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求真之路

刘 果(北京中医药大学 副教授)

我于2009年10月进入中国中医科学院西苑医院中西医结合博士后流动站,进行清热利湿及其变法调治慢性肝病的临床和实验研究,在合作导师唐旭东主任医师指导下,将伏邪理论与中医肝病治疗相结合,以《伏邪理论在中医药调治慢性肝病中的运用》为题发表论文,并获得第二届岐黄杯优秀论文。出站后,我于北京中医药大学温病教研室任教,主要从事温病名家学术思想与本草学成就研究。

在校任教期间,延续了博士后期间研究方向,我将温病学理论与中医脾胃病研究相结合,探索伏邪理论在疑难脾胃病特别是炎症性肠病(IBD)诊治中的运用。本病与慢性肝病相似,具有反复发作、缠绵难愈的特点,无论在活动期还是缓解期均存在肠道菌群失调的情况,符合正虚失守、伏邪内生、留而不去、反复发作的病理特点。温病学中的伏邪理论的创立本为阐释温病病机,即冬季感寒,不即病者,寒邪伏于肌肤,至春发为温病。随着历代医家对伏邪理论的不断完善和发展,现代伏邪理论的运用早已不局限于伏气温病。

IBD的病理性质为本虚标实,湿热是本病的始动因素,患者活动期多有大肠湿热的表现,素体脾胃虚弱是本病的发病基础。若因饮食、情志等因素导致患者脾胃受损,运化失职,使湿热积滞等邪气内生,在体内留而不去,则会逐渐破坏肠道内的微生态平衡,引起肠道菌群的失调。因此,可将菌群失调视为伏邪的微观体现。

伏邪发病与否则取决于正气的强弱,所谓“藏于精者,春不病温”,若邪气长期伏匿,脾胃虚损更甚,正气无力抗邪外出,则会引起疾病的发生。中医的正邪发病说与人体内微生态及免疫功能的平衡存在一致性和统一性,微生态的平衡与正常的免疫物质及功能属于人体“正气”的范畴;正邪交争的机制体现在菌群与免疫功能平衡与否的关系中。因此,若菌群失调程度不断加重,正邪交争日久,打破了体内的免疫平衡,以致“邪盛正虚”,最终就会导致发病。

针对肠中邪气内伏,缠绵难解的核心病机,我总结出一套行之有效的组方思路,提出了扶正以透邪,升降气机,流通气血,药到病所,因势利导,给邪出路的治疗原则,方用生黄芪30g,茯苓15g,炒白术15g,赤芍、白芍各10g,三七粉(冲)3g,炒五灵脂10g,生蒲黄(包)10g,黄连10g,连翘10g,煨木香10g,焦槟榔20g。全方益气健脾、清热利湿、活血解毒,深符柳宝诒提出的“一要药到病所,二要托邪外出,三要固护正气”伏气温病的治疗原则。本方在临床观察与实验研究中均取得了抗IBD复发的良好效果。关于本方的研究获批国家自然科学基金面上项目1项,研究成果获中华中医药学会科技进步奖二等奖1项,发表T1期刊论文8篇,SCI论文2篇。

在延续既有研究方向的基础上,我以医药圆融为发展目标,深研温病名家学术思想研究,并开辟了温病本草学研究方向。

温病学派为中医发展史中重要流派之一,大兴于清代,学派中名家辈出,在治疗外感病方面逐步摆脱伤寒学说的羁绊,处方用药以“轻、清、灵、巧”见长;不仅在辨证理论上有所创新,在方药上也能够推陈出新,创立了诸如银翘散、桑菊饮、清营汤、三仁汤等临床行之有效之方。

传统本草学发展至清代,先后涌现出了如《本草备要》《本经逢原》《本草述》《本草从新》《本草纲目拾遗》《本经疏证》等一大批优秀著作,或简明扼要,朗朗上口;或发挥药性,以经释经;或结合运气,阐释药性,为本草学发展做出了重要贡献。

温病派医家多行医于江南地区,有着丰富的临床实践经验,学界对于他们的学术思想已有较多深入研究,但对于他们在临床实践中积累的药物运用经验,尚缺乏全面系统整理,多集中在医家个体的经验总结上。本人将这些散在的记录汇总并加以分析,得出初步研究结论。

一、阐发药性

温病学派形成于明清,医家主要集中在江南一带,以江浙最多,而江浙的医家又以江苏居多,且集中苏州、常州(无锡旧属常州府)这两个地区,从医学流派上来说,分属于吴门医派和孟河医派。中国医学史家陆锦燧认为:“江浙间医家多以治温病名,独武进孟河名医辈出,并不专治瘟症,由是医家有孟河派、叶派之分。”吴门医派如吴又可、叶天士、薛生白等,吴鞠通虽然籍贯为江苏山阳(江苏淮安),但其学说为叶天士之余绪,也具有吴门医派的学术特点。孟河医派如柳宝诒、丁甘仁等。这两个学派都有一个特点,即用药以轻灵为主,体现“轻”与“淡”的特点。轻者,是轻灵之意。用药轻平,不以猛峻求功;用量较轻,不以过量伤正。淡者,多用平淡之法、常用之药之意也。孟河医派的代表人物费伯雄曾说:“天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇。”

此派医家在继承前人药物学经验的基础上多有发挥,如叶天士在《临证指南医案》木乘土“芮”氏案中论方药“黄连味苦能降,戴元礼云:诸寒药皆凝涩,唯有黄连不凝涩”,乌梅“梅占先春,花发最早,得少阳生气,非酸敛之收药”,对两味药特性给出了精妙的发挥。又如其对奇经八脉病变,治疗上强调攻宜缓宜曲,补忌涩忌呆,补虚通络务在活泼,治实以虫蚁搜剔,理虚主“血肉有情”,议方用药,都有一定的格局。吴鞠通先生对药物的认识集中在《温病条辨》的自注中,如对桑菊饮自注:“此方独取桑叶、菊花者,桑得箕星之精,箕好风,风气通于肝,故桑叶善平肝风;春乃肝令而主风,木旺金衰之候,故抑其有余,桑叶芳香有细毛,横纹最多,故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成,芳香味甘,能补金水二脏,故用之以补其不足。”对清宫汤自注:“犀角咸寒,禀水木火相生之气,为灵异之兽,具阳刚之体,主治百毒蛊疰,邪鬼瘴气,取其咸寒,救肾水,以济心火,托斑外出,而又败毒辟瘟也。”显示出深厚的药物学功底。

王孟英先生的《随息居饮食谱》虽为食疗专著,但其中对于部分药食同源之品功效的论述极为精辟。如西瓜“甘寒,清肺胃,解暑热,除烦止渴,醒酒凉营,疗喉痹、口疮,治火毒、时证。虽霍乱、泻痢,但因暑火为病者,并可绞汁灌之。以极甜而作梨花香者胜。一名天生白虎汤”。枇杷叶“叶毛多质韧,味苦气平,隆冬不凋,盛夏不萎,禀激浊扬清之性,抱忘炎耐冷之姿,静而能宣。凡风温、温热、暑燥诸邪在肺者,皆可借以保柔金而肃治节,香而不燥。凡湿温、疫疠、秽毒之邪在胃者,皆可用以澄浊气而廓中州。本草但言其下气止渴,专治呕、嗽、哕、噫,何其疏耶?宜以夏前采叶,刷毛洗净、切碎,净锅炒燥,入瓶密收,用以代茶常饮,可免时气沾染,真妙法也。亦可蒸露”。在继承传统降气功效之外,对枇杷叶的功效有了新的发挥。

二、拓展用药种类

江南地区气候温暖,水网稠密,物产丰富,动植物种类繁多,可以为医家提供较多的药食两用的药物,可大量入药,也常为温病学家所习用,如糯稻根须、丝瓜叶、稻穗等。此外,江浙医家喜用果子入药,这样良药可口,如金橘饼、大蜜枣、红枣、雪梨、莲、龙眼、扁豆、西瓜等在诸多方中比比皆是,如绍派伤寒代表医家俞根初在新加三拗汤中就用金橘饼与大枣之类的药物以缓和麻黄辛温之力。

三、喜用鲜药

鲜药为温病学家所常用,如叶天士善用鲜荷叶、鲜莲子、鲜生地黄、鲜菖蒲根等治暑邪,且收屡试屡效之功,故徐灵胎评曰:“治暑邪能用轻清凉润之品以和肺是叶氏之所长。”薛生白也善用鲜生地汁、西瓜汁、甘蔗汁等治疗各种温热疾病,并创五叶芦根汤治疗湿热病后期,余邪未清,胃气未醒之证。其后吴鞠通创清络饮(鲜荷叶边、鲜金银花、鲜西瓜翠衣、鲜扁豆花、丝瓜皮、鲜竹叶心)、五汁饮(梨汁、鲜麦冬汁、鲜芦根汁、荸荠汁、藕汁或甘蔗汁)皆用鲜品。余师愚制清瘟败毒饮,以鲜竹叶配石膏、犀角(代)等入方,治一切火热现大热烦躁之症,对后世医家影响极大。民国时著名医家丁甘仁,治疗温病时处方中亦多应用鲜药,如常用鲜荷梗以治壮热、汗多不解;用鲜生地黄、鲜沙参、鲜石斛清肺生津;清暑之品则多用鲜荷叶、鲜薄荷、鲜藕节之类。近贤施今墨用鲜药“取其清新之气,清暑生津力强”,常用鲜茅根、鲜芦根为伍,治疗温病之发热、烦渴、烦躁不安等症,不胜枚举。

温病中鲜药的作用,主要见于以下几个方面。

1.辛凉清透,透邪外达

鲜药多为一些性味轻清而芳香的药物,可以辛散风热,清透邪热。如叶天士说:“夹风则加入薄荷、牛蒡之属。”银翘散中用鲜苇根煎汤,香气大出即取服,正是取鲜苇根辛凉透邪之意。《通俗伤寒论》中,则用鲜紫背浮萍“疏风解表以宣上”。

2.甘寒生津,滋养肺胃

温病后期,多有肺胃阴伤,此时胃气阴大伤,胃体尚虚,津液未复,如果迭进滋阴之品,一则有碍于脾胃之运化,二则滋腻之品也难以吸收。而此时投用甘寒生津之鲜药,不但无泥膈碍胃之虞,而且可以促进脾胃的运化。所以叶天士指出须用“梨皮、蔗浆”之类。《温病条辨》中记载的五汁饮,药选梨汁、荸荠汁、鲜芦根汁、鲜麦冬汁、藕汁,皆为药食两用之品,性质轻灵,甘寒生津,且榨汁取用,更易吸收而起效。

3.醒脾开胃,以助运化

何廉臣论及温病后期阴伤证治时指出:“选药制方,大旨以轻清灵稳为主。以近今膏粱体,柔脆居多,故于去病之时。不得不兼顾其虚也。”温病后期治疗时仍以清养为主,沙参、麦冬、石斛、玉竹之属大量使用,反倒容易有碍于脾胃的运化,此时用药宜轻、宜淡。鲜品,滋而不腻,醒脾开胃,又能促进脾胃的运化,如《通俗伤寒论》所载之七鲜育阴汤,用鲜生地黄、鲜石斛、鸭梨汁、蔗汁甘寒生津,滋养胃阴,而无干品滋腻之弊;用鲜稻穗以养胃气,鲜枇杷叶和降胃气,而无木香、陈皮等温燥之虞。全方皆用鲜品,滋阴而不碍胃,理气运脾胃而不伤阴,有助于脾胃之运化。在湿热病后期,余邪蒙绕,胃气不舒、脾气未醒之时,宜用极为轻清之品化湿而宣通上焦,所以薛生白创五叶芦根汤,利用鲜药的轻清之性,清透余邪湿热。

4.滋水行舟,润肠通便

同一药物的鲜品与干品,有时功效迥异,何首乌即是一例。鲜用或生用,主要作用为截疟、消肿毒、通便;熟用则为补肝肾、益阴血。清代周岩《本草思辨录》说:“张石顽云:‘今人治津血枯燥,大肠风秘,鲜首乌数钱煎服即通。其滋水之速,与肉苁蓉润燥通大便相仿佛。’……要之生熟之异用,所关甚巨,必不容忽耳。”燥热内结,当攻下以泄其实,又需滋养其阴,用调胃承气汤加鲜何首乌、生地黄、鲜石斛等治疗。以调胃承气汤泄燥热,取鲜药之多汁,滋液能力更强,非干品所能替代。

5.芳香透络,开窍醒神

清代袁枚《小仓山房文集》载薛生白治验:“枚之疱人病疫死,将掩棺矣,雪适至,出药丸一,捣石菖蒲汁调和灌之,且曰鸡鸣时可苏,果如其言。”袁氏的记载虽然有一定的文学色彩,但鲜石菖蒲开窍醒神之功确实十分可靠,也为温病学家所喜用。故《本草思辨录》说:“唯菖蒲生水石间,而辛温芳烈,有阳必达,有阴悉布,故凡水液浑浊为神明之翳者悉主之。”疏极精审,准是以用生菖蒲,始克有当。

四、独特中药炮制技术

温病医家在行医中善用清凉濡润,注重保护阴液,宣通气机。江南地区经济发达,药铺众多,进行中药调配中形成了独到的中药炮制经验,如各种中药蒸露运用,常用荷花露及金银花露等。《桐桥倚棹录·卷十》载:“花露以沙甑蒸者为贵,吴市多以锡甑。霍乱、辟邪,佩兰叶露……专消诸毒,金银花露;清心止血,白荷花露;消痰止嗽,枇杷叶露……发散风寒,苏薄荷露……吐衄烦渴,白茅根露;和中养胃,糯谷露;霍乱吐泻,藿香露;凉血泻火,生地黄露……盗汗久疟,青蒿露……祛风头怔,荷叶露;和脾舒筋,木瓜露;生津和胃,建兰叶露;润肺生津,麦门冬露。”另有冰糖水炒石膏、鸭血炒丹参、鳖血拌柴胡、玫瑰露炒竹茹的应用,可见一斑。以上内容,可谓沧海遗珠,散见于各家医著中,缺乏系统整理,即便如此,叶天士的络病、奇经用药法,吴鞠通《温病条辨》药性阐述,鲜药应用经验等,仍被后世医家广泛汲取,临证每收良效。我将这些医家的用药宝贵经验,加以系统整理研究,并总结温病学派对传统本草学学术体系继承与创新之处,入选北京市第三批中药骨干人才培养项目,“温病学派名家本草学成就研究”获批校级重点攻关课题1项,发表核心期刊论文8篇;录制《百草寻源》系列讲座66讲,为中国中医药出版社王牌栏目,收看人数达2万余人。我于中华中医药学会脾胃病年会做特邀讲座2次,药学史与本草分会特邀讲座1次;应邀在中医在线等网站开设温病名家医案赏析课程,受到广泛好评;入选全国第五批中医优秀临床人才研修项目(基础),主持及参与文献类国家级课题3项,省部级课题3项,发表论文6篇,编写著作1部,编写教材1部,为中医药传承创新团队——中医疫病学骨干成员,国家中医药管理局重点学科——中医疫病学骨干。

从2011年的第二届岐黄杯论坛至今已有多年,当时的我初出茅庐,论坛给了自己与业内专家与学友交流的机会,通过学习讨论,坚定了传统经典研究的方向,至今无悔!

【特别鸣谢指导老师 王新月】 2N7Hr/7mKcBuQk8rsu2TW8YltB3/P0DWWuhmcDT2nclZzO26FtyO0RHmWGA4Ys0x

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