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脊骨神经医学行业始于 19 世纪末期，当时美国尚处于发展中国家阶段。彼时美国东部移民正向西部涌入，这是个艰难的时代。在这个危险而激动人心的“荒野西部（开拓）”时期，标志性的牛仔和拓荒者形象应运而生。从 19 世纪末到 20 世纪初，美国东部地区工业化进程迅速，引发诸多美国人的不满。他们认为，工业化前的农耕时代更加美好，他们主张回归简单的农村生活和与之相伴的哲学观与价值观 ［1］ 。
然而，当时的医学领域正逐渐将目光转向大城市，以建立大型医疗机构和医院，用于照顾患者及培养医学生 ［2］ 。此时医疗技术非常有限，主要基于医生世代相传的做法。病原菌学说还未被提出，无菌技术和许多其他标准的医疗实践尚不存在。医学科学的土地非常贫瘠，鲜有研究可以验证医疗程序。直到 20 世纪，随机对照试验研究设计才用来检验各种疗法的有效性 ［3］ 。19 世纪末至 20世纪初，医学教育还未建立标准和认证程序。医学教育本质上是私营性质的。这受到许多医生的批判。
很多疗法简单粗暴，一些批评家调侃道，与其说患者战胜了疾病，不如说战胜了治疗 ［4］ 。由于缺乏有关细菌学及传染病的知识，几乎没有有效措施干预感染。医生在很大程度上依赖于所谓的英勇医学 ［5］ ，包括放血、使用泻剂、施用汞等治疗方法，这些方法现已证明是致命的 ［4，6］ 。早期的美国医生在治疗常见的肌肉、骨骼和关节疾病，尤其是脊柱疾病方面，几乎没有有效的治疗手段。
在这个几乎没有监管的环境中，1847 年，一群自称常规医生或正统医生的人创建了美国医学会（American Medical Association，AMA） ［7］ ，旨在管控医疗保健行业并保护其会员的利益。该学会打击非常规医疗服务提供者，并制定了一项道德准则，将非常规医生定性为反科学，任何与非常规医生合作的会员都将被视为违反准则并受到制裁 ［8］ 。
由于常规疗法简单粗暴，人们经常寻求非常规医生的医疗服务，这些医生也被称为替代医疗从业者 ［9］ 。在 19 世纪，替代医疗从业者数量众多，他们提供的治疗方法较为保守、温和，伤害性更小，因此可能取得了正统应用医学从业者未能取得的治疗效果。替代医疗从业者采用的自然疗法包括调整饮食、使用草药和植物、运动、正骨术、手法治疗、宗教治疗、磁疗、阳光疗法和水疗等。19 世纪末出现的最常见的几种医疗行业包括顺势疗法、整骨疗法、自然疗法和脊骨神经医学疗法 ［5］ 。
本节概述了在美国出现的常见替代疗法，并将脊骨神经医学的出现置于更广阔的视角中。了解与脊骨神经医学同期出现的医疗行业的演变对于理解其发展至关重要。
汤姆森疗法，由塞缪尔·汤姆森（Samuel Thomson）于 19 世纪创立，被认为是美国第一个替代疗法 ［10］ 。汤姆森疗法是一种草药疗法体系，旨在以简单的形式提供草药疗法，以便普通的非专业人员都能够制备给患者服用 ［10］ 。人们认为这比接受正统医学医生提供的英勇医学治疗更加安全 ［11］ 。汤姆森疗法在美国广受欢迎。然而，由于内部对汤姆森主义基本实践存在分歧，汤姆森流派出现了分化。折中派认为汤姆森疗法提供者须接受正规教育，并在美国成立了几所折中派医学院。后因受到美国医学会的压力，这些医学院在 20 世纪 30 年代末关闭 ［5］ 。
顺势疗法是一种早期流行的替代疗法，由德国医生塞缪尔·哈内曼（Samuel Hahnemann）创立，他认为正统医学治疗方法既不成功又不安全 ［12］ 。哈内曼认为，使用极度稀释的草药疗法产生与疾病类似的症状便可治愈疾病 ［13］ 。1825 年，汉斯·格拉姆（Hans Gram）在欧洲接受了医学培训后，将顺势疗法带到美国 ［12］ 。由于许多顺势疗法医生在正统医学医学院接受过培训，而且顺势疗法比英勇医学疗法温和，看起来也更加科学，美国公众被顺势疗法所吸引 ［12］ 。顺势疗法医生数量众多，他们创建了自己的顺势疗法医学院和医院。然而，大多数美国正统医生不接受顺势疗法，将其称为江湖医术 ［13］ ，这可能是因为他们认为顺势疗法对其业务构成了威胁 ［7］ 。顺势疗法医生还为正统医生创造了“对抗疗法”一词。对抗疗法意味着通过诱导与疾病相对抗的病理反应来治疗疾病 ［6］ 。顺势疗法医生和对抗疗法医生之间的关系恶化是对抗疗法医生成立美国医学会的一个重要原因 ［5］ 。到了 20 世纪初，顺势疗法在与美国主流医学的竞争中几近消亡。19 世纪 70 年代出现的整骨疗法是美国另一种替代疗法 ［14］ 。安德鲁·泰勒·斯蒂尔（Andrew Taylor Still）创立了整骨疗法，他认为人体具有自我修复功能，在循环系统和神经系统没有受到阻碍的情况下能够发挥最佳作用，而这些阻碍可通过手法治疗来缓解。整骨疗法医生使用关节手法及其他治疗程序，并最终扩大了他们的执业范围，包括开具药品处方和进行手术 ［14］ 。尽管美国医学会反对了 50 多年，但整骨疗法最终被正统医学吸收。一些文章指出，在今天的美国，整骨疗法和正统医学在医疗实践中几乎无法区分 ［5，15，16］ 。
在这个时期，艾奥瓦州的教师、杂货店主兼农夫丹尼尔·大卫·帕尔默（Daniel David Palmer，图 2-1）开始发展脊骨神经医学的前身 ［17］ 。帕尔默早期脊骨神经医学的哲学基础是通灵术（spiritualism）和活力论（vitalism） ［18，19］ 。通灵术认为，人死后仍以灵性生命存在，活着的人进入恍惚状态便可与死者交流 ［20］ 。活力论认为，生物具有一种生命力，一个完整的人由身体各部分及生命的根源构成 ［20］ 。活力论是一个与高度机械化的医学和工业革命概念相反的哲学概念。因此，在帕尔默发展其脊骨神经医学哲学的同时，活力论在美国流行起来。帕尔默认为疾病与影响先天智力的神经冲动中断有关 ［16］ ，且人体具有先天的自愈能力或稳态调节能力 ［21］ 。这一哲学观点与当时美国农村人的观点是一致的 ［16］ 。
帕尔默早期的理论是，脊椎骨可能发生错位。针对这种情况，对骨骼进行手法操作将改善循环系统和神经系统功能，从而实现自然治愈 ［22］ 。大多数人认为脊柱手法（亦称脊柱手法治疗）是脊骨神经医学的基石。帕尔默承认，脊柱手法已在世界各地被应用了很长时间。然而，他希望将脊椎的不同部位作为杠杆，研发特定的脊柱手法。这种单纯的手法并不能称为脊骨神经医学。缓解脊椎关节错位，并通过身体的稳态调节能力激发身体自愈功能，可以改善神经系统和其他身体功能。脊骨神经医学所用的手法治疗正是在这一假设下进行的。因此，当脊骨神经医师在这种理念的指导下对脊椎进行手法矫正时，就被称为脊椎调整。
图 2-1 丹尼尔·大卫·帕尔默
帕尔默认为，脊骨神经医学并不从属于正统医学，而是正统医学的一种替代品 ［16］ 。脊骨神经医学与正统医学形成鲜明对比。他曾说：“我们的治疗完全依靠手法，没有使用任何药物。” ［23］
许多医生离开农村地区，前往大城市行医、开办学校和医院。脊骨神经医师则扎根农村，为当地居民提供医疗服务。这里的平民党运动（Populist movement）与脊骨神经医学的哲学理念相吻合 ［24］ 。脊骨神经医学开始在这些农村地区流行开来，并且被普遍应用。
由于新的理念和实践，以及美国医学会试图消除脊骨神经医学，脊骨神经医学遭到了医疗许可机构和协会的攻击。因此，年轻的脊骨神经医学必须清楚地表明自己与正统医学不同 ［21］ ，它是基于哲学和技艺而非医学。这种方法对脊骨神经医师能够在数十年内建立自己的州执照委员会起到了至关重要的作用。
脊骨神经医学独立于正统医学，有鲜明的特色，在各领域中提供无药物治疗。有些脊骨神经医师专门处理脊椎关节错位，也有脊骨神经医师涉足康复、营养或内科疾病。
与19 世纪 90 年代的美国正统医学教育类似，早期脊骨神经医学教育包括让学生在老师医治患者时进行观察学习 ［25］ 。帕尔默的学生毕业时，他在他们的毕业证书上印上了他们有资格“教授和实践”脊骨神经医学 ［26］ 。随后，毕业生们开办了新的脊骨神经医学学校；由于对脊骨神经医学理论和技术上的分歧，学校与创始人之间产生了矛盾。最终，出现了两个主要的脊骨神经医学学派。一派认同帕尔默的观点，认为脊骨神经医学仅通过手法矫正脊椎错位的脊骨神经，医师将自己称为纯脊骨神经医师 ［22］ 。另一学派则整合了其他治疗方法，如调节仪器、自然疗法技术和物理治疗设备，被称为整合型脊骨神经医师 ［27］ 。
到 20 世纪 20 年代初，脊骨神经医学大学课程的总时长已经超过 18 个月 ［28］ 。随着时间的推移，学校进一步提高入学门槛并加长课时。进入 20 世纪 70 年代，不仅入学条件更为严苛，课程内容也更为现代化。脊骨神经医学教育项目持续演变，不断优化入学要求和课程，一直发展至今 ［29］ 。美国医学会对这些优质教育项目施加的阻力逐渐减小。1974 年，美国教育部承认了脊骨神经医学，并设立了专门的项目认证机构—脊骨神经医学教育委员会（Council on Chiropractic Education，CCE），这一名称沿用至今 ［30，31］ 。自此，脊骨神经医学生也有了申请联邦学生贷款的资格 ［32］ 。
早期，美国执照法律倾向于主流医学。因此，美国医学会积极游说政府，试图继续控制医学市场，并遏制脊骨神经医学的发展，使其从属于主流医学。在没有法律认可的州，脊骨神经医师因无证行医而被逮捕并入狱 ［33，34］ 。然而，他们并未放弃，在法庭上积极辩护，并在各州游说，争取获得执照的权利。经过多年努力，美国终于通过了脊骨神经医学的监管法律，脊骨神经医师最终在全国范围内获得了执照权利。
尽管通过了允许脊骨神经医师在其管辖范围内执业的法律，主流医学界依旧在打压脊骨神经医师。阻止制定脊骨神经医学执照法失败后，主流医学试图用一种被称为基础科学法的新方法来阻碍脊骨神经医学发展，即在各州颁布法律，要求有资格获得执照的候选人通过执照前的基础科学考试。主流医学医生、整骨医师和脊骨神经医师通常需要参加这些考试。基础科学考试主要与行医有关，旨在阻止脊骨神经医师获得本州执照。由于考试与脊骨神经医学实践的相关性较低，许多脊骨神经医师未能通过考试，无法在本州获得执业资格 ［35］ 。经过不懈的努力，脊骨神经医学赢得了自行制定国家级考试的权利，这些考试现由国家脊骨神经医学考试委员会（National Board of Chiropractic Examiners，NBCE）管理。大多数州都要求通过基础科学考试，以证明持证者满足最低持证资格 ［36］ 。
脊骨神经医师在临床实践中发展了许多专业学科，其中许多学科始于 20 世纪 30 至 60 年代。诸如放射学和骨科学等一些常见的脊骨神经医学学科，最初并不是脊骨神经医学院课程的一部分。但是，对这些领域感兴趣的学生可以在毕业后继续接受教育和培训，成为这些领域的专家 ［37］ 。其他专业学科诸如运动学、营养学和儿科学则开设较晚。如今，脊骨神经医学领域有许多专业项目可供选择，涉及康复学、运动医学、营养学、儿科学、老年医学、妇科学、放射学等多个领域。
早期，医学领域的研究主要集中在人体解剖生理学的描述性报告 ［16］ 。此法成为科学界公认的做法后，脊骨神经医师也开始采用这种方法进行研究 ［38］ 。然而，脊骨神经医学教育的不断改进以及与主流医学的频繁争端使得脊骨神经医学无暇顾及科研，阻碍了早期科研的发展。20 世纪 60 年代，一些从事特定脊骨神经医学治疗和诊断的团体观察了患者的症状表现和对治疗的反应，并交流了他们的发现。对他们而言，观察本身就是研究 ［39］ 。
20 世纪 30 年代到 50 年代，最大规模的观察性研究尝试可能是由巴特利特·乔舒亚·帕尔默（Bartlett Joshua Palmer）主导的。他是丹尼尔·大卫·帕尔默的儿子，后来成为帕尔默脊骨神经医学学校（现帕尔默脊骨神经医学院）的所有人。当时社会有一种成见认为，如果患者在主流医学未能治愈的情况下，在脊骨神经医学护理下病情好转，那也不能代表脊骨神经医师正确诊断了患者病情。因此为了避嫌，据说帕尔默在他的诊所中会让主流医学医生在治疗前后对患者进行评估 ［39］ 。这项漫长的工作投入了数十万美元，记录了数千名患者的数据 ［40］ 。与许多同期的其他研究相比，这些观测数据的报告方法更为出色。帕尔默将这些研究称为“对照”研究，可能是因为其中包含了对患者治疗结果的医学验证，但直到几十年后，现在所称的对照临床试验才被用于临床研究 ［24］ 。脊骨神经医学界首批真正的科学家之一是亨利·希格利（Henry Higley）。他既是一位经过专业培训的脊骨神经医师，又是一位工程师和数学家 ［41］ 。希格利开发了结构化的研究项目，各个脊骨神经医学院的研究人员将学院门诊的数据输入到一个中央数据库中 ［39］ 。1960 年，第一本在科学界广泛传播的脊骨神经医学研究刊物发行 ［42］ 。20 世纪 70 年代，科罗拉多大学生物力学家徐钟夏（Chung Ha Suh）博士启动了脊骨神经医学领域的重要实验室研究。他投入多年时间研究脊骨神经医学护理和脊柱生物力学背后的潜在机制，并因此获得了脊骨神经医学领域的首批联邦资助 ［43］ 。随着研究基金和其他资助方式的逐渐发展，脊骨神经医师得以在研究方法和高等教育方面接受培训。
尽管脊骨神经医学的科研在不断发展，但该领域科研人员能够发表论文的期刊却寥寥无几。1978 年，随着该行业第一本同行评审期刊《手法与生理治疗学杂志》（ Journal of Manipulative and Physiologic Therapeutics ）创刊，情况有所改变。该刊由国立脊骨神经医学院（现为国立卫生科学大学）出版，专注于发表脊骨神经医学以及与脊骨神经医学科学和实践相关的科研论文 ［44，45］ 。它是第一本被医学索引（Index Medicus）收录的脊骨神经医学学术期刊，至今仍是脊骨神经医学界最重要的同行评审学术期刊 ［44，46］ 。
短短几年后，其他脊骨神经医学期刊也相继创刊出版，涵盖不同的学科、国家和疗法。表 2-1列举了这一时期创刊的部分脊骨神经医学期刊。
表 2-1 19 世纪 80 年代至 20 世纪 90 年代创办的脊骨神经医学期刊
“脊椎手法疗法研究现状会议”首次将脊骨神经医学研究者与正统医学、整骨以及其他领域的研究者汇聚一堂。此次会议由美国国家神经与交流障碍和中风研究所举办，重量级脊椎手法治疗研究者在会议上做了跨学科科研论文报告。
20 世纪 80 年代，脊骨神经医学院开始展开研究合作。太平洋脊骨神经医学研究联盟（Pacif ic Consortium for Chiropractic Research）是一个早期专注于该领域研究的合作组织。该联盟促进了学院之间的合作，并协助举办了脊骨神经医学科研年会 ［46］ 。不久，科学会议便成为脊骨神经医学的常规组成部分。20 世纪 90 年代初的出版物和研究会议为该行业在 2000 年之前的显著科学发展奠定了基础。