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第三章
思维方式

思维方式是人们用来处理信息和感知周围世界的一种思维习惯,它是一个民族在长期历史发展中形成的一种较为固定的元认知模式。思维方式是人类文化的重要组成部分,也是人类改造客观世界能力的重要标志之一。中华文化源远流长,博大精深,5000年中华文明孕育了中华优秀传统文化,培育凝结了刚健有为、贵和尚中、以人为本、天人合一等中华民族的精神。作为中华民族精神的最稳定内核,思维方式就成为其观察和思考客观事物、国家及民族前途的框架结构。整体关联、动态平衡、自然合理是中国传统哲学的思维底蕴;整体思维、辨证思维、直觉思维是中国传统的思维方式。中国传统思维方式深刻影响着中医学的思维方式,通过对高彦彬教授深入访谈及对其思维方式全面整理,发现高彦彬教授思维方式可概括为整体思维、系统思维、变易思维、象数思维、中和思维。

第一节 整体思维

整体思维是以普遍联系、相互制约的观点看待世界及一切事物的思维方式。整体思维把整个世界视为一个大的有机整体,世界的一切事物都是连续的、不可割裂的,事物和事物之间具有相互联系、相互制约的关系,把每一个事物的各部分又各自视为一个小的有机整体,部分作为整体的构成要素,其本身也是一个连续、不可割裂的整体,部分与部分呈现出多种因素、多种部件的普遍联系。

一、整体思维是中国传统思维最显著的特征

高彦彬教授认为整体思维是中国传统思维方式最显著的特征之一,中国传统哲学不论儒家还是道家,都强调整体思维。如《周易·文言传》言:“夫大人者,与天地合其德,与日月合其明,与四时合其序。”这里提出人“与天地合其德”的天人合一思想。《庄子·齐物论》曰:“天地与我并生,而万物与我为一。”这里强调追求天人合一的精神境界。汉代董仲舒提出天人感应,“以类合之、天人一也”。宋代张载明确提出“天人合一”的命题,“因明致诚,因诚致明,故天人合一”。中国传统哲学认为人与天地万物都由气构成,气是天人合一的基础;人和自然都遵循阴阳二气“聚散相荡、升降相求”的对立统一规律;性天相通、道德原则和自然规律是一致的;人的最高理想就是“天人合一”“天人和谐”。在中国传统整体思维指导下,形成了一个三才合一的整体医学模式,如《素问·阴阳应象大论》中“其在天为玄,在人为道,在地为化。化生五味,道生智,玄生神”,并以三才为经、五行为纬,论述天、地、人诸事物的类属及其相互关系。关于整体思维可归纳为以下两个方面。

(一)人是一个有机联系的整体

中医学把生命活动作为一个整体运动变化的过程来认识,在生命活动中人的生理、心理、躯体三者是有机联系的,提出了“形神一体”和“心身一体”的观念。在形态结构上,中医学认为人是以五脏为中心,通过经脉系统把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联络成一个有机整体,并通过精、气、神、血、津液的作用,完成机体统一的生命活动。高彦彬教授认为中医学将人体本身看成一个有机联系的整体,人体各部分之间既是连续的、不可割裂的,又是互相制约、互为作用的。中医学将人体生命活动整体系统各部分、各要素(子系统)的有机联系归结为阴阳对立统一、五行生克制化、气机升降出入三种模式:用阴阳模式说明人体生命活动由相互联系、相互对立、相互制约、相互转化的两大类生理机能结构组成;用五行模式说明人体五脏功能活动是多级、多路反馈联系的有机系统;用气机升降出入模式说明人不但与自然界交换物质、能量、信息,而且人体内部物质、能量与信息也是运动转化的。

(二)人与外界环境构成一个有机的整体

《黄帝内经》言“人以天地之气生,四时之法成”“人与天地相参也,与日月相应也”,指出人与自然是一个整体。高彦彬教授认为人在天地之间,强调人与外界环境的密切联系,从人与自然环境、人与社会环境的整体联系中考察人体生理、心理、病理过程,研究人体开放系统与周围环境交换物质、信息、能量以及随宇宙节律进行新陈代谢活动的规律,并提出相应的治疗养生方法,不仅是中医认识生命活动的原创思维方式,更是以人为本,促进人与自然、人与社会、人与人和谐相处的生物医学模式。

1.人与自然的统一

中医学从四时五脏与阴阳五行相应的角度探讨了人与自然环境的统一性,论述了人的生命现象与时令气候、昼夜晨昏、地土方宜等自然现象密切相关的整体规律。人生活于自然环境之中,当自然环境发生变化时,人体也会发生与之相应的变化。

(1)中医学根据五行学说,把一年分为春、夏、长夏、秋、冬五季,认为春温、夏热、长夏湿、秋燥、冬寒是一年中季节气候变化的一般规律。在季节气候规律性变化影响下,生物表现出春生、夏长、长夏化、秋收、冬藏等相应的生理性适应变化,人的脏腑功能、气血运行、津液代谢等都会受到季节气候变化的影响。

(2)人体受自然界昼夜的影响,有昼夜阴阳消长节律、昼夜五脏主时节律、昼夜气机升降浮沉节律、昼夜营卫运行节律、昼夜气血流注涨落节律等多种变化规律。如《素问·生气通天论》论述了人体阳气随昼日阳气变动节律而呈现出生、隆、虚的变动节律,揭示了人体生命活力在昼日中有强弱不同的变化。《灵枢·顺气一日分为四时》指出人体阳气有昼夜节律变化,可影响邪正斗争而导致疾病表现出“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的节律变化。

(3)不同的地理环境对人体生理会产生不同的影响。如江南地区地势低平,多湿多热,故人体腠理多疏松,体格偏瘦削;西北地区地势高而多山,多燥多寒,故人体腠理多致密,体格偏粗壮。

(4)良好的生态环境是人类健康的基础。高彦彬教授认为目前我国经济快速发展,人民的物质生活水平显著提高,但我们赖以生存的生态环境面临着严峻的挑战。环境污染(大气污染、水体污染、土壤污染等)严重、生态系统退化严重。气候异常变化、外感六淫、环境污染影响等使某些传染病、呼吸道疾病、过敏性疾病等高发,面对生态环境的严峻挑战,党中央、国务院把人民健康放在优先发展的战略地位,大力推进生态文明建设,推进人与自然和谐共生的健康中国和美丽中国建设,有利于实现中华民族永续发展。

2.人与社会的统一

社会环境是由政治、经济、文化、教育、科技、人口、卫生、体育、家庭、工作、生活方式、人的行为等要素构成,社会环境与人类生活和健康密切相关。高彦彬教授认为目前我国社会稳定,政治清明,经济持续发展,教育、文化、科技、卫生、体育事业全面推进,良好的社会环境是人民健康的基础,但还应清晰地看到诸多社会环境因素影响着人们的健康,如人口老龄化带来的诸多健康问题:慢性阻塞性肺病、糖尿病、抑郁症、痴呆、骨质疏松症、背部和颈部疼痛、骨关节炎、听力和视力下降等疾病的发病率明显升高;大量农村人口流动到城市带来的住房短缺、疾病监测及计划免疫困难等;生活方式改变、营养过剩、体力活动减少,与慢性疾病如高血压、高脂血症、心脑血管疾病、2型糖尿病、肥胖、代谢综合征等高发有密切关系;生活节奏加快、工作压力增大及人际关系、家庭关系、信息化导致的情感变化等,与焦虑、抑郁等心理性疾病、乳腺癌及亚健康状态高发有密切关系;另外,食品安全、城市规模扩大带来的人口膨胀、交通拥挤、住房短缺、环境恶化等也会带来诸多健康问题。

二、整体思维贯穿于高彦彬教授诊疗体系中

高彦彬教授认为整体思维是中医原创的思维方式,体现在中医藏象学说、病机学说、诊法、治疗、养生等各方面,是中医鲜明的特色与优势。整体思维贯穿于高彦彬教授诊疗体系中,从以下4点论述。

(一)提出和谐健康观

高彦彬教授认为人与自然、人与社会、人自身都是一个有机协调的整体,他从自然环境、社会环境、人际关系、形神协调、人体自身代谢五个维度提出独特的健康观:认为人与自然环境和谐,人与社会和谐,人与人关系和谐,人的身心和谐、形神和谐、气血调和、阴阳调和则健康。和谐的健康观要求个人要调整自己的行为,树立绿色低碳科学生活方式,使自己与自然环境、与社会环境、与人的关系和谐,使自身代谢平衡,气血、阴阳调和;和谐的健康观要求国家加强生态文明建设、构建文明和谐社会,促进人的身心健康。倡导和谐的健康观有利于提升中华民族健康素养,有利于促进社会文明和谐,有利于生态文明建设与中华民族永续发展。

(二)从内在因素与环境因素综合探讨慢病的病因

高彦彬教授认为人本身是一个有机联系的整体,人与外界环境(自然环境、社会环境)构成一个有机的整体,常从个体禀赋、遗传因素与环境因素(外感六淫、内伤七情、饮食劳倦、生活方式等)综合考虑慢病致病因素,提出糖尿病是一种复合病因的综合病证;强调禀赋不足、遗传因素、五脏虚弱,尤其脾肾亏虚、胰脾同病,是消渴病发病的内在因素。饮食不节、形体肥胖,久坐少动、体力活动减少,精神刺激、情志失调,外感六淫、毒邪侵害,久服某些药物、化燥伤津,长期饮酒,房劳过度等,均是糖尿病发病的重要环境因素;内在因素与环境因素相合导致糖尿病的发生。高彦彬教授提出慢性肾脏病也是一种复合病因的综合病证,强调禀赋不足、肾元亏虚是慢性肾脏病发病的内在因素;外感六淫、七情过激、饮食不节、形体肥胖、劳逸失当、药毒伤肾或久病及肾等均是慢性肾脏病发病的重要环境因素;内在因素与环境因素相合导致慢性肾脏病的发生。

(三)治疗上重视环境因素的影响并强调整体综合调理

高彦彬教授诊治糖尿病、慢性肾脏病时在进行辨证论治的基础上十分重视环境因素(如饮食营养、运动、心理)对疾病疗效的影响,常在开具中药处方后,再亲自与患者商讨合理的饮食营养方案、个性化运动方案、调畅心情的方法、起居调护方案。高彦彬教授常说:“慢病防治需要开五个处方(中西药方、饮食营养方、运动方、调心方、调护方),整体综合调理才能提高疗效。”

(四)提出和谐养生观

高彦彬教授认为中医养生就是通过养生方法、调整自己的行为与心理,追求天、地、人的和谐,例如:树立绿色低碳科学生活方式,追求人与自然环境和谐;清静养心、恬淡虚无、心态平和,追求人与社会环境和睦;诚信、友善、助人,追求人与他人关系和乐;动以养形、静以养神、动静结合的养生方法,追求形神合一、生活节奏动静和顺等。这些都可以体现出养生的整体观念。

第二节 系统思维

唯物辩证法认为,整个世界既是相互联系的整体,也是相互作用的系统。系统是由若干要素组成的具有独特结构和功能的整体,系统要实现不断优化和进化就必须重视系统的整体性及要素的关联性、耦合性和协同性。系统思维是指以系统论的原理和观点为指导,把研究对象的互相联系的各个方面及其结构和功能进行系统认识的一种思维方法。它把研究的事物作为系统,从系统和要素、要素和要素、系统和环境的相互联系、相互作用中综合地分析考察认识对象。系统思维主要特点是整体性、结构性、立体性、动态性、综合性等。整体性原则是系统思维的核心、是认识的出发点和归宿。

一、系统思维是中医的主要思维方式

高彦彬教授认为系统思维是中医的主要思维方式,具有整体性、结构性、立体性、动态性、综合性等特点。中医系统思维在思维内容上,可以细分为系统整体观、系统过程观、系统和谐观。

系统整体观体现在中医学将人体本身看成一个有机联系的整体,人与外界环境(自然环境、社会环境)构成一个有机的整体;将人体生命活动整体系统各部分的有机联系归结为阴阳对立统一、五行生克制化、气机升降出入三种模式,具有鲜明的整体性。系统过程观体现在中医动态把握人体生命活动、人体生理变化,用阴阳模式说明人体生命活动由相互联系、相互对立、相互制约、相互转化的两大类生理机能结构组成;用五行模式说明人体五脏功能活动是多级多路反馈联系的有机系统;用气机升降出入模式说明人不但与自然界交换物质、能量、信息,而且人体内部物质、能量与信息也是运动转化的,具有鲜明的动态性。系统和谐观体现在中医强调人与自然环境、人与社会环境的和谐,人体形神、身心、气血、阴阳、脏腑的协调。中医学强调从人与自然环境、人与社会环境的整体联系中考察人体生理、心理、病理过程,研究人体开放系统与周围环境交换物质、信息、能量及随宇宙节律进行新陈代谢活动的规律,并提出四诊合参的中医辨证、相应的综合治疗方法及身心兼顾、动静结合的养生方法,具有鲜明的综合性。中医研究人体生理病理的思维方式是时空一体思维,是纵横辨证综合思维,具有鲜明的立体性。

例如《金匮要略》首篇“脏腑经络先后病脉证”,可视为《金匮要略》与《伤寒论》两书的总论,就是从脏腑经络空间位置、先后的时间关系、病脉的临床表现,多维度研究人体生理病理与疾病的变化,根据外感病与内伤杂病的不同,分别采用六经辨证论治或脏腑辨证论治。再如《金匮要略》对水气病的辨证:一是以病位为纲辨为四水(风水、皮水、正水、石水);二是以五脏病机为基础,论述了心水、肝水、肺水、脾水、肾水的临床特征;三是以气、血、水相关理论为依据提出了气分、血分和水分的分类。以上展示了仲景系统思维、多维动态、纵横辨证立体思维特点。

中医系统思维强调从人体的结构(五脏、六腑、奇恒之腑、经络等)去认识人体的脏腑功能、经脉功能及人体整体功能,但要看到中医思维重整体轻局部分析、重功能轻结构的不足,需要汲取现代生命科学、细胞生物学、结构生物学的技术方法及研究成果弥补其不足。

二、系统思维贯穿于高彦彬教授诊疗体系中

高彦彬教授临床诊治疾病坚持中医整体观念,其系统思维方式具有整体性、结构性、立体性、动态性、综合性的特征。他认为慢病防治是一个复杂的系统工程,基于人本身是一个有机联系的整体,人与外界环境(自然环境、社会环境)构成一个有机的整体,要用系统思维方式从人与自然环境、人与社会环境(包括家庭环境、工作环境、社会网络、人口因素、生活方式等)、遗传因素、心理因素、人体自身代谢(气血、阴阳、脏腑失调)等多维度、多因素研究慢病病因,提出肥胖、高血压、高血脂、高尿酸、高血糖等代谢病,冠心病、脑血管病、肿瘤等慢病发病均与禀赋不足、遗传因素、环境因素有关。内在因素包括禀赋不足、脏腑功能失调、体质因素等为发病内因;环境因素包括饮食结构改变、高热量膳食、食品安全、生活方式改变、久坐少动、体力活动减少、生活节律紊乱、超重或肥胖、社会心理应激、情志失调、生态环境变化、气候变化、空气水土壤污染等为发病内因。内在因素与环境因素相合导致慢病高发,慢病已成为当今严重威胁人民健康的最重要的公共卫生问题,亟待用系统思维去研究慢病的病因及发病机制。高彦彬教授强调运用系统思维全面收集中医宏观望、闻、问、切四诊信息与西医理化检查(生化、影像、超声等)微观指标,综合分析宏观与微观的联系,去伪存真、分析互证、综合判断,从而为辨证提供更加客观、更加精确的依据;运用系统思维综合运用辨病、辨体质、辨证(八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、络病辨证等)的三位一体的辨证方法,辨明病机;采用病证结合诊疗模式,明确中西医诊断,动态把握疾病不同发展阶段的主要病机特点,针对主病、主症及主要病机,辨证论治,精准治疗;运用系统思维防治慢病从青少年抓起,提出慢病分期(分阶段)防治、慢病四级预防策略;在防治方案上从心理调整、合理膳食、适量运动、药物调理(包括中医辨证论治、中药内服外用、中西药协同等)、针灸按摩、预防护理多维度制订综合防治措施。

系统科学的结构理论认为系统的要素是系统功能的基础,结构是从要素到功能的必经的中间连接,系统的结构决定系统的功能。系统思维方式的结构性体现在精选要素、优化结构,从而实现系统最佳功能。高彦彬教授认为中医看病要心有全局,中医处方要精细配伍。他认为中药复方配伍体现了系统思维的结构性特点,若把中药复方看成一个系统,中药就是系统要素,复方中君、臣、佐、使的配伍就是系统结构,复方功效就是系统功能,系统思维的结构性体现在精选中药、优化配伍,进而实现复方的最佳功效。高彦彬教授常讲,中药复方疗效是一个复杂系统,有多种要素如辨证、配伍、选药、中药产地、炮制、煎煮、服法等都会影响中药复方疗效,因此基于系统思维,要深入研究中药复方疗效系统中的各种要素,实现辨证精准、优化配伍、精准选药、标准化种植、规范炮制、规范煎煮、规范服法等,最终实现中药复方疗效提高。

第三节 变易思维

变易思维是以运动变化的观点考察一切事物的方法。变易思维把任何事物都看成相互对立、相互依存、相互转化、相互包含的两个方面的统一体,任何事物都在动态变化之中。高彦彬教授认为中国古代哲学的宇宙观,是生生不息、大化流行的宇宙观。《周易·系辞》说:“在天成象,在地成形,变化见矣。”中国哲学不把宇宙看成一个封闭的系统,而看成开放的、交融的、有机联系的整体。不把宇宙看成孤立、静止、不变或机械排列的,而是创进不息、常生常化,普遍联系的宇宙。宇宙间的万事万物都处于普遍联系之中,宇宙间的一切事物都处于永恒的运动、变化和发展中,“动而不息”是自然界的根本规律。

一、中医理论及临床实践充分体现出变易思维

高彦彬教授认为《周易·系辞》的“一阴一阳之谓道”是我国古代哲学中两点论的代表,指出“道”源于阴、阳的矛盾变化,说明事物矛盾对立、互相转化的自然规律,是对先秦以来辩证思维发展的总结,强调任何事物都是包含着阴阳相互对立、相互依存、相互包含、相互转化的两个方面的统一体。高彦彬教授认为变易思维是中国传统思维方式之一,中医理论及临床实践中也充分体现出变易思维。如阴阳学说的阴阳对立制约、互根互用、交感与互藏、消长转化、自和平衡等体现出变易思维;五行学说的相生相克、制化胜复、相乘相侮、母子相及等体现出变易思维;气机升降出入、精气血津液之间的相互化生等体现出变易思维;脏腑经络的生理与病理变化等体现出变易思维。变易思维解释人体生命活动为阴阳协调、气血调畅、气机升降出入有序等;解释人体病理变化为阴阳失调、气血不调、气机升降出入逆乱等;指导临床辨证有八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等;指导临床治疗,表现为辨证论治、同病异治、异病同治、三因制宜、证不同治不同、随症加减,变化无穷。高彦彬教授临床诊疗中充分体现出变易思维,如动态把握疾病的传变及病机演变规律;宏观微观结合辨证论治;基于变易思维开展治未病研究等。

二、动态把握疾病的传变及病机演变规律

(一)对于外感疾病,六经辨证动态把握疾病的传变规律

高彦彬教授强调辨病位(表、里、半表半里)、辨病性(阴证、阳证)、辨六经(太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病)、辨病机、定治法、选主方、识传变。太阳病经证不解,可发展至太阳之腑,或入里化热变成阳明经证或腑证,或变成寒热往来的少阳证。若三阳病证仍不解,则病情可向虚的方面转化,渐次发生太阴、少阴、厥阴三阴病证。

(二)对于外感热病,卫气营血辨证动态把握疾病的传变规律

温邪上受,首先侵犯肺卫,继而可以发展到气分、营分,甚或血分。卫分为表证阶段,强调应辨不同的病因;气分为热盛阶段,应辨热邪是否结聚,如属湿热,则应区分热和湿的轻重;病邪深陷营分、血分,伤阴引致内闭或出血的阶段,并须明辨心、肝、肾等脏的病变。基于以上辨证,从病因、阶段、部位、传变及病变程度确立辨证立法选方。

(三)对于慢性病,分期辨证动态把握病机演变规律

高彦彬教授通过长期的临床观察与研究,提出2型糖尿病分为三期:糖尿病前期(脾瘅期)、糖尿病期(消渴期)、糖尿病并发症期(消瘅期),分期辨证动态把握病机演变规律,辨证论治。糖尿病前期主要病机为脾虚湿阻、肝胃郁热,治宜健脾化湿、疏肝清胃;糖尿病期主要病机为阴虚内热、气阴两虚,治宜滋阴清热、益气养阴;糖尿病并发症期主要病机为气阴两虚、络脉瘀阻,治宜益气养阴、化瘀通络。

高彦彬教授基于络病理论及卫气营血辨证把IgA肾病分为急性期、迁延期,分阶段动态把握病机演变规律,辨证论治。急性期主要病机为风热袭络入营,热毒伤络动血,治则以祛邪为主,治以疏风清热、凉营宁络,清热凉血、解毒通络;迁延期主要病机为肝肾阴虚、肾络瘀滞,气阴两虚、肾络瘀结,脾肾两虚、肾络瘀阻,治以祛邪扶正为纲,益气养阴、滋补肝肾、健脾补肾、化瘀通络。

三、宏观微观结合辨证论治

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,包括辨证和论治两个过程。所谓辨证,就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征,通过八纲、脏腑、病因、病机等中医基础理论进行综合分析,辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证候。辨证的关键是“辨”,辨证的过程是对疾病的病理变化作出正确、全面判断的过程,即从感性认识上升为理性认识,分析并找出病变的主要矛盾。所谓论治,又称施治,就是根据辨证的结果,确定相应的治疗原则和方法,也是研究和实施治疗的过程。合而言之,辨证论治是在中医学理论指导下,对四诊所获得的资料进行分析综合,概括判断出证候,并以证为据确立治疗原则和方法,付诸实施的过程。辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法。通过论治可以检验辨证的正确与否。辨证论治的过程,就是认识疾病和治疗疾病的过程。辨证和论治,是诊治疾病过程中相互联系不可分割的两个方面,是理论与实践相结合的体现,是理、法、方、药在临床上的具体运用,是指导中医临床工作的基本原则。

在辨证方面高彦彬教授十分重视四诊合参,倡导宏观微观结合。他认为四诊有着不同的角度和目的,可以互相联系和印证,但不能互相取代,四诊合参是去伪存真、分析互证、综合判断的完整思维过程,是正确诊断的需要,若只有四诊,没有合参,则难以做出正确诊断。四诊信息主要通过目测观察、语言描述、主观感受等获得,疾病信息是宏观的,有时会伴有主观性与模糊性。现代理化检查所采集的疾病信息是微观的、客观的、确切的,如现代超声技术可直接观察血管的结构与舒缩功能状况,造影技术可了解血管有无狭窄及狭窄的程度,核素成像可观察冠脉系统对心肌的供血状况,微循环观察可以了解微血管的功能状况,内窥镜可观察食道胃黏膜变化,肾脏病理活检可观察肾脏的超微结构等。现代理化检查所见,是中医“四诊”的延伸,它是人体内在机能变化的客观体现,可以反映疾病的活动性及稳定性。辨证论治时应重视这些指标的变化,并用中医理论认识这些理化检查的结果,指导临床辨证,从而为辨证提供更加客观、更加精确的依据。这就是宏微互补,即四诊宏观指标与理化检查的微观指标互相补充,为正确辨证提供精确的依据。以慢性肾病为例,在整体辨证基础上结合理化检查的结果进行针对性治疗,多能收到较好效果,如单纯蛋白尿,症状不明显,多为脾肾气阴两虚,治宜益气健脾、滋阴固肾;尿中白细胞增多,多提示邪在气分,兼有湿热,治宜清利湿热;尿中红细胞增多,多提示邪在血分,治宜先凉血止血,后化瘀止血;血中肌酐、尿素氮异常升高,多为浊毒内停,宜降浊解毒;肾小球基底膜均匀性增厚、系膜基质增生,多为肾虚伴肾络瘀阻,治宜补肾通络;肾小球硬化、肾间质纤维化,多为肾虚伴肾络瘀结,治宜补肾散结通络。

在论治方面高彦彬教授十分重视病证结合,倡导宏观微观结合。既重视辨证论治选方改善中医宏观的症状与证候,同时也强调组方时加用现代中药药理学研究证实能够改善疾病微观指标(如降糖、降压、调脂、降尿酸、降尿蛋白、降肌酐、降转氨酶等)的中药。这样病证结合,宏观微观结合的治疗既改善了中医宏观的症状与证候,又改善了评价疾病疗效的微观指标,使中医疗效可重复、可比较、可评价。以糖尿病为例:如中医辨证为阴虚内热、肠道湿热、肝胃郁热等类型的患者在分别采用白虎汤合增液汤、葛根芩连汤、大柴胡汤治疗基础上,加用药理学研究证实可降糖的黄连、桑白皮、赤芍,就可在改善中医症状与证候同时,收到较好的降糖效果。再如高血压,我们可以将高血压分为肝阳上亢、肝肾阴虚、痰浊内阻等证候,治以平肝潜阳、滋补肝肾、祛痰降浊、活血化瘀,在辨证论治方药中加上药理学研究证实可降压的决明子、葛根、钩藤、茺蔚子、怀牛膝等,就可在改善中医症状与证候同时,收到较好的降压效果。

四、基于变易思维开展治未病研究

高彦彬教授基于变易思维及“治未病”的原则,提出慢性肾脏病(CKD)的四级预防。

①CKD零级预防:坚持天人合一与绿色发展理念,促进人与自然、人与社会、人与人和谐相处,回归中医健康理念;中医养生知识(起居有常、适量运动、饮食有节、营养均衡、戒烟限酒、身心保养等)及CKD防治知识(预防上呼吸道感染、避免过劳、避免肾毒性药物等)进课堂、进社区,大力推广传统养生健身方法,倡导全民健康生活方式;加强幼儿园、中小学营养均衡等健康知识和行为方式教育,及时干预儿童期肥胖及预防上呼吸道感染,实现预防工作关口前移。

②CKD一级预防:防治对象为CKD高危人群。防治目标是降低CKD风险及发病率。防治措施是筛查高危人群,采取饮食指导,指导合理运动,起居规律、调畅情志,避免肾毒性药物,采用中西医结合早期干预,使高危人群的血压、血糖、血脂、血尿酸水平达标,中医辨证论治及调护的重点在于防治感冒,采用益气固表、清热解毒、疏风利湿的汤方、代茶饮等。

③CKD二级预防:防治对象是CKD患者。防治目标是防治CKD原发病进展,降低尿蛋白,防治并发症。高彦彬教授特别强调CKD1~2期积极治疗,以防止CKD进展。防治措施为调整饮食结构、倡导个体运动模式、采用中西医结合干预,使高危人群的血压、血糖、血脂、血尿酸水平达标。中医辨证论治方案是针对不同病机的CKD患者采用扶正通络(益气荣络、养血荣络、温阳荣络、滋阴荣络等)、祛邪通络(化瘀通络、利湿通络、祛风通络等)等方法辨证论治,采用汤药、泡洗、浸浴、透药等方式综合施治,辨证调护多采用穴贴、药膳、灌肠等方式以清解热毒、化浊排毒,从而修复肾络结构损伤、恢复肾络功能,防止肾络病变进展至关格重症。

④CKD三级预防:防治对象为终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)患者。防治目标为降低终末期肾脏病死亡率,保护肾脏替代患者残肾功能,降低终末期肾脏病患者心血管疾病发病风险、心源性猝死发生率。防治措施为个性化的肾脏替代治疗,对于心血管血流动力学不稳定的患者,推荐持续性肾脏替代治疗(CRRT)和腹膜透析(PD);强调饮食教育、运动康复、心理疏导、药物干预一体化管理。中医防治目标是已衰防变,采取扶正祛邪、辨证通络法,防治重点是顾护脾胃,改善营养状态及生存质量,减轻西药(铁剂、磷结合剂、钙剂等)所致的消化道症状;防治措施为调畅情志以改善患者睡眠质量,扶正通络、活血通络以改善患者心脑功能,防止关格变证(胸痹、眩晕、中风等)的发生,具体常采用穴贴、耳穴、针刺、艾灸等方式。

高彦彬教授基于治未病与络病理论,率先开展糖尿病及其慢性并发症防治工作,循证研究证实中医药可显著降低2型糖尿病及其慢性并发症发病风险,中医药治疗糖尿病慢性并发症疗效显著。①2型糖尿病的预防研究:2003年高彦彬教授开展糖尿病预防研究获国家中医药管理局及吴阶平医学基金会资助,高彦彬教授主持的“十一五”国家科技支撑计划课题《糖耐量低减中医药干预综合方案研究》,通过12个医学中心,510例糖耐量低减患者为期3年随机对照研究证实,化痰通络方(糖脂平)可降低2型糖尿病(T2DM)相对危险49%,为T2DM的预防提供中药干预新方案。②糖尿病慢性并发症的预防研究:高彦彬教授提出糖尿病慢性并发症气阴两虚、络脉瘀阻的病机理论及益气养阴、化瘀通络治则,他与中国中医科学院广安门医院刘喜明教授共同主持的北京市“十五”攻关课题《中医药干预2型糖尿病早期微血管病变研究》,通过10个医学中心,680例新诊断的2型糖尿病患者开展为期5年的随机对照研究,证实益气养阴通络方药干预新诊断的2型糖尿病,可使糖尿病微血管并发症相对危险下降35%,为糖尿病微血管并发症的预防提供了中医药干预新方案。③糖尿病慢性并发症防治研究:高彦彬教授主持国家“九五”“十五”攻关课题、“973”课题,经循证研究证实补肾通络方药对糖尿病肾病早期和临床期可明显减少尿蛋白、延缓肾衰进展,疗效优于对照组洛汀新;益气通络方(糖络宁)治疗糖尿病周围神经病变有效率达90%以上,疗效优于对照组弥可保。高彦彬教授研制了防治糖尿病及其慢性并发症系列方药(糖脂平、糖肾宁、糖络宁、糖眼宁等)。④高彦彬教授牵头制定了《脾瘅(糖尿病前期)中医诊疗优化方案(2023版)》《糖尿病肾病中医诊疗方案》,通过中华中医药学会、中国代谢病协同创新平台在全国推广应用,提升了我国中医药及中西医结合防治糖尿病及糖尿病肾病的水平。

第四节 象数思维

象数思维是指运用带有直观、形象、感性的图像、符号、数字等象数工具认知世界的本质规律,从而构建宇宙统一模式的思维方式。象数思维将宇宙自然、社会历史、人生与生命的规律看成合一的、相应的、类似的、互动的整体,借助太极图、阴阳、五行、八卦、六十四卦、河图、洛书、天干地支等象数符号、图式构建万事万物的宇宙模型,具有鲜明的整体性、全息性。象数思维之象有三层含义:一是物象,即万事万物表现出的具体形象;二是意象,即人为之象,经过人为抽象提炼出来的带有感性形象的概念或符号,是对物象的模拟建立起的模型。三是取象,即以象为中介,考察事物内在本质与其他事物之间的关联,把握事物性质与变化规律的认识过程。象思维就是一个由“物象”提炼“意象”、再由“意象”反推“物象”的过程。

象数思维之数有两层含义:一是实测的、定量的数,如脉搏、呼吸次数、气血运行度数、脏腑长度重量等;二是以定性为主,表意为主。如八卦数、河图数、洛书数、太极图、阴阳五行、天干地支等。象数思维以物象为基础,从意象出发类推事物规律,以“象”为思维模型、以数推衍、模拟宇宙万物的存在形式、结构形态、运动变化规律,对宇宙、生命做宏观的、整合的、动态的研究,具有很大的普适性、包容性。

一、象数思维是中医的主要思维方式

高彦彬教授认为象数思维是中华文化的主导思维,是原创性的源泉,对中国古代自然科学、生命科学,尤其是对中医学的形成和发展具有十分重要的影响。象数思维是中医学的重要的思维方式之一,其中取象比类十分常用,取象比类是采用类比、象征等方式把功能、性质、形态等相似的事物比较、联系,考查事物的属性与规律。

取象比类具体表现为①观物取象:通过观察和认识事物,来获得感性认识,并建立相关的意象和功能模型。②援物类比:在观物取象获得感性认识的基础上,探索和研究不同事物和现象之间的相关性和相似性,进一步采用比喻和象征的方法加以解释和说明。③据象类推:概括事物和现象的基本特征,进行演变,从而进一步扩大解释对象的范畴。④据象比附:根据事物和现象的本质,建立彼此间的某种有机联系,用来解释新的事物和现象。

取象比类法在中医药理论与实践中均有体现。如运用取象比类法建构藏象理论:首先以五行之象类推五脏的功能作用,肝象木而曲直,心象火而炎上,脾象土而安静,肺象金而刚决,肾象水而润下;其次以五行之象类推五脏外合体窍、通于天气的理论。将人体脏腑、器官、生理部位和情志活动与外界的声音、颜色、季节、气候、方位、味道等分门别类地归属在一起。如心脏,其基本功能是主神明、主血脉,宇宙万物中的赤色、徵音、火、夏、热、南方、苦味等均可归属于心。再如运用取象比类法辨识疾病的状态和病证:如某些疾病出现眩晕欲仆、手足抽搐、震颤等症状,都具有动摇的特征,与善动的风相似,故可归为“风证”。运用取象比类法提出治疗思路:如釜底抽薪法、逆流挽舟法、提壶揭盖法、增水行舟法等。又如用取象比类来解释中药的药性及功效:如药根入药,其性多升,如升麻其味辛甘,具上升的气味,故有升发上行的功效;果实种子类为药,其性多降,如杏仁其味苦,可降肺气;花类入药,其质地兼轻,多升散上行,如菊花味辛,具升散的特点,可散头目之风邪;梗(茎)类入药,其性多和,如紫苏梗可理气调中;枝类入药,因其在干旁,常具宣发功效,可通达四肢,如桑枝可用于治疗四肢风湿痹痛;以皮入药者,可达皮肤,如大腹皮可治疗皮水、水肿等。

二、坚持象数思维,学习现代科学思维方法弥补其不足

高彦彬教授认为象数思维以物象为基础,从意象出发类推事物规律,以“象”为思维模型、以数推衍、模拟宇宙万物的存在形式、结构形态、运动变化规律,对宇宙、生命做宏观的、整合的、动态的研究,具有鲜明的整体性、变易性、系统性,富于灵感,带有跳跃性和创造性,但也有很大的具体性、直观性和经验性的不足,传承发展中医药既要坚持中医象数思维的原创性、创造性、整体性、变易性、系统性的优势,还要充分利用现代科学技术与方法,学习现代科学思维方法弥补其思维不足,对研究的结论必须经过严格验证。

高彦彬教授在临床中也常用取象比类的思维方式,如他在临床运用通络药时常用藤类通络药,他认为藤类药物其形状缠绕蔓延,纵横交错,无所不至,与支横别出、纵横交错的络脉形态相似,故认为藤类药物可入脉络、通经通络。他临床常用辛温通络的青风藤、海风藤治疗寒湿凝滞或阴寒痹阻所致的络脉痹阻病证;常用活血通络的大血藤、鸡血藤治疗“久病入络”“久瘀入络”导致的络脉痹阻病证;常用解毒通络的忍冬藤、络石藤治疗热毒滞络病证;临床大多获较好疗效。高彦彬教授认为藤类通络药在临床获得疗效基础上,还要利用现代科学技术与方法揭示藤类通络药通络的作用机制。中医“脉络系统”与西医学“血管系统”具有高度的相关性;基础研究表明“脉络-血管系统病”与炎症具有高度相关性;辛温通络的青风藤、海风藤,活血通络的大血藤、鸡血藤,解毒通络的忍冬藤、络石藤均有通络作用;藤类中药“通络”作用的共性机制之一是抗炎作用。其中辛温通络的藤类中药多作用于COX炎症信号通路;活血通络的藤类中药的“通络”机制不仅体现在抗炎方面,还体现在改善血液循环系统方面;解毒通络的藤类中药主要通过调控NF-κB、丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路发挥抗炎作用。以上基础研究为藤类中药“通络”作用提供了科学依据。

第五节 中和思维

中和思维,是指在观察分析和研究处理问题时注重事物发展过程中各种矛盾关系的和谐、平衡状态,不偏执、不过激的思维方法。中和思维发端于《周易》,儒家经典《中庸》言“中也者,天下之大本也;和也者,天下之达道也。致中和,天地位焉,万物育焉”,首次从宇宙本体高度将中和归为宇宙天地的大本达道,说明宇宙间阴阳平衡统一的根本规律及做人的最高道德准则。《中庸》说“中”即中正、不偏不倚;“和”即和谐、和洽。高彦彬教授认为“中和”思想的核心是平衡与和谐。这种平衡与和谐的思想贯穿在中医学理论体系的各个方面。如阴阳学说认为,正常情况下人体的阴阳相对平衡协调意味着健康,所谓“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”(《素问·调经论》);“阴平阳秘,精神乃治”(《素问·生气通天论》)。若体内阴阳的相对平衡被打破,出现阴阳的平衡失调,则人体由生理状态转为病理状态。针对疾病发展过程中出现的阴阳平衡失调,治疗的原则是“损其有余,补其不足”,即所谓“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》)。高彦彬教授基于中和思维提出和谐健康观、失和疾病观、调和治疗观、和谐养生观。

一、提出和谐健康观

高彦彬教授基于中和思维从人与自然环境、人与社会环境、人与人关系、人体形神协调、人体自身代谢五个维度提出独特的健康观;认为人与自然环境和谐、人与社会和谐、人与人关系和谐、人的身心和谐、形神协调、气血调和、阴阳调和则健康;和谐的健康观要求个人要调整自己的行为,培养绿色低碳科学的生活方式,使自己与自然环境、与社会环境、与人的关系和谐,使自身代谢平衡,气血、阴阳调和;和谐的健康观要求国家加强生态文明建设、构建文明和谐社会,促进人的身心健康。和谐的健康观承载着中华文明的精髓,倡导和谐的健康观有利于提升中华民族健康素质,有利于促进社会文明和谐,有利于生态文明建设与中华民族永续发展。

二、提出失和疾病观

高彦彬教授基于中和思维认为,若多种原因导致人与自然环境不和谐、人与社会环境不和睦、人与人关系不和睦、人的身心、形神、气血、阴阳不协调则发生疾病。气候异常变化、外感六淫、环境污染,以及某些传染病、呼吸道疾病、过敏性疾病等高发是人与自然环境不和谐的表现,内伤七情、社会心理应激、抑郁、焦虑等心理性疾病高发是人与社会环境不和睦、人与人关系不和睦、人的身心不协调的表现。心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病(糖尿病、高血压、高脂血症、高尿酸血症等)等慢病与不科学的生活方式、自身代谢异常、气血阴阳失和密切相关。失和疾病观提醒医生应更全面地认识疾病,从更多的维度提出防治策略。

三、提出调和治疗观

高彦彬教授基于中和思维认为,调和是中医治疗观的高度概括,也是中医治疗学的最高境界,“调者和也”,“调”是技术方法手段,“和”是目标。中医治疗不是对抗而是调和,就是采用药物与非药物防治方法,调和人之身心、形神、气血、阴阳,使人与自然环境和谐、人与社会和谐、人与人关系和谐,人之身心、形神、气血、阴阳协调,促进疾病康复。如寒则热之、热则寒之、虚则补之、实则泻之、调和阴阳、调和气血、调理脏腑功能等都体现出调和的治疗观念。组方时君、臣、佐、使诸药的配伍,应用反佐法防止某些药性太过伤正;在用药剂量方面强调中病即止,“补泻无过其度”,均体现出“调和致中”的思维特征。

四、提出和谐养生观

高彦彬教授基于中和思维认为,中医养生的目标就是通过养生方法,调整自己的行为与心理,追求天地人的和谐,如培养绿色低碳科学生活方式,追求人与自然环境和谐;清净养心、恬淡虚无、心态平和,追求人与社会环境和睦;诚信、友善、助人,追求人与他人关系和乐;动以养形,静以养神、动静结合的养生方法,追求形神合一、生活节奏动静和顺等。高彦彬教授认为《灵枢·本神》强调养生“必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔”,《素问·上古天真论》强调养生要“法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作劳”,均体现出中和思维对养生的指导。 h6i0TTIJ6IJerR0f4TZZMnvAwwr3m56CFBrTgPkXoDY5Zsl6AlBNF6Mhv4p2J8K3

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