



实现中医诊疗的路径化与智能化是中医数字化研究的最终目的,目前已初步开展中医诊疗路径的探讨,创建了基于主诉的中医诊疗路径。该路径思路清晰,主线明确,贴近临床,简明易行,其由纵向挖掘主诉、横向挖掘主诉、辨别证素、明确病证诊断、确定治法及处方用药五步组成,涉及收集临床资料、证型思辨和处方开具等环节的实际操作与应用,环环紧扣,被称为中医临床诊治的“常规路径”或“完整路径”。然而临证中还可以看到这样的情况,某些经验丰富的老中医,通过询问患者某关键症状,或仅通过察言观色得到某些关键体征,即可直接开具处方,这种诊疗路径省去了繁杂的纵、横向挖掘,甚至跳过了证型思辨的过程,称为“简捷路径”。
以“脘腹疼痛”主症为例,揭示中医主诉诊疗的完整路径。
1.纵向挖掘中医主诉
围绕脘腹疼痛询问疼痛的具体部位、性质、程度、诱发因素、时间长短、频率、持续状态、疼痛加重或缓解方式等,对脘腹疼痛的特征进行深入细致的描述。
2.横向挖掘中医主诉
四诊合参并以十问歌为线索,询问与脘腹疼痛紧密相关的同系统的症状,如是否过食生冷、大便情况、饮食口味,以及全身伴随症状,如肢冷不温等;此外,结合望诊、舌诊、闻诊、脉诊、按诊等方法,鉴别容易混淆的症状,为病证诊断鉴别提供依据。
3.辨别中医证素
根据前两步获取的信息,初步判定病位、病性证素。如依据脘腹疼痛、呕吐症状,确定病位在胃;依据胃脘痛由前一晚过食生冷引起,腹部疼痛为冷痛,痛势暴急,遇寒加剧,得温则减,口淡不渴,腹泻清稀,或腹胀便秘,面白或青,肢冷不温,舌苔白润,脉弦或沉紧,确定病性属寒。
4.明确中医病证诊断
根据以上步骤确定中医病证,如胃脘痛、寒滞胃肠证。
5.确定中医治法及处方用药
根据病证确定中医治法、方药,如温中散寒、理气止痛等,用良附丸合厚朴温中汤加减。
该诊疗路径可总结为“抓住主症问深全,相关症状紧相连,求因辨性定病位,十问歌诀亦可参,若求辨证无遗憾,望闻问切需相兼”。
简捷路径是在丰富的临床实践中总结经验的路径。近年来提出的《伤寒论》中的方证对应,就是简捷路径的一种体现,张仲景通过大量的临床实践,为后人总结出疗效较佳的经典方剂,看到某方面证候,即可用某方剂,如“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”简捷路径省去了其中辨证的过程,简单明了,且疗效确切,后人通过背诵条文,即可复制这一路径。
还有一些特殊的方药但见一证便是,以下列举几项:① 小柴胡汤的“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,只要见到往来寒热,胸胁苦满,干呕不能食,口苦咽干中的一项即可用小柴胡汤。② 痛泻,只要见到泻必腹痛,泻后痛缓的典型痛泻证候,即可使用痛泻要方。③ 五更泻,只要见到黎明泄泻、大便稀薄,即可用四神丸。④ 只要见到心动悸、脉结代,即可用炙甘草汤。⑤ 只要见到潮热、颧红、盗汗,即可用青蒿鳖甲汤。这样的简便疗法还有很多,民间的单方、验方亦是如此,有赖于常年的临证积累,有的老中医对望诊、切诊关注较多,甚至可以做到望而知之、切而知之。
综上所述,无论是完整路径还是简捷路径,基于主诉的中医临床诊疗路径可为中医的精准诊断、智能化诊断提供良好的路径基础。