下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
仰望浩瀚苍穹，屈原曾在其《天问》中发出这样的疑问：“九天之际，安放安属？”“日月安属，列星安陈？”面对复杂人体，王清任在其《医林改错》中发出这样的慨叹：“夫业医诊病，当先明脏腑，尝阅古人脏腑论及所绘之图，立言处处自相矛盾。”从内心，他们渴望能得到关于宇宙和人体脏腑的真实“图景”，即求一个“真”。但何谓“真”，又如何去求“真”？限于当时人们的思维体系和科技水平，他们内心所渴望得到的“真”可能并非像詹姆斯·韦伯太空望远镜所再次拍摄到的“创生之柱”那般绚烂，也并非如《Grant解剖学图谱》那般细致。但这并不影响我国古人观测并记录了“七政运行”，且马王堆出土帛书《五星占》所记载的金星会合周期较之今日测值只多了0.48日；也不妨碍中医学在其奠定理论基础的重要历史时期，许多重要的理论，包括对生理、病理的解释，直接来源于形态学的观察。如明代赵献可在其《医贯》中记载：“喉下为肺，两叶白莹，谓之华盖，以覆诸脏，虚如蜂窠，下无透窍，故吸之则满，呼之则虚，一吸一呼，本之有源，无有穷也。”
人的成长有一个社会化的过程，一部著作在历史发展过程中也存在着一个“社会化”的问题。文本的社会化有时是作者社会化的映射，也可能是文本在传播过程中的被动修改，但何谓典籍之“真”？譬如开始是同样内容的一部成书于汉代的中医药典籍，分抄两册，一册藏于石室，一册置于社会，辗转流传。数千年后，流于社会者经过不同医家的传抄、增删和演绎，其内容或许已非从前。若从版本学看，藏于石室者当是“真”，因之未经他人之手。但若从临床实践效果看，则或许经过历代医家重新编排与补充的版本可能更“真”，因为它会在与医家、患者和社会阅读习惯的互动中作出调整。这种调整体现在现代出版的书籍中，即版本。如解剖学的经典著作之一《格雷氏解剖学》至2020年已更新至第42版，我国内科学的权威著作之一《实用内科学》至2022年也已经更新至第16版，不同版本构成了内科领域不同时间段内的经典著作。观今宜鉴古，今之《黄帝内经》虽成书于春秋战国，但其内容不仅有古代医师口授真传，亦有汉隋唐宋各时代医家所增润补缀。从发展的眼光看，古人这种精神还是值得学习的。故此，为做到“以古人之规矩，开自己之生面”（《芥舟学画编》），学界应在保持中医药经典著作“真”版本的基础上，组织权威专家编纂中医药经典著作的“时代化”版本，并定期更新，这些版本并非是对经典著作“真”版本的翻译注释，也不是基于知识考古学式的语境还原，更不是对所有针对中医药典籍研究的全收录，而是基于当下研究成果，引入“三分法”、循证医学等理念方法，对中医药经典著作的内容进行增补删节，集当代专家学者智慧，形成指标内涵清晰、证据等级明确的时代化中医药典籍，以推动中医药创造性转化、创新性发展。时至今日，不能再对已经接受多年现代科学教育的初学者一味强调读白文，自行理解，若此虽有继承，但终觉缺少某种程度的传承，是对中医药典籍之“真”的片面理解，甚至可能会引起初学者在内心的排斥——在发现部分内容与目前常识有悖的时候，当应提供时代化的中医经典版本。当然也要注意，与现代医学著作基本上是具体实践的层面不同，中医学理论层面的著作也为数不少，应该进行区别对待，体现中医学文化层面和技术层面的属性。
正确的诊断是治疗疾病和取得疗效的前提，这是中医学和现代医学的高度共识。如《寓意草·先议病后用药》载：“故治病必先识病，识病然后议药，药者所以胜病者也。识病，则千百药中，任举一二种用之且通神；不识病，则歧多而用眩。”福柯则在其《临床医学诞生记》一书中援引基利贝尔的话说：“在没有确定疾病的种类之前，绝不要治疗这种疾病。”与现代医学不同，中医学在疾病诊断中讲究因发知受，其诊断结果在更大程度上体现为医生与患者互动的产物。
国医大师邓铁涛教授提出，症状是中医诊断的基本要素和辨证论治的依据，是中医通过四诊（望、闻、问、切）收集的基本资料，症状的有机组合构成证候，证候是中医治疗用药的根据。当代著名中医学家关幼波认为，症状在中医学中具有特殊重要的地位，它既是医学的起始，也是医疗活动的起始，获取症状是为了辨证、诊病。诊断学的第一要务是收集症状、分析和鉴别症状，同时通过症状把握疾病的实质，即通过对具有内在联系的一组症状和体征的分析，来探寻机体状态和病理过程，其过程就是《黄帝内经》所谓的“司外揣内”。王永炎院士将“司外揣内”的诊疗模式总结为医生以患者的主诉为线索，四诊合参，应用中医理论进行必要的分析判断，以确立疾病的诊断和治疗方案，并判断病势的善恶顺逆，探索疾病的演变规律，预测疾病的预后转归。
从中医诊断过程看，中医诊断之“真”涉及症采集之“真”，症的使用即辨证和诊病方法之“真”，当然也牵涉到这背后的诊断理论之“真”。关于这最后一条，张仲景给出的答案是“邪不空见，中必有奸”。一段时间以来，为确保症状采集的“真”，中医界开展了四诊客观化的研究，但由于四诊除了问诊更依赖于流程外，其他都与医生本身紧密相关，且都偏重于定性，缺少如血常规检测一样的客观性，目前相关研究也是困难重重。如研究发现，中医色诊仪器难以全面反映中医色诊的内涵，而且相对于患者给予的表达，医者可能更加关注于患者流露出来的表达或者患者在没有意识到自己被观察时的表现，这显然是仪器无法做到的。舌诊多停留在经验总结，脉诊也由于脉象的复杂性、模糊性，容易受到多因素影响，问诊本身就是听声音和嗅气味的综合，量化则更为复杂。其实，通过分析不难发现，多数的四诊客观化研究，或许不在于要找到“真”本身，而在明确这个“真”的表达方式，即更多是在寻找四诊表达方式的可重复性。社会的发展赋予人们新的经历与感受，新的学习、思考和表达方式，但这也不可避免地让人们失去了在某些方面该有的执着、敬畏和细腻的感知能力。作为中医师，要得到“真”诊断，一定要培养起对患者敏锐的感知能力。随之而来的一个问题是，现代医学认为对医生来说，这种“主观症状”不是被定义为知识的形式而是被定义为需要认识的客体世界，国医大师邓铁涛教授也认为，症状术语是中医诊断学探讨和研究的主要内容之一。那么我们基于几千年建立起来的中医诊断语言和逻辑，是否就能很快适应这种新的表述方式？对于那些含义宽泛或表述不清的中医诊断术语，我们是否事先予以规范统一内涵了？
著名中医学家施今墨曾谓：“诊断以西法为精密，处方以中药为完善。”我们认为在明确现代医学疾病诊断之外，应适时引入现代医学的疾病分型，并明确其在中药治疗中的作用。如研究发现，现代医学对白血病分型的确立，为三氧化二砷的应用找到适应证起了作用。笔者曾在2015年申报并获批了国家自然科学基金项目“中药益气固表丸治疗COPD频繁急性加重型（肺脾气虚证）的血浆蛋白质组学研究”中，提出了中西医结合“疾病-表型-证型”的研究思路，所撰写的文章《“疾病-表型-证型”联合诊断模式下的慢性阻塞性肺疾病频繁急性加重表型（肺脾气虚证）研究思路探讨》被评为中华中医药学会、《中华中医药杂志》“首届‘放眼未来 仁心雕龙’十大中医药优秀论文”，后被写入人民卫生出版社出版的高等医药院校改革试验创新教材《中国传统医学科研方法概论》。
现代中医对疾病的实验室检查、影像学检查、病理检查等现代生命科学的手段方法并不陌生，但多将之视为现代医学的检测方法，判断患者疾病的良恶预后以决定治疗手段，并未赋予其临床辨证要素的意义。而患者对这些指标的运用也存在着矛盾之处，其在诊断时希望中医仅凭“望、闻、问、切”四诊即明确其所苦，但在疗效评价时却又不自觉地引入这些客观指标，以审视中医水平的高下。而且现在已经产生了数量众多的中医证候客观化的研究结果，尤其是随着系统生物学技术的引进，为复杂中医证型的客观阐释提供了可能。如果说在各项现代化诊断技术出现之前或在其并不完善的时候，我们还可以选择忽略，那么在各项技术和证据链不断完善的今天，有必要创建中医实验诊断学，尽可能吸收相关研究成果，形成中医微观辨证指标群，并在后续的试验中不断完善。我们不仅要参考相同器官或部位所产生的其他疾病的同名证型研究结果，同时也要借鉴该病出现症状时的证型客观化研究结果，将证背后隐藏的特异性和非特异性指标找出来，形成以微观指标为参考系的无症状疾病中医分型诊断条目，作为临床用药的参考，尤其是对于一些无症状的疾病。
综上，由于症状的复杂性、多样性和内涵的丰富性，决定了中医诊断手法和诊断结果并非一成不变，而是一个不断丰富的过程。目前至少形成了对症治疗、辨证论治、中医辨病论治与专方专药、辨中医病基础上的辨证论治、中西医病证结合论治、中西医结合疾病-表型-证型结合论治和辨现代医学疾病论治等7种诊疗方式，以及症、证、病或其组合的不同诊断结果，且不可避免地存在同病异证、异病同证等混杂因素。这些过程和结果表述方式的复杂性，决定了中医诊断之“真”并非是所有医生对同一个患者做出了绝对一致的辨证结果，而在于经由核心症状群抓住了患者的核心病机，敏锐发现了某一特殊或重要症状的出现或消失，并明确其背后的意义，而一些现代生命科学的客观化检测结果则可以作为微观辨证的标准加以利用。
一般而言，从事物表象到内在真实的揭示需要诸多直接或间接知识的积累和科学技术的进步，同时也与该时期由于受历史、文化、环境等的影响而形成的该时期特定的工具、思维方式、习惯和信仰相关。恩格斯曾指出：“我们只能在我们时代的条件下进行认识，而且这些条件达到什么程度，我们便认识到什么程度。”故而，在当时来看，“七政”就是今天所谓太阳系的“真之相”，因为肉眼时代无法发现天王星、海王星和冥王星。同样，《黄帝内经》将“胆”归为具有“藏而不泄”特点的“奇恒之腑”，也是当时对胆认识的“真之相”，尽管古人并未认识到来源于肝细胞的胆汁可以大量排到十二指肠，一如在没有镜子的古代，人们用铜盆盛水（名为“鉴”）照面，但“我相”较为模糊。直至有了铜镜，才可较为清晰地看到“我相”，即《淮南子·修务训》所载：“明镜之始下型，矇然未见形容；及其粉以玄锡，摩以白旃，鬓眉微豪，可得而察。”但铜镜也非一般人家可用。所以一般来说，彼时的人们只能看到“众生相”，而看不到清晰的“我相”。这个时候对于“我”来说，“我相”多据他人所述，也即经由他物来反映本体之“真”。
虽然中医秉承“有诸内，必形诸外”（《孟子·告子下》）的哲学观，认为“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”（《灵枢·本脏》）。但对于这个“知”结果的真与假，古人也有一套自己的判断体系。如崇祯二年（1629），因大统历、回回历推算日食有误，崇祯帝即命礼部尚书徐光启督修历法。为对比新修订历法与之前历法的优劣，李天经等同时以二法预造《七政历》，以便“取验于天行”。可见，历史上确定优劣真伪的方法之一是通过结果来反证，而途径则是通过对比。中医也不例外，《太平经·要诀十九条》言：“欲得疾太平者，取决于悉出真文而绝去邪伪文也。”《太平经·核文寿长诀》言：“文书亿卷，中有能增人寿、益人命、安人身者，真文也，其余非也。”这个“真文”和“邪伪文”鉴别的重要依据是“取验于疗效”。再如黄宫绣至中年则“于医研究有素，能阐真摘要，订伪辨讹”，主张“识病必先明脉理，治病首应识药性”，编纂《本草求真》《脉理求真》，主张“每从实处追求，既不泥古以薄今，复不厚今以废古，唯求理与病符，药与病对”，借此达到中医药“求真”的目的。
下一步，我拟利用探寻中医药本源状态的回顾性“求真”、基于随机对照试验和真实世界研究等方法的现实状态“求真”、在系统生物学和人工智能等现代科技加持下的前瞻性“求真”3种方法，从如下3个方面拓展中医药求“真”：①随着“症”“病”或“证”诊断模式的发展，其“真”也由外在症状向内在病机过渡，而且诊断之“真”往往要得到疗效的反证才能得到确认。下一步拟从中医辨证论治的全过程出发来评价诊断之“真”。②中药之“真”的确定除依据《中国药典》外，还要在梳理比对不同年代药物乃至方剂功效演变的基础上，明确不同年代使用的中药在当前科技分类鉴定水平下到底是哪一种植物，并在进行中医证治规律、方剂研究和临证时尽量选取符合当时特点的“真”药。同时，应考虑不同驯化对中药成分和功效的影响。下一步拟选取治疗慢性阻塞性肺疾病的常用中药开展从古至今沿革的梳理研究。③中医疗效之“真”，不单单是现代医学所关注的部分，更应该包括中医药在几千年发展历史中所形成和展现的部分，或许这些没有经过仪器检验的部分，才更构成了中医药疗效评价的原初之“真”。
下一步，立足本人在前期研究建立的中西医结合“疾病-表型-证型”诊断模式，借鉴核心指标群方法，拟形成中西医贯通的症状评价体系。