第五节 外科腔镜常用的切割闭合器及钉仓的选择

一、切割缝合器的发展历程

“订书机”吻合器（见图1-47）—直线型闭合器—切割闭合器（见图1-48）—端端吻合器—内镜切割闭合器—电动智能切割闭合器。

二、切割闭合器的工作原理

切割闭合器的工作原理（见图1-49）类似于订书机，它通过使用钛钉或不锈钢钉对组织进行离断或吻合。在手术过程中，闭合器通过钉子将组织闭合，而正中间的刀片则用于在闭合后将组织离断。

三、内镜切割闭合器的构造

内镜切割闭合器分为两种：枪身带刀片的（见图1-50）及钉仓带刀片的（见图1-51）。

四、切割闭合器的分类

（一）按品牌分类

切割闭合器可分为国产切割闭合器和进口切割闭合器。其中国产品牌有法兰克曼、威克、健瑞宝、瑞奇、宁波海泰、康迪、江苏芸众、江西翰良等。进口品牌有柯惠、强生等。

（二）按切割刀片位置分类

切割闭合器又可分为钉仓带刀片切割器和枪身带刀片切割器（见图1-52、图1-53）。

（三）按钉仓可否旋转分类

切割闭合器还可分为旋转头钉仓或枪身、直头钉仓或枪身。

五、内镜切割闭合器的选择

（1）使用范围：用于消化道、血管、呼吸道腔等的闭合及切割，适用于胸外科、胃肠外科、儿科、妇科等。

（2）品牌的选择：医生按自己的习惯和各品牌切割闭合器的特点选择合适的切割闭合器。

（3）钉仓的选择：根据组织的厚度和韧性选择合适的钉仓。

（4）钉仓长度及适用范围。

30mm钉仓：为灰色、白色或蓝色，用于血管、气管闭合。

45mm钉仓：用于消化道、肺组织、气管等的闭合。

60mm钉仓：用于消化道、肺组织、气管等的闭合。

各种颜色的钉仓均有45mm、60mm两种规格，内镜下使用的切割器枪身均系腔镜用长杆版（见图1-54、1-55）。

六、内镜切割闭合器的使用

（一）钉仓带刀切割闭合器的使用

1.操作指南A （置入体腔前）

（1）清枪（见图1-56）。每次装钉前的清枪非常重要，一定要先清枪，再装钉。

（2）确认（见图1-57）。安装钉仓前确认：①枪身关节角度调节钮处于非旋转状态；②黄色保护楔处于正确装载位。

（3）装载钉仓（见图1-58）。使钉仓与枪身上标有“LOAD”的白色箭头相对，平行对合，对合好后顺时针旋转，使钉仓装到位。

（4）除掉黄色保护楔（见图1-59）。确认钉仓装到位之后，移除黄色保护楔。

（5）检查钉仓是否正确安装（见图1-60）。握紧黑色手柄，这时钳口应呈闭合状态，然后再前推黑色手柄，使钉仓开口打开。必须检查钉仓无误后才能确认装钉结束。

2.操作指南B （置入体腔内）

（1）置入体腔（见图1-61）。握紧黑色手柄，关闭钉仓开口，通过穿刺器套管将钉仓置入体腔，然后再前推黑色手柄，使钉仓开口打开。

（2）夹闭组织（见图1-62）。在组织纳入钉仓开口、准确定位后，握紧黑色手柄使钉仓开口关闭，夹闭组织。可在关闭钳口前扳动关节角度调节钮实现钉仓头部11种角度调节。

闭合要点提示：

①在钉仓置入体腔，准备打开钉仓开口前，请先检查钉砧侧、旋转关节是否完全伸出；穿刺器套管是否在可视范围内。

②夹闭组织后，若需调整闭合位置，只需前推黑色手柄，即可使钉仓开口打开，以便再次定位。

③使用血管钉时，禁止用一个钉仓同时夹闭钉合两根血管，避免张力对血管造成的撕裂损伤。

④在闭合钉仓开口时，请确认欲夹闭组织上没有其他异物（比如夹子），如果有异物被一并夹闭入钉仓开口，将会影响刀片的完整切割与钉缝的正确成型。

⑤不要使夹闭组织的远端太靠近钉仓的组织中止标志线，因为组织延展超出黑色切割线的部分都不会被切割。

（3）按压保险（见图1-63）。可从器身的任一侧按压绿色保险钮，此时黑色手柄会向前打开到击发位置。

（4）器械击发（见图1-64）。逐次匀速握紧黑色手柄，采用15秒匀速击发法，全拉全放，每全拉一次前进15mm直到握不动为止。同一把枪可在单个患者身上击发25次。

击发要点提示：

15秒匀速击发法：①钳口闭合后，需保持关闭状态15秒然后击发。②在击发时每次握紧手柄后等待15秒，让组织液充分排出后，再进行下一次握拉。

如果握拉握把时阻力明显增大并发出异常“噼啪”声，说明组织过厚。一旦发生这种情况，请取出器械，考虑下列操作方案：①进一步游离、处理组织；②请遵循15秒匀速击发法，停止并等待，待组织液排出后，再次尝试，并注意缓慢击发；③变换不同角度；④紫色钉仓换黑色钉仓或60mm钉仓换45mm钉仓；⑤选择其他方法进行横断闭合；⑥完成本次击发后，更换枪身。

使用Tri-Staple智喙钉仓。对于有挑战的手术空间的血管处理，可以选择使用Tri Staple智喙钉仓，用其固定的纤薄钉砧侧通过血管，直到清楚地看到金色的喙状钉砧头端露出，同时要夹闭的血管远端位于钉仓的组织中止标志线以内，即可安全钉合离断血管。

如果需要配用柔性导引管，遵循以下步骤：①安装；②抓钳抓持导引管头端牵引钉砧通过；③击发。

（5）释放钳口（见图1-68）。确认击发完全后，将黑色兔耳钮向后拉至顶端，释放组织。再次握紧黑色手柄，将钉仓开口关闭，从穿刺器套管中取出。

3.操作指南C （切割完毕后）

（1）清枪。每次卸钉前的清枪非常重要，一定要先清枪，确保卸钉前钳口处于打开状态再卸钉。

（2）卸载钉仓。找到标有“Unload”的蓝色卸钉钮，一只手按压蓝色卸钉钮向握把的方向滑动并保持住，同时另一只手握住空钉仓以逆时针方向将其旋出，完成卸载（见图1-69）。

如果钉仓呈旋转状态，卸钉时以及器械从穿刺器取出前，务必提前将钉仓调节回非旋转状态。

（二）枪身带刀切割闭合器的使用（以电刀切割闭合器为例，见图1-70）

1.使用方法

（1）安装电池（见图1-71）。

（2）安装钉仓（见图1-72）。

（3）关闭钳口进入体腔（见图1-73至图1-77）。

（4）调节关节头角度（见图1-78、图1-79）。

（5）击发器械。将组织置入钳口，确保钳夹适量的组织，勿将过厚组织夹入钳口过深，关闭把手。如需调整，扳动释放按钮，打开钳口，进行调整，重新钳夹组织（见图1-80）。击发完成后按释放按钮，打开钳口（见图1-81）。

（6）移除器械。松开钳口（见图1-82），拨动调节拨片，使钳口伸直，复位关节头，关闭把手，闭拢钳口，将器械从穿刺孔内移除。

（7）卸钉。用无菌盐水清洗钳口内残钉（见图1-83、图1-84）。

2.故障处理方法（见图1-85至图1-87）

若未安装钉仓，或未正确安装钉仓、安装使用过的钉仓，器械都将会自动锁定。当器械锁定时，首先观察走刀指示器的位置，可按“reverse”键退回刀片。走刀指示器位置正确时，若刀片未退回，检查电池安装是否正确。若按“reverse”键和重新安装电池后刀片均未退回，可将枪身背面的黑色片提起，强行退刀。此时枪身将不可再使用。

内镜下切割缝合器的选择由医生决定。护士可以根据枪身和钉仓的特点，了解何种钉仓适用于何种组织，并根据医生的习惯做好相应准备。同时，护士应熟悉钉仓安装和使用的注意事项，正确安装和拆卸钉仓。 l9bLOdXfh1II7vo33iSmFtzetVJuJzJX4I7mVyt5xFwUjbr3qaHV4WplR9LT9dWs