷胆碱
本药参与体内卵磷脂的生物合成，有改善脑细胞代谢的作用，可促进意识障碍的恢复。每次0.5～1g，加入5%葡萄糖生理盐水250～500mL，静脉滴注，每日1次，连用2～3周。吡拉西坦、阿拉西坦亦可选用。
2.单唾液酸四己糖神经节苷脂
本药是唯一能透过血脑屏障的神经节苷脂，可促进各种原因引起的中枢神经系统损伤的功能恢复。作用机制是促进“神经重构”。每次20～40mg加生理盐水250mL，静脉滴注，每日1次，连用2～3周。
3.哈伯因
本药是从中药蛇足石杉（一种苔藓植物）中提取的，含活性成分石杉碱甲，属于可逆性胆碱酯酶抑制剂，易通过血脑屏障，有促进记忆、增强记忆保持的作用，对老年人良性记忆障碍和脑器性疾病引起的记忆障碍和智能障碍有比较好的效果。每次口服100μg，每日2～3次。
4.多奈哌齐（安理申）
本药为第二代乙酰胆碱酯酶抑制剂，每次5mg，晚上睡前服用。
饮食调理对预防血管性痴呆的发生具有重要意义。平时饮食应做到定时、定量、定质；高蛋白、高维生素、高不饱和脂肪酸；低脂、低热量、低盐；戒烟戒酒。少食肥肉、猪油、牛油、奶油、动物内脏等，多食清淡食物，如新鲜蔬菜和水果以及木耳、菌菇类食物，多吃些药膳类，如健脑粥、三七山楂粥等。保持二便通畅，这对血管性痴呆的防治有益处。可应用一些食疗方法，防治痴呆病的发生和发展。
家属、医护人员要以耐心、和蔼可亲的态度去精心调护，对于轻症患者，要进行耐心细致的训练和教育，合理安排生活，督促患者尽量料理自己的日常生活，开展各种文体活动，使之逐渐掌握一定的生活和工作技能，从而使智能得到发展。对于基本上失去生活自理能力的重症患者，要注意对其生活各方面的照顾。防止因大小便自遗及长期卧床引起的感染、压疮形成，定时拍背和臀部按摩。要高度防止患者跌倒而发生骨折；不要让患者独自外出。
精神抑郁、独居、兴趣缺乏、运动减少对老年痴呆的发生有较大影响，因此，平时患者应多与人交流，多参加社会集体活动，经常读书、看报、看电视节目、听收音机，参加老年人体育运动及健康活动，培养一定的爱好，动静结合，循序渐进，同时亦采用揉足三里、涌泉、神阙、关元等穴的方法，以达到健身益智的目的。
患者还能够进行自我料理时，要督促和提醒他主动完成一些日常工作，不能包办、代替，可以和患者共同进行商量，制订一些有目的、可以能够独立完成的作业，并限定他完成，给予一定的鼓励和奖励。从简单到复杂，逐步提高他的独立生活能力。
到了疾病中期，除了让患者完成正常作业以外，还要针对丧失的那一部分生活能力进行重点训练。能够独立完成者，给他充分的时间让他完成，不要催促，多鼓励和支持，比如洗脸、刷牙、收拾房间、进食、整理自己的床铺或者是保持个人卫生等，尽量让他做一些力所能及的活动，包括读书、看报、听音乐、看电视等，对于失去日常生活能力者要多次提醒，反复地教，反复地练，直到学会为止，在这个时候家庭人员及医护人员一定要耐心细致地对其进行调护训练。到了晚期，患者的日常生活能力已经严重受损，训练难度很大，那么我们可以帮助他、协助他实现一些基本的生活能力比如吃饭、穿衣、洗脸、刷牙、走路、如厕等，必要的时候我们应做好一些相应的护理工作。
血管性痴呆的病理基础是多发性脑梗死和脑出血病，因此，治疗脑血管病的原发病至关重要，如高血压、糖尿病、高脂血症、脑动脉粥样硬化、高黏血症、冠心病等，并避免引起脑血管病的诸多因素。
预后与引起血管损害的基础疾病和颅内血管病灶的部位有关。平均生存时间为8年，主要死亡原因为肺部感染和心脑血管疾病。
血管性痴呆的病理基础是多发性脑梗死，因此，预防血管性痴呆的发生，可从以下几个方面着手。
1.治疗高血压，将血压控制在最佳范围内，避免血压波动太大。
2.积极预防和治疗糖尿病、高脂血症、高黏血症和心脏病。
3.预防和治疗脑梗死以及引起脑梗死的诸多原因。
温某，男，57岁，农民。1998年5月15日初诊。
患者罹高血压17年之久，动脉硬化已有10余年，去年因患多发性脑梗死在本院住院治疗，近半年以来出现善忘善恐，性情古怪，神情淡漠，反应迟钝，躁动不安，心悸肢麻，胸胁胀闷，舌质紫暗，苔白腻，脉涩。CT示多发性脑梗死、中度脑萎缩，血流变黏度1.9mPa·s，红细胞压积0.49%，红细胞聚集指数9.7，纤维蛋白原4.8mg/dL。诊为血管性痴呆。
辨证：气滞血瘀，脑络痹阻。
治法：活血化瘀，以通脑络。
方药：血府逐瘀汤加减。当归12g，桃仁12g，红花12g，赤芍12g，枳壳12g，柴胡8g，川芎12g，川牛膝30g，水蛭6g，丹参30g，鸡血藤30g，甘草6g。静脉滴注络泰400mg，每日1次，10天为1个疗程。
治疗2个月后，症状明显改善，善忘不作，精神稳定，反应较以前敏捷，肢麻胁闷消失。以后又给银杏叶片3片，每日3次，脑心活血通（自制）3粒，每日2次，近3年病情稳定。
按语：气血条达，血脉流畅，五脏安和。倘若忧思恼怒，心肝之气郁滞，血脉失于流畅，气血不能充养于脑；或因血瘀脑络，脑髓失荣，元神失用发为本病；或风木内郁，气郁化火，脑络受灼亦可气滞血瘀，脑络痹阻，出现神情呆滞，言语謇涩，妄想离奇，性情躁扰，善忘善恐；或多言易怒，行为古怪，面色晦暗，舌质暗淡，脉涩。是以此证治之，理滞化瘀为第一要着，血府逐瘀汤合通窍活血汤加减用之，倘见气虚面瘀者，酌情加入黄芪、黄精、人参、三七益气活血之品。
李某，男，67岁，退休干部。1984年4月24日入院。
主要表现：失眠呆愣，生活不能自理有一年余。
患者于1983年正月，因请客于宴席饮酒较多，使痴呆证加重，表现为入睡困难，或合目鼾鸣，每晚只眠2～3小时，虽不眠亦躺着不动。白天多坐，行动艰难，吃饭不知饥饱，不懂脏净，不懂大小便，有时把上衣穿在腿上。出入需人搀扶，两腿抖颤不立，时因关节强痛而喊叫，但只听喊叫声音而听不到所言痛语，即便询问其情况，也不告知。经当地医院多次治疗，不仅无效，反而见重，故来我院治疗。
检查：表情呆板，两目呆直无神，问话不答，或不问时反自语，面色晦暗无泽，头不停摇动，两手有时无意识乱动，似撮空理线之象，但又不典型。舌质暗淡，舌苔白而不厚，脉弦细，两尺微弱不起。
辨证：肾精亏虚，髓海不足。
治法：阴阳两补，培土生髓。
方药：还少丹加减。熟地黄20g，枸杞子15g，山茱萸15g，肉苁蓉10g，巴戟天10g，小茴香5g，焦杜仲10g，白茯苓10g，山药13g，红参7g，五味子5g，远志7g，大枣4枚。
二诊：服上药12剂，精神虽见好转，但食少胸闷。上方加砂仁10g，以去药滞。
三诊：服上药30剂，面色稍有光泽，目神见旺，能与人交谈，自言忘性大，脑子不由自己使用，有时不能分白天、黑夜，饮食比前增加，二便正常。仍遵原意，改汤为丸，每早晚各10g。
四诊：服上药一月余，病去一半，带药出院。
追访：经服上药2年余，虽年迈身衰，但能料理一般事情，效果尚属良好。
按语：《黄帝内经》认为，丈夫八八而天癸竭，此自然衰老之理。患者身为干部，工作多年，劳脑太过，肾虚不能生髓，精衰髓乏，脑海空虚，发为痴呆之证。证属肾精亏虚，髓海不足。治当阴阳两补，培本生髓。方用还少丹加减治疗，根据病情变化，先汤后丸，坚持服药而取效。