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匹兹堡大学（University of Pittsburgh）健康科学副教授、脊骨神经医师迈克尔·施耐德（Michael Schneider）博士认为：“脊骨神经医学是最早关注整体的医学，它侧重于治疗生病的人，而不仅仅是人生的病。”他的脊骨神经医学研究表明，颈椎和腰椎手法可以有效治疗腰痛。2017 年4 月发表在《美国医学会杂志》（ Journal of the American Medical Association ）上的一项研究支持了这一观点，该研究发现，根据最新研究，脊柱手法治疗，也就是大多数人看脊骨神经医师时进行的背部和颈部调整，可以适度缓解患者的腰痛 ［47］ 。
本节并未深入总结脊骨神经医学行业现状，因为即使仅从美国这一发源地来看，该行业的法律规定因州而异，医疗体系分散，这使得全面概述其现状充满挑战。本节仅从教育项目、实践的一般参数、经济考量、实践模式、公众看法以及新兴趋势等方面概述脊骨神经医学行业现状。
经过 20 年的发展，如今脊骨神经医学在美国已经是个成熟的学科，来自各方的力量对脊骨神经医学行业产生了不同影响，有些推动其向前发展，有些逼其倒退，或者说在抑制其发展。
受学费上涨（以支付不断增长的成本，但往往增加学生的经济负担）、学费净收入减少（或持平）以及招生趋势变化等多种因素影响，美国小型高校正面临经济困难 ［48］ 。脊骨神经医学的学位课程大多是在小而专的高校开设的，它们同样受到这些因素的影响。此外，他们还受到美国医疗危机的影响。尽管面临双重挑战，培训项目数量和招收学生数量并没有明显变化。
尽管监管脊骨神经医学的法律一直未变，但也不时遇到挑战。据报道，在得克萨斯州，医疗组织长期试图限制脊骨神经医师的诊断权 ［49］ 。而在 2009 年，新墨西哥州扩大了脊骨神经医师的执业范围，给予其一定的药物处方权 ［50］ 。在这两个极端之外，全美的脊骨神经医师享有相对宽泛的执业范围，可以检查、诊断和治疗一系列健康问题，但没有处方权，也不能进行手术等创伤性治疗。俄勒冈州除外，该州允许脊骨神经医师进行小手术。
长期以来，由一名或几名脊骨神经医师在大型主流医疗系统和设施之外独立工作的私人执业模式在脊骨神经医学领域一直占主导地位，但这种模式正开始衰退。在过去 20 年中，脊骨神经医师与其他医疗保健从业者合作的综合、多学科等新执业模式以及就业机会不断涌现并持续增长。在一些地区，特别是私人诊所，来自各种渠道的收入要么趋于稳定，要么有所下降。新的护理模式和就业机会在过去几年还不存在，如今它们的出现为提高收入创造了可能性。管理式医疗和政府监管的医疗保健网络等私人医疗保险制度要求患者在获得某些医疗服务之前，获得医生的转诊批准或保险公司的批准，诸如此类的要求限制了医疗服务的可及性。但是脊骨神经医学新的执业场所和医疗模式在不断涌现，为患者提供了更方便、更实惠的脊骨神经治疗。
公众尤其是患者，非常认可脊骨神经医学。脊骨神经医学的需求量极大，但一些因素限制了患者直接、及时就医。
以往，美国的脊骨神经医学院仅提供单一的脊骨神经医学学位教育。帕尔默脊骨神经医学院成立于 1897 年。正如本章前文所述，20 世纪初还成立了许多其他脊骨神经医学院。其中一些学院增加了其他专业学位项目，如针灸、自然疗法医学，或营养学、体育相关领域的硕士学位。目前三所获得认证的大学脊骨神经医学机构明显不同，它们都提供了文科和应用文科、理科以及健康相关领域（如物理治疗、护理、职业治疗和心理学）的学士和硕士学位教育，最近都在现有课程中增加了脊骨神经医学学位教育项目。
目前，美国大约有 10 000 名学生在学习脊骨神经医学。几十年来，这个数字一直比较稳定，除了 20 世纪 90 年代中期，当时大学生人数异常庞大。招生工作历来都非常具有挑战性。因为美国提供脊骨神经医学专业的院校都是私立机构，校园基础设施、运营和学费几乎没有政府援助。如今，全国各地的人口趋势导致本科生入学人数减少，潜在的脊骨神经医学学生人数相应减少。此外，在过去 10 年里，已经开设了数百个新的项目，特别是物理治疗学院和授予医师助理学位的学校，还有一些正统医学和骨科学院。这导致报考脊骨神经医学院的潜在人数减少。鉴于此，脊骨神经医学专业的招生人数仍保持稳定是非常难得的。
在美国，有 18 个校区的脊骨神经医学项目获得了认证，这些项目均与脊骨神经医学院联合会（Association of Chiropractic Colleges）相关联。该协会了解到，某些学术组织正在探索建立新的脊骨神经医学学位项目的可能性 ［51］ 。
脊骨神经医学学位（chiropractic degree，DC）课程一般为期四学年。就具体课程而言，除去传统的大学延长暑假外，课程大约在三年半内完成。学生入学前一般不要求已获得本科学位。
以下是南加州健康科学大学（Southern California University of Health Sciences）洛杉矶脊骨神经医学院的录取条件示例：申请入学的学生必须在美国教育部认可的机构或同等的外国机构完成至少90 个学期制学分或 135 个学季制学分。一个学期制学分通常等于一个学季制学分的 1.5 倍。在满足最低要求的 90 个学期制学分中，24 个应为生命和物理科学类课程，这 24 个中必须有一半包含实质性的实验部分；生物学和化学课程是必修课程，科学课程必须在入学 7 年内完成 ［52］ 。
如前文所述，自 1974 年以来，美国的脊骨神经医学学位课程由CCE认证，该机构为课程制定了全国性的课程标准。此外，学生还必须通过由NBCE在课程期间组织的四次考试。该系列考试包括三门必考笔试和一门选考笔试，以及一门毕业实践考试。第一部分考试包括 6 个基础科学科目：解剖学、脊椎解剖学、生理学、化学、病理学和微生物学。第二部分考试包括 6 个临床科学科目：常规诊断、神经—肌肉—骨骼系统诊断、诊断影像学、脊骨神经医学原理、脊骨神经医学实践和相关临床科学。第三部分考试涵盖 9 个临床领域：病史、体格检查、神经—肌肉—骨骼系统检查、诊断影像学、临床实验室及特殊研究、诊断或临床印象、脊骨神经医学技术、辅助干预和病例管理。物理疗法考试为选考。第四部分为毕业实践考试，由三大部分组成，分别是影像诊断学、脊骨神经医学技术和病例管理。这三大部分又包括若干小部分。影像诊断共 20 个小部分，每部分考试时长为 2 分钟。考生观看显示器上的图像，并回答与图像相关的问题。脊骨神经医学技术共 5 个小部分，每部分考试时长为 5 分钟。考生要阅读说明，随后进行脊柱和四肢调整，并由现场监考人员评分。病例管理共 20 个小部分，每部分考试时长为 5 分钟。考生需要对一位“标准患者”（该患者实际上是一位演员，会根据预期的临床反应回答问题和提示）进行病史、体格检查或骨科或神经学检查，同时由现场考试监考人员评分 ［53］ 。
在美国大多数州，通过这四门考试就可以申请执照，但通常还需要进行一次单独的涵盖州法规和条例的考试。除了CCE规定的要求外，各州可能还会有特定的培训要求，但这些要求通常较为宽松，重点放在各自司法管辖区内规范实践的州内法律上。CCE未规定具体的课程，而是制定了指导方针，要求学生的技能涉及多个领域 ［54］ 。具体课程由每个脊骨神经医学学位项目自行设置，课程需满足CCE以及州政府规定的要求。
从CCE能力要求和NBCE考试题目来看，不同脊骨神经医学学位项目的课程大同小异。以西北健康科学大学（Northwestern Health Sciences University）的脊骨神经医学博士课程为例，共包含84 门课程，由 8 个学术及临床系开设。基础科学：生物化学、解剖学、胚胎学、组织学、免疫学和微生物学、神经科学、病理学及生理学。脊骨神经医学研究：脊骨神经医学原理和哲学（行业历史及医疗模式的本质），包括讲座、实验、生理治疗、运动和康复。诊断和临床科学：6 个学期专门用于诊断技能，课程包括临床技能（获取病史和体格检查）、临床病理学、多种健康和脊骨神经医学问题的诊断和管理。健康促进与保健：关于特殊人群（孕妇、婴幼儿、妇女和老年人）的课程，以及脊骨神经医师在公共卫生、健康促进与保健中的作用。影像诊断学：包括影像技术在诊断决策中的作用，以及正常放射解剖学、高级影像学解读、脊骨神经医学和医学病理学诊断等具体课程。临床教育：在大学的公共诊所系统（这通常指的是一所大学或学院拥有的和经营的，旨在为学生提供实践经验，并为社区成员提供医疗保健服务的诊所。在这样的诊所中，学生可以在有经验的医疗专业人员的监督下，接触到各种各样的患者和病例，从而提高他们的临床技能和诊断能力。此外，公共诊所系统还可以作为教学和研究的平台，帮助学生了解如何在现实世界中应用他们在课堂上学到的理论知识。这些诊所通常也会参与社区健康项目和活动，以提高公众的健康意识和知识）和在社区私人诊所工作的脊骨神经医师接受培训。除了在校内和相关诊所的培训外，学生还有机会在国防部（Department of Defense，DoD）军事医院和诊所、退伍军人管理局（Veterans Administration，VA）医院和诊所，以及为经济困难、缺乏医疗保险的患者服务的诊所中进行轮岗实习 ［55］ 。
相比之下，正统医学医学院的课程细分情况类似，但与正统医学学生相比，脊骨神经医学学生在解剖学和生理学上花费的时间更多，而在公共卫生方面花费的时间较少。这两个专业的生物化学、微生物学和病理学学时相近。脊骨神经医学课程在药理学、重症监护和外科手术方面的教学内容相对较少，更侧重于生物力学、肌肉骨骼功能和手法治疗。与脊骨神经医学学生相比，正统医学学生实际临床实践的学时要多出两倍以上，但在理论和研讨会式临床课程方面则少了 1 000 个小时 ［56］ 。然而，脊骨神经医学学生和正统医学学生的一个重要区别在于，正统医学学生在获得医学学位后要进行为期 2 ～4 年的专业住院医师培训，只有极少数脊骨神经医师可以获得类似的研究生培训。
目前美国没有一个中央机构负责跟踪全国获得执照的脊骨神经医师数量。每个州和地区都有关于执照的法律，但没有发放统一的全国性的执照。根据脊骨神经医学执照委员会联合会（Federation of Chiropractic Licensing Boards，FCLB）的数据，截至 2018 年，美国 50 个州以及美属波多黎各和维尔京群岛共颁发了 9 万多张脊骨神经医师执照 ［57］ 。由于一些辖区并未每年向联合会报告，而且有些脊骨神经医师在不止一个州持有执照，确切的数字无法确定。
脊骨神经医学从业者在美国 50 个州均可获得执照并受到监管。各州的法规和条例决定了脊骨神经医师在各自辖区内可以合法开展的临床治疗范围。总体而言，脊骨神经医师要了解患者病史，并进行检查和诊断。在美国各州，使用手法治疗肌肉骨骼疾病都属于脊骨神经医师的合法诊疗范围。而其他治疗方法的应用则有所不同。如前文所述，除新墨西哥州外，脊骨神经医师在其他各州都不具有处方权。俄勒冈州允许脊骨神经医师实施小手术，但所有州都禁止脊骨神经医师实施大手术。其他诊断或治疗方法，如产科的接生、用于诊断的静脉穿刺、使用物理疗法、配发维生素补充剂或向患者提供营养建议，则因州而异 ［58］ 。作为检查的一部分，脊骨神经医师可能会要求或亲自为患者实施诊断性X光检查。他们可能会要求患者进行其他成像检查，如MRI、CT、电子诊断或实验室检查，如血液化验。在美国的一些地区，脊骨神经医师的诊断范围仅限于脊柱疾病或广泛的肌肉骨骼疾病。而在其他一些地区，只要不使用禁止的治疗方式，如药品或进行手术，脊骨神经医师可以治疗多种甚至各种疾病。脊骨神经医师尽管拥有一系列的诊断和治疗能力，但却无权使用专科之外的药品。
无论州政府授予的执业范围如何，也无论某个脊骨神经医师的临床方向如何，治疗一般健康问题也好，疼痛问题也好，大多数患者都是针对一些特定病症寻求治疗。在普通人群中，肌肉骨骼疾病，尤其是腰痛、背部疾病和颈部疾病，是寻求脊骨神经医师治疗的主要原因。在儿童群体中，寻求脊骨神经医师治疗最常见的问题是肌肉骨骼疾病。只有 3.1%的普通人群因内脏/非肌肉骨骼疾病而寻求脊骨神经医师治疗 ［59］ 。
总部设在美国的国际脊骨神经医师协会（International Chiropractors Association）在向公众介绍脊骨神经医学生的课程时，提到了手法治疗的教学，称其为医疗保健专业教育中独一无二的课程 ［60］ 。美国脊骨神经医学协会（American Chiropractic Association，ACA）称脊柱手法治疗是脊骨神经医师最常用、最广为人知的治疗方法之一。脊柱手法治疗的目的是通过手向活动度减弱或活动受限的关节施加可控力来恢复关节的活动度 ［61］ 。
世界卫生组织将脊骨神经医学定义为一门关于神经—肌肉—骨骼系统病症及其对整体健康影响的诊断、治疗和预防的医疗卫生行业。它强调徒手操作技术，包括关节的矫正和（或）手法治疗技术，尤其侧重对关节错位的调整 ［62］ 。同样，世界脊骨神经医学联合会（World Federation of Chiropractic，WFC）给出的定义也包括脊柱矫正及其他关节和软组织手法治疗 ［63］ 。从这些定义和描述中可以清楚地看出，脊柱矫正是该行业治疗方法的核心，也是一种（脊柱）手法治疗。
正如在“脊骨神经医学的历史”一节中所述，脊柱矫正是脊骨神经医师执业范围内的众多疗法之一，但却是脊骨神经医学中最广为人知的治疗方法。在美国，法律允许正统医学医生和整骨医生将脊柱手法治疗纳入患者护理中，在某些州，根据立法和法规，理疗师和针刺师也可以进行这种治疗。然而，94%的脊柱手法治疗是由脊骨神经医师实施的 ［64，65］ 。
脊骨神经医学治疗与脊柱手法治疗之间的密切联系对脊骨神经医学行业具有积极的影响，因为它符合公众对脊骨神经医师作为这方面专家的期待。这种联系提高了脊骨神经医学治疗的可信度和患者对其的信任度。脊骨神经医学的支持者认为，高水平的教育对患者来说是一种保障，因为他们可以确信在向脊骨神经医师寻求治疗时，医师具备调整技能和进行脊柱手法治疗的深厚专业知识。其他疗法中可以合法提供脊柱手法治疗的专业人员没有接受过同等程度的教育。然而，这种联系也导致一些人错误地认为脊柱手法治疗是脊骨神经医师唯一使用的治疗方法。他们认为脊骨神经医师在使用脊柱手法治疗前，可能没有对患者的情况进行适当的检查，或者没有得出具体的诊断。换句话说，他们可能认为脊柱手法治疗是以一种通用的、一刀切的方式应用的，而没有考虑到个别患者的具体需求。事实上，脊柱手法治疗是脊骨神经医师使用的一种代表性治疗方法，从某种意义上说，它是一种模式或治疗方法，但并不代表教育和执照所涵盖的全部内容 ［66，67］ 。
如前文所述，放射学、骨科学、体育学、营养学和儿科学的专业实践得到了发展。此外，还有运动医学、脊柱初级护理和医院综合临床实践等方面的住院医师项目。退伍军人管理局提供住院医师培训，每年招收 10 名学员，一些脊骨神经医学学位授予机构则提供其他培训。下文将介绍其中两个专业领域的现行做法。
放射学作为影像诊断学中的重要专业，不仅有着悠久的历史，还随着科技的发展纳入了核磁共振成像、（某些情况下）超声诊断等先进成像方法的培训。经过三年的住院医师培训并通过考试后，脊骨神经医师就有资格推荐、指导和解释放射学检查以及先进的成像程序。经过培训的脊骨神经医师可以为其他脊骨神经医师提供指导，帮助他们决定是否选择或避免特定的诊断或临床程序。美国脊骨神经放射学委员会（American Chiropractic Board of Radiology）是脊骨神经放射医师的认证机构 ［68］ 。
20 世纪 70 年代，为运动员提供脊骨神经医学治疗并未被广泛接受或得到官方认可，脊骨神经医学运动医学先驱勒罗伊·佩里（Leroy Perry）就曾违背教练的建议，私下为运动员提供治疗。后来情况有所转变。佩里是 1976 年奥运会安提瓜奥运医疗队的正式成员，曾为包括美国在内的多个国家的患者提供治疗 ［69，70］ 。
在当代，脊骨神经医师越来越多地参与从地方俱乐部到精英运动员的各级体育运动中。无论是普通执业脊骨神经医师还是拥有额外的运动医学资格证书的脊骨神经医师，为运动员个人和运动队提供护理服务已经变得越来越常见。美国脊骨神经医学运动医学会（American Chiropractic Board of Sports Physicians，ACBSP）就运动医学的重要议题发表了立场声明，其中包括运动员脑震荡和参赛检查 ［71，72］ 。这些有关处理运动相关事件的立场性文件，旨在为运动医学界提供指导，使脊骨神经医师在运动员受伤的情况下，正确判断伤者能否返场比赛，也使他们能够清楚对伤者进行伤情评估和处理的准则。
一些脊骨神经医师参与了精英体育运动中，例如美国奥林匹克委员会（United States Olympic Committee，USOC），是全球最大的奥林匹克国家组织委员会。在该机构中，运动医学部和诊所一直由获得运动医学专业认证的脊骨神经医师领导 ［73］ 。
即使在精英运动中拥有很高的代表性，脊骨神经医师在处理、评估伤情和重返赛场决策方面的执业范围可能受到体育协会或政府机构的限制。特殊准入或限制的常见领域包括与运动有关的脑震荡和赛前检查。然而，监管部门正逐渐认可那些获得ACBSP运动医学附加资格证书的脊骨神经医师，认为他们具备的临床技能可以在运动医学中提供专业服务 ［74，75］ 。
越来越多的人希望将包括脊骨神经医师在内的保守型医疗服务提供者纳入运动医学团队。认识到阿片类药物在体育中的负面影响后，体育机构开始寻求非药物疗法帮助运动员缓解疼痛，如脊骨神经医学疗法和物理疗法 ［76］ 。利用手法干预运动员疼痛的方法预计今后会越来越多。为了使更多的脊骨神经医师参与各级体育运动，脊骨神经医师必须继续提高运动医学方面的专业知识，并利用可用的资源和机会为运动医学做出贡献 ［77］ 。
脊骨神经医学在职业运动中的应用也在稳步增多。2002 年，美国国家橄榄球联盟（National Football League，NFL）有 31%的球队在其医务人员中正式聘用脊骨神经医师；2006 年，一项对美国国家大学生体育协会（National Collegiate Athletic Association，NCAA）第一组大学生运动员的分析研究发现，39%的受访者表示寻求过脊骨神经医学治疗。截至 2014-2015 NFL赛季，所有 32 支NFL球队都配备了正式的球队脊骨神经医师；30 支美国职业棒球大联盟（Major League Baseball）球队中有 27 支配备了正式的球队脊骨神经医师，此外，几乎所有NBA球队都配备了正式的球队脊骨神经医师 ［78］ 。
根据美国劳工统计局（Bureau of Labor Statistics，BLS）的数据，不同类型诊所的脊骨神经医师年工资中位数存在差异。2017 年 5 月，在脊骨神经医学诊所工作的脊骨神经医师年工资中位数为 68 640 美元，而在正统医学诊所工作的脊骨神经医师年工资中位数为 78 710 美元。收入最低的10%的脊骨神经医师年收入低于 34 550 美元，收入最高的 10%年收入超过 144 730 美元。此外，收入因执业年限、执业地区和工作时间而异。如表 2-2 ［79］ 所示，地域差异对收入的影响巨大。
表 2-2 脊骨神经医师薪酬最高的州
当脊骨神经医师成为诊所的所有者或合伙人，并拥有一定的受众群体时，他们往往能够获得更高的收入。据美国劳工统计局计算，2012 年全国脊骨神经医师工资中位数为 79 550 美元，远高于最近数据的 71 410.80 美元。经验丰富的从业者已经注意到他们所获得的报酬或者说收费能力在大多数付费模式下已然下降。付费模式是医疗保健提供者获得报酬的不同方法或系统，这表明无论哪种模式，报酬都出现了下降。在按服务收费的付费模式中尤为明显。在按服务收费的模式下，医疗保健提供者根据其提供的服务的数量和类型获得报酬。
预计从 2016 年到 2026 年，脊骨神经医师的就业率将增长 12%，高于所有职业的平均水平。根据美国劳工统计局的数据，各年龄段对综合或补充医学医疗保健的兴趣日益浓厚，将其作为治疗疼痛和改善整体健康的一种方法。脊骨神经医学治疗不开刀、不吃药，对患者很有吸引力 ［80］ 。
在讨论脊骨神经医学治疗费用的报销之前，先概述一下美国的医疗体系。该体系由多种报销模式组成，每种模式的脊骨神经治疗覆盖范围和报销程度各不相同。表 2-3 列出了最常见的支付模式，表 2-4 总结了脊骨神经医学治疗在每种模式下是否得到承认和（或）报销。
表 2-3 医疗保健系统的种类
表 2-4 医疗保健系统各类型的脊骨神经医学覆盖范围
有 2 800 万美国居民不属于表 2-3 中的任何类别。他们多为男性，年龄在 19 ～64 岁，高中以下学历和（或）收入较低 ［81，82］ 。这些居民可以购买私人保险（私人保险不是由政府提供的，而是由私人公司或组织提供的），但个人保险计划的成本高昂（个人计划是由个人或家庭购买的保险，而不是通过雇主或团体计划购买的保险），许多人无法负担，因此，他们没有任何实质性的医疗保险。
当涉及新技术、先进治疗手段或新型药物时，医疗从业人员、制药公司、医院和相关服务提供商往往能够获得相对较高的报酬。花费时间与患者沟通或提供技术含量低、实践性强的直接护理往往得不到可观的报酬。脊骨神经医师通常属于后者。尽管脊骨神经医师的收入高于平均水平，但如前所述，正统医学医生和其他医疗从业人员的收入通常更高。
大多数保险项目都可以报销脊骨神经医学治疗费用，但报销额度不一，与正统医学医生或理疗师提供的同类服务相比，许多报销额度都相对较低。
如前所述，美国的脊骨神经医师通常独立执业或与其他脊骨神经医师合作执业。不过，这种情况正在逐渐改变，与正统医学和其他类型医疗保健从业者合作的做法虽然目前为数不多，但呈增长趋势 ［83］ 。帕克大学（Parker University）现任校长威廉·摩根（William Morgan）称，目前的趋势是脊骨神经医师更多地融入正统医学诊所和医院，同时也有更多的正统医学医生在脊骨神经医学诊所工作。摩根补充说：“国防部和退伍军人管理局都在遵照指示寻找阿片类药物和治疗疼痛的安全替代品。因此，他们正在逐步扩大脊骨神经医学治疗的受益面。” ［84］
事实上，包括但不限于达特茅斯学院（Dartmouth College）、杜克大学（Duke University）、得克萨斯大学（University of Texas）奥斯汀分校和威斯康星医学院（Medical College of Wisconsin）附属医院都有脊骨神经医师在门诊部工作。其他医疗中心和医疗系统，如威斯康星州的奥罗拉医疗保健公司（Aurora Healthcare）、马萨诸塞州普利茅斯的贝斯以色列女执事医院（Beth Israel Deaconess Hospital）和宾夕法尼亚州的利哈伊谷健康网络（Lehigh Valley Health Network），也都有脊骨神经医师任职。虽然脊骨神经医学疗法在住院治疗中并不常见，但至少在圣路易斯慈爱医院（Mercy Hospital St. Louis），脊骨神经医学疗法是住院综合治疗的一部分。
为响应第 107-135 号公法，退伍军人健康管理局（Veterans Health Administration）从 2004 年底开始在 26 个退伍军人管理局机构设立了脊骨神经医学诊所 ［85］ 。从那时起，退伍军人管理局的脊骨神经医学使用率和脊骨神经医师团队都在不断增长，这种增长是在没有额外法律授权或指令的情况下发生的。从 2005 年到 2015 年的扩张或发展代表了这一新服务的有机增长。这一增长可归因于多种因素，包括患者需求、患者就医便利性以及治疗效果。
由于我们对美国其他医院系统引入脊骨神经医学疗法的情况知之甚少，因此在评估退伍军人管理局如何引入、扩展和整合脊骨神经医学服务方面没有明显的基准。事实上，退伍军人管理局的脊骨神经医学服务持续大幅扩展，超出了规定的最低水平，这表明，退伍军人管理局的一些决策者认识到了脊骨神经疗法的价值。目前，退伍军人管理局聘用了约 200 名脊骨神经医师，很可能是美国最大的脊骨神经医师雇用机构。但由于缺乏集中的就业数据，我们无法评价来自多方面的研究结果。退伍军人管理局还在其 10 家医院门诊提供为期一年的脊骨神经医学实习岗位。其中 5 家是美国唯一获得CCE认证的实习项目，另外 5 家在 2020 年底前申请认证。自 1995 年起，美国现役军人也可享受脊骨神经医学治疗，但国防部或特定军种并不直接聘用脊骨神经医师。虽然已经对国防部医疗的各个方面进行了评估和研究，但是没有一个集中的信息库可以提供关于脊骨神经医学在军方的就业和利用情况的信息 ［86］ 。
长期以来，美国公司，尤其是那些拥有大量员工的公司，都在公司内提供医疗保健服务。2017年，拥有 5 000 名（或以上）员工的美国公司中有 1/3（33%）在公司内设有一般医疗门诊，高于2012 年的 24%。目前，这些公司正在将其服务扩展到健康和医疗保健领域。随着这些门诊的建立，员工们开始特别要求提供脊骨神经医学服务。患者、医疗管理者和正统医学医生都承认将脊骨神经医学纳入多学科门诊的价值 ［87］ 。
公司内或靠近公司地点建立的门诊通常被称为健康和保健中心，为员工提供多种服务，包括急救、职业健康、急诊、初级医疗、专科治疗、病情管理、健康咨询和辅助服务，以及日益增多的脊骨神经医学服务。据计算，2019 年公司的医疗保健成本达到每名员工 15 000 美元。此外，与腰痛相关的直接和间接成本估计在 850 亿美元到 2 380 亿美元之间，而这种疾病通常由脊骨神经医师治疗。背痛支出的增长速度超过了整体医疗支出的增长速度。为了遏制这种增长，预计到 2020 年，多达 65%的大型集团将开设健康和保健中心。
全国工作场所健康中心协会（National Association of Worksite Health Centers）最近的一项研究显示，大多数受访雇主表示他们的员工对其健康和保健中心提供的脊骨神经医学服务很感兴趣。现在，许多健康和保健中心都提供包括脊骨神经医学在内的综合初级保健服务 ［88］ 。
过去 10 年间，在健康和保健中心工作的脊骨神经医师人数增多。起初，这一趋势是在硅谷的科技公司和中西部的制造企业中出现的。从几名脊骨神经医师到现在已有几百名脊骨神经医师在雇主驱动模式下工作，这一发展主要归功于大型医疗集团供应商将脊骨神经医师纳入其团队。此类供应商包括Crossover Health、Premise、Stanford和One Medical Group ［89］ 。一家隶属于加利福尼亚州Crossover Health的健康和保健中心发现，与传统的非综合护理相比，一个由脊骨神经医师、物理治疗师、针刺师和正统医学医生组成的综合理疗诊所取得了更好的临床效果，减少了阿片类药物处方，提高了患者满意度，降低了总成本 ［90］ 。
公司建立的健康和保健中心是独特的，根据公司的具体需求和资源而设立。例如，硅谷的一家大型企业拥有被认为是首个完全整合的公司内设立的整体医疗之家，是一种以患者为中心的初级保健模式，具有全面性、团队性、协调性、可及性和注重质量和安全的特点 ［91］ 。除了提供多种医疗保健服务外，该医疗之家还设有一个健身房。在这个医疗之家，脊骨神经医学治疗是综合一线医疗团队的一部分，而不是补充或替代医疗选择。据一位自 2009 年起就在堪萨斯城一家健康和保健中心工作的脊骨神经医师介绍，在这些综合诊所工作的医疗保健专业人士了解到脊骨神经医学对于患有神经—肌肉—骨骼系统疾病的患者来说是有益的。他们会将患者转诊给脊骨神经医师，并让脊骨神经医师参与这些患者的治疗中 ［92］ 。2013 年的一项研究表明，健康和保健中心提供的脊骨神经医学服务可改善患者的肌肉骨骼功能、减少使用昂贵的医疗保健服务 ［93］ 。
Crossover Health公司和其他同类公司为规模相对较小的公司组建了包括脊骨神经医学服务在内的门诊，因为这些公司不具备在公司内经营综合性健康和保健中心的能力。这种模式被称为就近或共享门诊。通过与其他类似规模的公司合作，公司可以分担成本，为员工提供有吸引力的医疗保健福利，而无需支付额外的管理费用或在其公司内提供空间来建造门诊 ［92］ 。
无论是在公司内建立的健康和保健中心还是共享门诊，都让雇主发现，企业保健和健康门诊对留住员工大有裨益。通过此类门诊为员工的健康福祉投资，有助于吸引和留住员工，因为这类门诊常常被视为最受员工青睐的福利 ［91］ 。
在12 个月内因颈部或背部疼痛就医的患者中，约 62%的患者向正统医学医生寻求了治疗，53%的患者向脊骨神经医师寻求了治疗，约有 1/3 的患者接受过理疗师（34%）或按摩师（34%）的治疗 ［94］ 。2014 年的一项市场研究调查了消费者对脊骨神经医学疗法的需求。在受访的 1 000 名消费者中，每 10 名慢性疼痛患者中就有 1 人曾接受过背部和（或）颈部手术，42.3%的受访者表示手术并未解决他们的疼痛问题，65.8%的慢性疼痛受访者表示他们感到绝望，71.8%的受访者表示他们会向脊骨神经医师寻求帮助 ［95］ 。
盖洛普—帕尔默脊骨神经医学院的年度报告《美国颈背部疼痛管理》（ Managing Neck and Back Pain in America ）显示，在 12 个月内因颈部或背部疼痛寻求脊骨神经医学治疗的患者表示，他们的脊骨神经医师经常倾听他们的倾诉（93%），提供方便、及时的治疗（93%），表现出关心/同情（91%），并能很好地解释问题（88%）；90%的患者对脊骨神经医师花费在他们身上的时间表示满意。这些数据高于患者对物理治疗师的满意度，每项一般高出 5%，与正统医学医生相比，满意度每项通常高出 20% ［94］ 。
医院消费者医疗提供与系统评价（Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems，CAHPS ® ）项目是医疗保健研究和质量机构的一项多年期项目，旨在开发和推广使用标准化的消费者医疗保健体验调查。富尔克拉姆健康公司（Fulcrum Health Inc.）是一家区域性脊骨神经医疗保健网络，该公司通过普莱斯基尼患者满意度评估公司（Press Ganey Associates）定期开展临床医师和团队调查，以评估患者对网络内各诊所的医疗服务提供者和工作人员的体验。普莱斯基尼患者满意度评估公司是 2019 年获批的基于绩效的激励支付系统（Merit-based Incentive Payment System，MIPS）调查供应商。MIPS是一种用于评估医疗保健提供者绩效并据此进行支付的系统，旨在通过奖励高质量的医疗服务来改进患者护理。MIPS根据一系列性能指标对医疗服务提供者进行评估，包括质量、资源使用、临床实践和患者体验。这些指标的评估结果将影响医疗服务提供者的支付水平，激励他们提高服务质量。富尔克拉姆连续多年荣获普莱斯基尼颁发的卓越守护者奖。这个奖项旨在表彰那些致力于提升患者体验、提高医疗服务质量和患者安全性的医疗提供者。它基于客观的绩效数据和患者反馈来评估获奖者的表现。获得这个奖项意味着该组织或个人在医疗保健领域取得了杰出的成果，并持续致力于改进和提升医疗服务水平。该奖项表彰在患者体验、参与度或临床质量表现方面达到第 95 百分位的组织或个人，这意味着获奖者在这些方面的表现超过了 95%的同行，展现了卓越的医疗服务水平。卓越守护者奖每年授予那些在每个报告期内保持在前 5%的组织或个人。这一殊荣表明，与其他医疗服务提供者和医务人员相比，获奖者在患者体验方面表现出色。在最近的一项调查中，脊骨神经医学服务的总体百分位排名为 96.9，与正统医学专科相比，这一数字异常出色 ［96］ 。简而言之，患者通常对脊骨神经医学持有正面评价。
前文介绍了该行业在 20 世纪 90 年代研究能力的发展概况。目前，一些新的脊骨神经医学科学期刊出现，但更为根本的改变是，脊骨神经医师现在可以在许多正统医学科学期刊上发表研究成果。除了脊骨神经医学疗法专门领域的会议外，脊骨神经医学科研人员现在经常参加各种正统医学科学会议，并在会上作报告。此外，脊骨神经医学院与学术医疗机构之间也开展了临床和研究合作，脊骨神经医师与医院、政府医疗计划机构之间也有类似的合作。这些变化的部分原因是，政府和私人对脊骨神经医师和脊骨神经医学机构的研究经费投入有所增加。遗憾的是，美国政府对各类研究的总体资助都在减少，这使得规模较小的脊骨神经医学教育项目需要与规模更大、更成熟、以研究为导向的大学和机构竞争研究资金。后者获得拨款资金的可能性更高，而脊骨神经医学机构获得类似资金支持的难度较大。
尽管脊骨神经医学起源于美国，但如今美国的脊骨神经医学教育项目数量却不如其他国家多 ［97］ 。WFC（World Federation of Chiropractic，世界脊骨神经医学联合会）是脊骨神经医学行业的全球代言人，其会员遍布全球 90 多个国家。就分布而言，80%以上的从业人员仍然分布在北美地区，尤其是美国和加拿大，共有超过 9 万名脊骨神经医师持有执照。许多国家的脊骨神经医师数量很少，有些国家甚至根本没有脊骨神经医师。不过，随着欧洲、亚洲、拉丁美洲和东地中海地区新教育项目的启动，预计人数会有所增加。
不同国家之间以及国内各地区之间脊骨神经医师的执业范围各不相同。在某些地区/国家，脊骨神经医师拥有广泛的执业范围，包括开具药物处方和推荐患者进行高级影像检查。然而，在其他一些国家，比如奥地利和韩国，脊骨神经医学实践并未得到法律的正式承认或允许，提供脊骨神经医学服务的医师可能会面临被起诉的风险。尽管如此，世界卫生组织已将脊骨神经医学视为一种健康专业。WFC自 1997 年以来一直是与世界卫生组织建立官方关系的非国家主体，也是唯一获得此地位的脊骨神经医学非政府组织 ［98］ 。