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预测未来确实是一项充满挑战的任务，类似于一场赌博或体育比赛的投注。有些人选择凭借直觉进行猜测，而另一些人则依赖于数据和趋势分析来预测未来可能的发展。同时，向了解当前情况的人寻求建议也是一种常见策略。笔者将以上方法融合起来，以更全面地探索脊骨神经医学行业的未来走向。从事脊骨神经医学近 35 年，笔者深知，掌握的信息越丰富，做出的判断就越精准。
本节以笔者的同事巴特·N ·格林（Bart N. Green）博士和罗伯·罗素（Robb Russell）博士在本章前几节中的论述为基础，试图从脊骨神经医学疗法的事实出发，为脊骨神经医学行业的未来发展架起一座理论桥梁。在接下来的部分，笔者将分享一些知情人士的观点，他们来自不同的领域，对行业的关键部分有着自己独到的见解。他们将在一定程度上根据自己在这个行业的观察进行推断。虽然有一些观点有所重叠，但大多数人都对脊骨神经医学行业的发展方向提出了新颖而有见地的看法。笔者对每个人都深表感谢并将其姓名列于本章参考文献。
笔者的方法存在一个明显的问题，那就是咨询的都是当前的知情者。然而，在推动任何工作或行业的发展中，真正的变革往往来自那些敢于打破陈规的人。这些人往往能够观察现有的事物，发现系统中的缺陷，并设法为一种新的、可能更好或更有效的工作方式开辟出一条道路，或者为其建立一个结构基础。然而，这可能需要破坏现有的工作方式。目前，我们将其称为“颠覆”。
我们对一些历史变革耳熟能详。例如，在交通和通信领域，那些以更新的巧妙方式在现有基础上进行改造的人取代了最初的创新者。在古代，马的驯化具有划时代的意义，它改变了通信、贸易、运输的速度，提高了粮食产量，等等。然而，在当代第一世界，马通常被视为一种令人愉悦的消遣，而不是一种革命性的力量。当专家们面对既定事实和公认的不确定性时，他们所能运用的批判性思维是有限的。
脊骨神经医学只是医疗保健领域的一小部分，而这无疑增加了预测未来走向的复杂性和不确定性。虽然脊骨神经医学并非微不足道，但由于其规模相对较小，医疗政策制定者在制定政策时往往未将其纳入考量。尽管如此，在现有医疗保健模式的边缘领域，脊骨神经医学表现卓越。然而，一些结构性障碍阻碍了它在医疗保健核心业务中扮演核心角色。同时，医疗保健行业的商业模式正在经历变革，从以医院为中心的模式转向以医疗集团为中心、其他参与者围绕其运转的模式。这一变革趋势可能为脊骨神经医学行业的蓬勃发展或扩大其在不断演变的医疗保健领域中的参与度创造有利条件。
对未来的预测将通过笔者的视角和笔者认识的人的视角来完成。当然，这是非常主观的。笔者倾听了那些笔者采访过并且尽力跟进的人，还与其他被推荐的专家进行了交流。虽然这一部分可能只是一叶“愚昧之舟”，但我们还是要不顾一切地航行，如果以后发现有任何失实陈述，敬请谅解。现在，让我们驶向未知的海域吧！
似乎每天都有与健康相关的信息出现在新闻中。这些信息涵盖了从治疗特定疾病的新方法到新的疾病暴发，再到护理服务和流程的突破。在美国，医疗服务系统不断合并或剥离部分业务，或尝试新的医疗模式，以提供更高效、更盈利、更高质量的医疗服务，为寻求医疗服务的公众带来更大的价值。然而，高达 25%的医疗服务被认为是浪费，超过 30%的腰痛护理与指南不符。因此，有大量机会采用创新方法来提高效率和价值，同时减少医疗服务的浪费。
未来可能会进入大数据时代或其他“大”时代。随着医疗保健数据的数字化，通过电子病历（electronic medical record，EMR）和账单跟踪医疗保健就诊情况，医疗保健提供者输入计算机的每一个字都增加了记录和评估就诊情况的机会。几十年来，人们一直将数据输入计算机，但随着网络和云技术的出现，所有数据都可以通过网络和云技术存储，并通过软件进行数据分析，从而产生新的、更好的数据驱动型决策和战略。最终，随着深度学习的出现和随着时间的推移收集的大量数据，人工智能可能会改变我们对医疗保健的理解和能力，从而做出有影响力的医疗保健预测。从跟踪就医的主要原因（诊断代码、手术代码等）开始，到任何并发症或相关诊断，再到为患者看病的具体医疗服务提供者类型，然后是执行任何手术或开具处方的具体医疗服务提供者，人们对健康状况护理过程中发生的一切都了如指掌。
当这些信息被整合到我们电子生活的数据结构中时，医疗记录中的个人数据将发生怎样的变化呢？这需要考虑每个人的个人生活方式选择、个人目标、工作家庭要求、居住地、通勤时间、种族和宗教背景等多方面因素。这些数据中的大部分将被输入到病历中，进行评估和跟踪，然后与具有类似临床参数的其他患者的医疗保健服务数据相结合。这将为医疗系统中的每个人提供 360°的全方位视角，并为患者制定最佳的下一步健康处理方案。通过将这些数据与医疗保健系统中每位医疗服务提供者针对每位患者的历史治疗数据相结合，系统最终有可能能够预测特定医疗服务提供者或某类医疗服务提供者对每位患者的治疗效果。这意味着，未来有一天，掌握数据的人可以向每位患者提出建议，告诉他们哪位医疗服务提供者或哪组医疗服务提供者最适合特定患者（或）和该患者的特定健康问题。这种真正的个性化、定制化的医疗保健基于真实数据，能够对每位患者的病情做出实际预测，确定最佳的护理路径。
那么，一切都将被量化和评估吗？是的，除非没有保险公司或其他实体参与计费，或者收集的数据不在更大的医疗保健系统中共享。从电子数据收集的角度来看，在大型医疗保健系统中缺乏参与的现象在脊骨神经医学行业和其他非医疗保健提供者行业中较为常见。此外，小型医疗机构、仍然依赖于纸质病历的医疗机构以及私人诊所也可能在医疗服务中占了不小的比重。在我们所处的新数据收集时代，如果医疗服务提供者中的一个子群体没有向庞大的患者数据池提交数据，那么这些非联网提供者的护理数据是否有永久丢失的风险？这很有可能。对那些提供医疗服务的人所做的事情进行传统研究可能会有所帮助，但在笔者看来，我们正在进入一个由捕获的数据驱动决策制定的时代。使用传统的研究方法（随机对照试验等）以精心设计和组织的方式研究医疗保健，这是迄今为止大多数医疗保健研究采用的方法，对于物理医学从业者治疗的疾病来说，这种方法很可能被认为不如在相当长的一段时间内从数百万次患者就诊中捕获的真实数据那么有用，也可能不如后者准确。在未来，医疗保健数据的每一个细节最终都会被知晓，与受控研究相比，从这些全面信息中得出的见解以及由此产生的预测可能更接近真相。那么，不参与医疗保健数据采集的人是否会成为医疗保健的残余？这不禁让人怀疑这是否可能，但可以肯定的是，医疗决策和最佳实践的决定权将不在那些不提供数据的医疗服务提供者手中，他们在数据沙漠中工作，医疗信息无法被采集。
在谈到这一点时，我们必须指出这个思路中的一个重要缺陷，那就是监管环境。目前，电子病历所采集的数据还不能直接与单个患者的所有账单和编码数据合并，这种情况要么不可能，要么不常见。大型高风险组织有能力做到这一点，因为它们拥有所有这些数据。然而，在大多数情况下，存在保险实体数据（每个医疗保健服务开单和编码），其中包含医疗服务提供者收集的每位患者的特定医疗保健信息、患者就诊数据以及与该患者相关的所有信息，包括他们的个人生活习惯和偏好。如果无法实现这种无缝连接，这些数据就无法充分发挥其价值。大型数据采集组织一直在努力实现这一目标，如果监管环境允许的话，可能在不久的将来实现这一目标。
那么，数据分析在医疗保健中的意义何在？如前文所述，数据在了解每位患者每次医疗服务的具体情况方面发挥着至关重要的作用。通过大数据分析，可以更容易知道哪种类型的医疗服务、护理路径以及特定医疗服务提供者可能对患者最有效。这可能有助于更好地了解哪些医疗服务提供者可能需要在护理特定患者类型方面接受额外培训，从而有可能彻底改变医疗服务提供者的培训方式。因此，这将提高医疗服务的效率，使决策更加明智。鉴于脊骨神经医学在治疗神经—肌肉—骨骼系统疾病方面取得的成功，这个数据收集和数据分析的新世界将带来数据驱动的治疗路径，这很可能对脊骨神经医学行业有利。在笔者工作的地方，我们已经将物理医学（物理疗法和脊骨神经医学疗法）中收集到的有效数据用于工作。我们已经开始讨论如何调整护士分诊电话的呼叫方向，以便为初次就诊的患者匹配最合适的医疗服务提供者，而不是默认将患者转诊给医生（这是目前医疗保健系统的标准做法）。其他医疗机构集团，如Crossover Health，已经将物理医疗机构作为其诊所中神经—肌肉—骨骼系统疾病患者的第一接触点。这一趋势有可能为脊骨神经医学行业带来巨大利益。
所有这些数据收集工作并非没有争议。大数据是否会催生其他“大”时代，诸如“大哥”时代，抑或是“大黑客”时代？数据安全是我们每个人都普遍关心的问题。如果全世界的黑客都能获取个人的完整健康数据，会发生什么？除了个人健康问题的详细信息被公开后可能面临的危害外，不确定个人是否会有任何直接的担忧。不过这并非无关紧要，因为雇主或家庭成员获知健康信息后，很可能会引发不稳定局势，产生严重的后果。更令人担忧的是，患者可识别的医院数据现在正与技术公司共享。虽然数据评估可能会产生积极的结果，但人们可能会质疑，这最终是否会转化为我们以利润为导向的医疗系统（尤其是制药行业）的营销机会。不过，鉴于这些数据收集工作已经开始，在将脊骨神经医学治疗与其他脊柱治疗方法进行比较时，它已经产生了积极作用。此外，Optum（联合医疗集团）已经宣布了福利变更，如果脊柱疾病患者寻求理疗师或脊骨神经医师的治疗，可以享受 3 次免费诊疗。这对相关行业来说确实是一件好事。同样，鉴于我们迄今为止的数据收集历史，未来的医疗保健数据很有可能会对脊骨神经医学行业产生非常积极的影响，并将推动变革，使医疗保健系统推动更多患者前往脊骨神经医学服务提供者处就诊。
笔者的预测是，到 2030 年，数据分析将推动医疗机构将脊柱疼痛患者转诊给脊骨神经医师，而趋势是将所有神经—肌肉—骨骼系统疾病患者转诊给脊骨神经医师或其他具备传统上最适合脊骨神经医师处理的医疗服务提供者。这样一来，经医疗系统引导向脊骨神经医师寻求治疗的患者人数可能会比现在增加几倍，有可能使接受脊骨神经医师治疗的患者总数每年增加高达 50%。这意味着，到 2030 年，接受脊骨神经医师治疗的人口比例将从占美国总人口的 10% ～15%提高到 15% ～23%。
接下来，让我们考虑一下将个人与互联网连接起来的所有设备，以及它们对脊骨神经医学行业的影响。这些设备包括各种物品，如智能手表、姿势监测设备，甚至是收集个人生理数据并连接到互联网的小型计算芯片或电线。物联网（internet of things，IOT）已经发展并细分为医疗物联网（internet of medical things，IOMT）和其他几个子类别。这些设备能够极大地改变所有医疗服务提供者（包括脊骨神经医师）的日常工作。
现在，每个人都熟悉FitBit追踪设备、智能手机（尤其是iPhone）等设备及其跟踪我们的活动和生理状况的能力，那么未来会发生什么呢？医疗物联网将会出现。在此，笔者不会对所有可用的设备和其他现有技术进行全面审视，也不会对即将出现的一切进行全面展望。目前，智能服装、电子纺织品和嵌入服装中的传感器都可用于监测和改善我们的生活。在此，笔者仅简要阐述直接影响脊骨神经医学行业的现有技术以及即将推出的新技术。以下是几项对脊骨神经医学实践有直接影响的成熟技术。
为了改善体位，患者已经在订购和试用体位监测和训练设备。总部位于以色列特拉维夫的UpRight公司自 2015 年起就开始在这一领域探索。在笔者工作的诊所，我们从 2016 年开始使用该公司的产品进行试验计划。患者们发现这些设备很有帮助，尽管在使用过程中可能会有些不便。当时它们主要用于坐姿的腰椎前凸训练。虽然我们认为它们对患者的治疗很有帮助，但我们还是决定不将其完全融入患者的日常治疗中。如今，一般每个月都会有几位患者试用这些设备，并向笔者询问有关情况。一般来说，他们对产品都非常满意。他们认为这确实有助于他们纠正体位问题，而根据笔者的经验，对大多数人来说确实如此。然而，目前仍然缺少一种能够贴附在脊柱上并发出嗡嗡声（振动）的设备。这种设备可以在个人体位不良时发出警报，并向医疗服务提供者反馈，并将数据整合到医疗服务提供者的电子病历中。
脚部服装中的传感器是医疗物联网的另一个重要组件，这些传感器已经存在多年，可以对行走和跑步的多个机械参数进行评估和跟踪。在袜子和鞋子中就有许多这样的应用实例。这些传感器被编织到织物中，用于测量织物所覆盖的身体部位的位置、体位问题以及肌肉活动和肌肉疲劳。虽然目前大多数智能织物技术仍处于试验阶段，但已经有一些服装能够进行监测。这些数据能否安全地传输到用户的手机，然后推送给医疗服务提供者的电子病历系统？一旦实现，它将极大地改变脊骨神经医学和其他物理医疗机构的工作方式。随着时间的推移，对活动水平和体位的跟踪将绘制出患者生物力学活动的路线图。如果与疼痛测量相结合，可以想象预防因体位不良或生物力学不当造成的慢性问题将成为可能。由于不良体位可能只发生在一天中的某个时间段，因此，当发生这种情况时，向佩戴者和医疗服务提供者公布这些数据将促进双方沟通，这将有助于找出疾病发作的原因，并最终帮助预防问题的发生。
虽然已经获悉，将用户手机中的医疗物联网数据整合到电子病历中的工作正在进行中，而且每家医疗物联网公司都将此纳入了自己的计划，但将实际患者数据纳入医疗服务提供者的病历系统中仍存在诸多障碍。每家医疗物联网公司和每家电子病历公司之间都需要签订协议，还需要解决安全传输数据的技术难题。不过，设想一下如果这种集成是可行的，会有怎样的可能性。全天佩戴设备的患者可以全面记录体位信息和区域肌肉活动，记录任何积极或消极的情况和变化，对患者管理大有裨益。试想一下，如果患者还能定期（如每小时）向系统输入特定区域的疼痛程度，会怎么样呢？这样就可以相对容易地追踪他们的疼痛与体位历史的映射关系。这些数据显然非常有助于指出问题所在，并允许患者和提供者回顾如何避免这些时刻。它可能有助于根据每位患者在日常活动中表现出的一系列特定生物力学缺陷，为其量身定制康复训练。至于如何更好地避免可能导致患者问题的情况及活动，从人体工程学讨论、运动选择到睡眠姿势的回顾，一切都将得到具体数据的支持，从而减少了主观猜测。如果完全实施，这将可能显著提高人们的生活质量，并为脊骨神经医师提供一种全新的所需技能，即远程沟通和远程患者教育。
那么，监听患者就诊的设备呢？现在家里有智能语音助手，人们不禁会想，在未来智能语音助手Siri和Alexis是否会在我们就诊期间持续记录我们的话语。目前来看，这种场景还没有成为现实。如果这种场景在未来成为现实，可能会对患者就诊情况产生重大影响。
随着技术的不断进步，我们可以预见，有一天，这种智能设备将极大地改变医疗服务提供者和患者的就诊体验。试想一下，如果还没有在电子病历中输入信息，就会被询问是否需要进行骨科或神经科检查，或者被建议对另一个可能相关的身体部位或器官系统进行评估；如果基于患者就诊时的口头交流，智能语音助手自动生成结果评估、红旗问题清单和潜在鉴别诊断列表，那会怎么样呢？智能语音助手可能会自动提及专家转诊建议、营养选择和一般运动建议，并在屏幕上播放运动视频。虽然这些潜在的可能性非常多，但相信它们都会在未来实现。然而，要实现这些目标，我们还有很长的路要走。
可以肯定的是，随着我们佩戴更多的设备来监测身体功能和增强我们的功能，我们将越来越依赖机器。医疗服务提供者需要时刻关注这些发展动态，并将其巧妙地融入为患者提供的家庭护理建议中。
笔者的预测是，到 2030 年，现代社会中大多数人的身体都将连接多个监控设备，这些数据将与医疗服务提供者共享，以便他们能够根据医疗物联网设备的发现与患者进行远程交流。
在美国，脊骨神经医学课程越来越多地采用能力本位法，摒弃了刻板的特定要求。与其他医疗保健专业人员的教育相比，从美国机构的角度来看，我们无疑是独树一帜的。我们并不隶属于规模较大的大学系统，因为我们是独立于其他教育系统发展起来的。脊骨神经医学的专业起源可以追溯到许多医学附属专业（物理治疗、行为健康、营养师）尚未完全存在或不属于医学专业或医疗保健模式的时代。从教育的角度来看，我们走了一条与众不同的道路，在很大程度上保持了独立性，没有像美国大多数其他健康教育项目那样与医院合作开展实习培训。这可能是我们的优势，因为我们不得不学会独立，但美国脊骨神经医学教育机构未来的发展轨迹有可能会涉及更大程度的整合。这种整合不仅像现在这样与其他辅助保健专业的合作，还将扩展到传统医学学科，如正统医学、护理学、足病学、理疗学等。
笔者听说，要按照 50 个州各不相同的要求进行教学令人担忧，特别是像加利福尼亚这样的州，其执照是根据 1922 年通过的《倡议法案》（ Initiative Act ）颁发的。人们担心的是，既要遵守近百年前投票通过的法律的所有要求，又要遵守各州对脊骨神经医学各不相同的新要求。虽然与教育相关的执照变更似乎不太可能从州监管领域过渡到联邦强制要求，但人们认为可能会出现一些监管调整，以简化教育过程。
住院实习在许多其他医疗保健教育项目中都很常见，但在脊骨神经医学中却很少见。退伍军人管理局是唯一一个将脊骨神经医学博士纳入住院医师培训的良好典范，而该机构所纳入的脊骨神经医学博士仅占脊骨神经医学毕业生的一小部分。该计划的任何扩展都将有助于增加实习医生在综合环境中的工作机会，但只会继续涉及少数脊骨神经医学博士。目前，尚无迹象表明会有其他实体出现来帮助培训脊骨神经医学住院医师。
随着时间的推移，脊骨神经医学院的认证标准也在不断演变，教育的实施和评估已经并将继续发生变化，然而，我们很难预测未来的发展方向。联邦机构已将毕业率和学生贷款违约率作为评估教育项目有效性的潜在指标，但这些数据是否具有意义，是否会推动脊骨神经医学博士教育方式的改变，仍然是一个未知数。而且，培养一名脊骨神经医学博士的实际成本及其与毕业率、国家脊骨神经医师考试通过率或执业成功率的相关性仍不得而知。就培训而言，技术革命是否对脊骨神经医学教育产生了革命性影响？目前还没有。通过集中使用技术来集中脊骨神经医学教育中的基础科学部分无疑是一个巨大的机遇。私立学院是否可以开展合作，让一位具有基础科学专业知识的讲师通过远程学习技术为多家脊骨神经医学院的学生授课？据笔者所知，这一想法尚未被公开考虑或实施。如果真能这样做，理论上肯定能让最优秀的教师教书育人，而其他没有这种才能的人则可以发挥其他才能。毫无疑问，这将开启降低脊骨神经医学博士学位授予成本的进程。可以想象，在这一举措实施之前，任何一批走这条路的行政人员都可能最终失业，但如果从降低教育成本的角度来看，这种变革性的方法是有意义的。鉴于目前脊骨神经医学毕业生的高额助学贷款负担，脊骨神经医学博士课程中缺乏远程教学必将继续加重毕业生的经济负担，阻碍他们取得成功。这种经济压力本身就能促使某些学校开始采用远程教学。
CCE所提出的美国标准要求每个项目分别制定自己的使命，同时明确如何衡量成功的目标和目的。每个脊骨神经医学博士项目都有一些共同的要素和独特的细微差别，这些由每个脊骨神经医学博士项目各自定义和衡量。如果从最终用户即脊骨神经医学博士的角度来评估教育项目的成功与否，那么导致成功的所有因素都会被考虑在内。通过测试和考试固然重要，但项目的总时间和总成本以及毕业生在私人诊所或医疗保健系统中担任脊骨神经医师的能力也同样重要。那么，树立终身学习的理念或对行业历史和原则的坚持重不重要呢？我们是应该用毕业生的道德价值观衡量教育的成功，还是应该用我们的从业人员所提供的医疗质量或对医疗系统的价值来衡量教育的成功？这些都是人们关心的问题，每个机构都有责任规划出自己独特的发展道路。我们希望脊骨神经医学教育机构能找到共同的方法，并能对教育过程中的某些环节进行资源共享，使最终用户能从这些效率中获得经济效益。否则，这将限制进入该行业的学生人数，并导致急需的技艺高超的脊骨神经医师短缺。不过，如果毕业生的收入大幅提高，就有可能轻松抵消脊骨神经医学院毕业生不断增加的债务负担。从长远来看，如果脊骨神经医师作为高质量、高价值的医疗服务提供者能够持续获得数据支持，那么主流医疗保健教育系统可能会将脊骨神经科学纳入其教学项目。反过来，公众对这些整合系统的支持也会减轻脊骨神经医学博士毕业生的总体债务负担。
脊骨神经医学服务历来都是直接面向公众的，只有少数例外情况需要正统医学医生在医疗服务系统内启动非基本医疗服务，目前退伍军人管理局就是这样。脊骨神经医学所采用的疗法、建议和辅助疗法都是基于一种更加自然和非侵入性的医疗方法。有人认为，开处方药应该被添加到脊骨神经医师的执业范围中。这种情况有可能发生，因为现在就有这样的例子，但很难想象这会成为脊骨神经医师执业范围中的一个重要方面。包括医生助理和执业护士在内的高级医疗服务提供者正在迅速满足人们对这些服务的需求。目前，如果充分认识到脊骨神经医学服务的价值，脊骨神经医师的数量将不足以满足公众的需求。
此外，任何扩大执业范围的尝试都将付出沉重的代价，并遭到其他服务提供者的强烈反对。目前，将开处方药添加到脊骨神经医师的执业范围中非常具有挑战性。
从患者的角度看，历史上患者就诊时需要向脊骨神经医师支付现金。然而，在 20 世纪七八十年代，脊骨神经治疗在大多数报销范围内获得了保险覆盖，目前，它已被纳入大多数保险计划。但是这种覆盖并不一定意味着与其他医疗服务平等的覆盖。通常情况下，患者可能会发现，与正统医学医生开具的具有潜在危险性和高度成瘾性的药物费用相比，自己为脊骨神经医师等保守治疗提供者支付的费用要高得多。
截至 2009 年，可能是受到上述政策的影响，美国承认阿片类药物滥用流行。因此，为避免阿片类药物滥用导致的成瘾、过量和死亡，美国立法支持以保守疗法治疗疼痛。这成为当前医疗保健史上的一个转折。尽管通过报销途径可以获得各种保守治疗方法，但这些方法并未被医疗管理保健系统列为最重要的治疗途径。在当今这个注重数据管理、质量和衡量标准的时代，文献似乎正在揭示保守治疗方法的益处。各个州的监管机构也在采取措施应对阿片类药物危机。一项西弗吉尼亚州的法律于 2018 年签署生效，要求任何阿片类药物处方都必须同时开具循证保守治疗的处方，其中可以包括脊骨神经治疗。美国其他州也已经或即将出台类似法律。在此背景下，美国脊骨神经医学协会正在支持立法，以提高脊骨神经医学服务在医疗保险体系中的可及性。如果该立法获得通过，将使现行过时的报销制度更加符合现代医疗保健实践。
在报销方面，一些人正在积极应对向改善保守治疗转变的趋势，他们的策略是以多年来积累的大量保险数据为基础的。美国一家大型保险公司正在考虑，如果脊柱疾病患者最初寻求的是保守的非正统医学医疗服务提供者提供的治疗，那么就可以免除他们的自付费用。该保守治疗肯定包括脊骨神经疗法。鉴于寻求脊骨神经疗法的患者对价格的敏感性，这种方法将鼓励许多患者选择脊骨神经治疗，从而导致寻求脊骨神经医师服务的患者人数激增。如果大型保险公司真的取消了患者寻求保守治疗的自费费用，那么这将是一个非常积极和意想不到的变化，与多年来脊骨神经治疗服务不断增加的扣除额和共付额形成了鲜明对比（扣除额是指在保险赔付开始之前，保险公司要求被保险人先支付的一定金额。这是一种形式的自负额，通常以固定金额或一定百分比的形式存在。一旦被保险人支付了这个扣除额，保险公司才开始支付余下的费用，直到达到保险的最大支付限额或责任。共付额是指在获得医疗服务时，被保险人需要支付的固定金额或百分比。这是一种医疗费用的共同分担方式，涉及被保险人与保险公司之间的费用分担。一般而言，共付额是在保险公司承担其责任的部分后，被保险人需要支付的额外费用）。
笔者对脊骨神经医学培训的预测是：在未来 10 年内，美国一些脊骨神经医学项目可能会合并，还有一些项目会与成熟的医疗培训教育体系合作。此外，一些脊骨神经医学博士项目之间还将实现资源共享，这将有助于减轻即将毕业的脊骨神经医学博士的债务负担。
而笔者对脊骨神经医师执业范围的预测是：在未来 10 年内，脊骨神经医师的执业范围大概率保持不变。
如今，脊柱疾病已成为全球范围内一个严重且不容忽视的问题，这一点在《欧洲脊柱杂志》（ European Spine Journal ）关于“全球脊柱护理”的系列论文中得到了充分体现。根据相关数据，截至 2018 年，脊柱问题已经跃升为仅次于缺血性心脏病、脑血管病和下呼吸道感染的第四大失能调整生命年原因，而在 1990 年，脊柱问题仅排第十二位。由此可见，脊柱疾病的发展速度之快，影响范围之广。因此脊骨神经医学提供服务的机会似乎正在显著增加（失能调整生命年：从发病到死亡所损失的全部健康年。包括因早亡所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的寿命损失年两部分，经常用于测量疾病负担）。
根据这组论文，目前尚不清楚哪个类别的医疗保健专业人员将成为卓越的脊柱护理提供者。然而，随着脊柱护理的重要性和所需的专业知识逐渐被广泛认知和传授，这个问题愈发引人深思。从当前的证据来看，谁将在未来主导脊柱护理的领域，仍然是一个开放的问题。如果医疗政策持续将脊柱问题视为主要的医疗成本驱动因素和重大致残原因，我们很可能需要采用一种更通用的方法来实施脊柱护理。有预见性的医疗保健专业人士已经提出，我们应该将脊柱视为一个特定的器官或身体部位，类似于牙科行业对待牙齿的方式。在这种可能的未来场景下，谁将成为最适合的专业角色，这是一个值得探讨的问题。对于医疗服务提供者来说，他们可能需要重新配置或更新他们的技能集，包括但不限于诊断技能、循证知识、手法技能、康复技能、沟通技能、团队合作和跨专业转诊技能。
在脊柱护理领域，众多专业人士各具其长，一个综合团队的方式可能成为最佳的脊柱护理途径，正如当前一些地区所展现的那样。想象一下，脊骨神经医师、物理治疗师、正统医学医生或整骨医生，他们各自具备用循证程序诊断和治疗的能力，这些方法都被证明对脊柱护理非常有效。那么，谁能在其中脱颖而出，展现出最佳的护理能力呢？目前，物理治疗和脊骨神经治疗行业似乎拥有最多的医疗服务提供者，他们能够实施那些被证实有效的技能。然而，那些花时间学习并全面掌握了相应技能的整骨医生，鉴于他们能够开出少数几种对脊柱疾病有效的药物处方，因此他们可能具备担任这一角色的充分条件。值得注意的是，由于医疗领域一直对徒手身体治疗不够关注，当前的医疗领域似乎并不适合能够在一开始就进行诊断并专注于徒手身体治疗的特定类型医疗服务提供者。因此，我们不能过于自信地认为某一种技能或某一个人最适合成为完美的脊柱护理提供者。当前看来，以团队为基础的方法可能最为理想，可以充分利用不同专业领域的优势。虽然可能需要一个团队来协作，但团队的范围可能会根据团队成员的个人技能而有所不同。如前所述，我们可能需要从大量数据的分析结果入手，寻找那些在脊柱护理领域取得了经得起时间考验的巨大成果的实践者或特定实践群体。
几十年来，一直有人担忧脊骨神经医学行业会出现分裂，即在专注于患者护理和关注健康状况之间存在分歧。脊骨神经医师并非唯一面临这种侧重点差异的医疗服务提供者。针刺行业和其他医疗领域也都表现出这种潜在的分化，既有强调整体治疗的传统医疗服务提供者，也有专注于治疗特定区域性疾病的医疗服务提供者。然而，笔者相信，尽管这个行业存在着两种或更多类型的医疗服务提供者，但经过一个世纪的发展，我们并不会走向分裂。也许公众会因此感到困惑，因为他们可能发现难以找到与之前的脊骨神经医师完全相同的医疗服务提供者。但这并不会成为阻碍脊骨神经医学行业成功和发展的主要原因。患者更倾向于选择那些能与他们产生共鸣的医疗服务提供者，并可能会对那些不符合他们心目中脊骨神经医师形象的医疗服务提供者持负面看法。
脊骨神经医学的发展日新月异，从最初与其他医疗实践缺乏整合，到现在已经能够无缝融入多样化的多学科医疗保健环境。这包括独立的实践，在这些实践中，脊骨神经医师与各种专业人士合作，如按摩治疗师、针刺师、物理治疗师、运动训练师、行为健康提供者以及一系列传统和先进的医疗从业者。此外，脊骨神经医师现在也是医院、专科医疗机构、社区诊所、企业诊所、国防部、退伍军人管理局所属的医院和诊所以及其他各种医疗环境中标准医疗实践的一部分。这种转变凸显了脊骨神经疗法在广泛医疗保健环境中的广泛整合。
实际上，脊骨神经医学在综合诊所中的增长非常显著，并且似乎将在未来很长一段时间内继续保持增长。在未来 10 年内，美国退伍军人管理局雇佣的脊骨神经医师数量有可能增加一倍甚至更多，而在健康和保健中心（公司内或靠近公司地点建立的门诊）工作的脊骨神经医师数量的增长速度可能会更快。在医院工作的脊骨神经医师数量可能不会有显著增长，因为医院从脊骨神经医师身上获利的能力有限。未来，如果以医院为基础的“责任医疗组织”（Accountable Care Organizations，通过协调医疗服务、提高医疗质量和效率、降低医疗成本来改善患者体验并提升健康水平）大幅增长，情况可能会发生巨大变化，因为脊骨神经医师肯定有助于限制雇佣成本更高的专科医生的费用。在国防部和医疗机构之间，存在大量机会雇佣能够有效治疗神经—肌肉—骨骼系统疾病的脊骨神经医师。然而，当我们不清楚目前有多少脊骨神经医师在这些岗位上工作时，很难评估他们的数量增长轨迹。
在竞争方面，大多数州已授权物理治疗师直接接触患者，但往往有一些限制。这使得物理治疗师可以与脊骨神经医师直接争夺同样的患者群体。此前这些患者通常会寻求脊骨神经医师的治疗，这是否会导致向脊骨神经医师寻求治疗的患者数量减少？在过去的 12 年中，我们与不同的理疗师进行了合作，可以明显看出，许多理疗师仍在努力适应并熟练掌握在没有其他医疗机构转介的情况下治疗患者的方法。虽然有些理疗师在这方面表现出色，但他们还不占大多数。此外，与理疗师相比，脊骨神经医师的治疗方法截然不同，公众也能明显感受到这种差异。根据笔者的经验，一旦建立了相互理解，两个行业之间的合作就会异常顺利。我们相互学习，取长补短。这种合作特别有价值，不仅能帮助患者康复，还能帮助他们防止今后再次出现问题。由于两种专业具有相似的技能，因此不可避免地会发生地盘争夺战。但鉴于目前神经—肌肉—骨骼系统疾病护理的管理不善、患者数量增加，这两个专业都有很大的发展机会。
预测到 2030 年，笔者认为独立执业或仅在小型脊骨神经医学诊所执业的脊骨神经医师数量将继续减少，这些执业医师将占少数。越来越多的脊骨神经医师将在大型综合诊所和医疗机构中提供服务，这将成为大多数脊骨神经医师执业的地方。
要探讨脊骨神经医学研究的未来发展，我们必须意识到，相较于过去几十年，近期为脊骨神经医学研究寻求研究资金的难度已经加大了。
虽然缺乏具体数据，但美国脊骨神经医学机构对研究师资的投资似乎正在减少。此外，随着年长的研究人员临近退休，美国明显缺少一批以研究为重点的脊骨神经医学毕业生来接替他们的工作。历史上，脊骨神经医学研究人员曾在基础科学领域进行过一些探索，深入研究动物模型、关节错位的基本原理以及脊骨神经治疗的机制。遗憾的是，曾经提供这些重要数据的实验室要么已不复存在，要么运行程度大不如前。因此，在动物模型中更全面地了解脊骨神经医学疗效的工作目前处于停滞状态。
令人不安的是，美国脊骨神经医学研究未来并未进入扩展阶段。虽然人们对美国院校与大型机构合作以获得研究经费持乐观态度，但目前只有少数院校参与了此类合作，而且参与程度的提高潜力仍不明朗。尽管美国研究人员的增长停滞不前，但国际上的情况却有所不同。例如在加拿大，越来越多的脊骨神经医师继续深造，获得博士学位，专注于研究。这表明，未来脊骨神经医学研究的资金可能会越来越多地来自脊骨神经医学的发源国以外，这或许是一种无法控制但恰当的演变。
从积极的一面来看，全球学者进行的研究探讨了手法调整所产生的神经可塑性变化及其与疼痛控制、肌肉力量增强和放松的潜在联系，为脊骨神经医学实践的基础提供了依据。这项研究将引导我们走向何方？脊骨神经医学中的手法调整会成为运动表现护理的循证组成部分吗？是否会被视为每个骨科或神经康复项目的推荐甚至必需部分？
这让笔者想起了在帕尔默脊骨神经医学院西校区的一次演讲，我们有幸聆听了史上最伟大的橄榄球运动员杰瑞·莱斯（Jerry Rice）的分享。他提到，在他的职业生涯中，他一直定期寻求脊骨神经医师的治疗，每周两次。他说，这让他能够更迅速地从比赛和高强度训练中恢复过来。他能在比赛的关键时刻，特别是当对手筋疲力尽时，依然表现出色，是因为他能够坚持高强度的训练。虽然这样的故事自从脊骨神经医学诞生以来就一直存在，但我们永远无法确定杰瑞·莱斯所使用的脊骨神经医学疗法何时或是否会成为主流。
脊骨神经医学研究的一个新动向，是其他领域的研究人员正在扩展脊骨神经医学的研究范畴。我们只需翻阅一下那些通常由脊骨神经医师投稿的期刊，例如《手法生理治疗杂志》（ Journal of Manipulation and Physiologic Therapeutics ）、《脊骨神经医学和手法疗法》（ Chiropractic and Manual Therapies ）以及《脊骨神经医学杂志》（ Journal of Chiropractic Medicine ），就会注意到，这些期刊上发表的论文往往出自脊骨神经医学专业以外或非脊骨神经医学机构的研究者之手。这种趋势预计在未来仍将持续。对于脊骨神经医学行业的未来发展而言，如果我们的研究成果主要由非脊骨神经医学领域的研究人员来发表，或许是一件好事，但具体情况仍有待观察。
当然，研究的实际影响取决于研究结果的应用，研究人员可能来自不同的专业背景，但这并不妨碍脊骨神经医师从他们的研究中获益。不过，人们对脊骨神经医学的基本认识似乎有可能超出我们的控制范围，而且，鉴于我们所做的工作，尤其是脊柱方面的工作得到了强有力的证据支持，各学科的研究人员很可能会积极争取研究经费，对脊骨神经医师的实践进行更深入的研究。
目前，关于脊骨神经专业实践的研究主要聚焦于治疗疾病的护理成本、成本控制下的整体利用率以及每种疾病的就诊频次。笔者期待未来研究能够对比在有脊骨神经医师参与治疗和没有其参与的情况下所有护理的总成本，包括因医疗系统引发的不良事件所产生的护理成本。如前所述，数据驱动分析技术的进步让这种对比研究成为可能。随着这一趋势的发展，笔者相信医疗机构为患者提供服务的经济激励机制将发生显著改变，而这种改变将有利于保守的治疗方式，尤其是脊骨神经医学。
笔者的预测是，到 2030 年，对脊骨神经医学行业的研究将更多地依赖于对已提供的医疗服务进行数据分析，而较少采用我们今天所熟知的传统研究方法。
帕尔默脊骨神经医学院的盖洛普民意测验显示，美国公众使用脊骨神经医学疗法治疗脊柱问题的频率相对较高，公众对所接受的治疗非常满意，并对脊骨神经医学治疗的安全性给予了高度评价，在未来几年内，公众对脊骨神经医学的信心不会减退。因此，公众对脊骨神经医学行业的看法似乎将继续保持积极，并催生对脊骨神经治疗服务的高需求。
当然，关于公众对脊骨神经医学行业的看法，其中一个负面的提及是缺乏标准化。我们都知道，进入脊骨神经医师的诊室可能会有多种不同的体验。从病史采集到检查、结果报告、知情同意、治疗和影像，脊骨神经医师所采取的方法并不完全一致。当然，这在很大程度上是因为我们有许多脊骨神经治疗技术，不同技术的从业者需要不同的评估方法和治疗方案。许多业内人士认为，不同的方法正体现了我们的独特性。然而，也有人抱怨说，对患者来说，当他们走进一位脊骨神经医师的诊室时，无法预测他们将会得到什么，这令人困惑。我们是否应该有基本的实践标准，以让患者知晓他们在向脊骨神经医师寻求治疗时会发生什么？是的。那是否会在不久的将来实现？似乎不会很快。
因此，笔者的预测是，到 2030 年，公众对脊骨神经治疗的看法仍将非常积极，但个人在选择时会更加谨慎，确保能找到与他们个人产生共鸣的特定脊骨神经治疗风格或方法。