3 厘清错误观念

二十年前，除了耸人听闻的一些头条新闻之外，自杀不仅少见于报端，也不会在家庭、社区，或者职场中被公开和频繁地讨论。每当说起自杀，人们都压低了声音。可以说，有意义的公共或私人讨论的缺席，助长了自杀的羞耻感，也强化了很多关于自杀的错误观念。的确，这些错误观念在我看来，比如“询问有关自杀的问题会把这个想法植入对方的脑海”，继续不被验证地推广着，直到最近它们才在主流媒体以及其他地方，以有意义的方式受到了质疑。

过去几年里，在挑战这些错误观念方面，我们已经向前迈出了相当大的步子，但我仍不断被它们的顽固程度震惊到。举个例子，20世纪90年代末我在贝尔法斯特做了第一次关于自杀的公开演讲。在演讲中，我列举了自己从关于自杀的典型文章中搜集来的片段，尤其是十四个常见错误观念。在演讲后的提问环节，我和观众轮流讨论了每一个错误观念，检视了是谁怀着何种错误观念及其原因。我很快就明确了观众中的大部分人都抱持大部分的错误观念。当我问他们是在哪儿看到这些错误观念的文字时，答案通常是听说，要么是在和朋友或家人聊天时得知的，要么是从电视上看到的，或是从报纸杂志上读到（没人提到互联网，因为当时互联网还在萌芽阶段）。

现在，快进入2019年了。我在英国做过几场演讲，和多年前在贝尔法斯特做的那场类似，这一次的观众也包含了普通大众。已经有几年没在演讲中讨论过错误观念的我，这一次又把“关于自杀的错误观念”放进幻灯片里，看看我们在摒除它们上是否取得了进步。我没对文字进行大幅调整，也沿用了和从前一样的方式：我们依次讨论了这些错误观念，形式是我问观众认为哪些观念是对的，以及为什么。尽管直接对比显得有点不公平，但从讨论中可以清楚看到，虽然从20世纪90年代至今，关于自杀的公共讨论已经有了巨大的进步，但绝大部分的错误观念还继续存在着。在消除这些延续了几代人的关于自杀的错误观念方面，我们还有很长的路要走。

我在下面列出了这些错误观念，没有特定的顺序。为什么不依次看看每个错误观念，问问自己是不是也认为它们是对的呢？我保证其中至少有一些被你认为是事实。随后我会带你依次分析每一个错误观念，解释它们为什么是错的，以及为什么有一些相比其他观念，错得不是那么明显。

那些谈论自杀的人没有自杀风险

第一个错误观念就深植在这样的一个看法里，即如果某人意图结束自己的生命，那么他们最不会做的事情就是告诉任何人自己在考虑自杀。这是错误的，忽视了自杀动机的复杂性，以及自杀念头和自杀冲动所具有的矛盾、摇摆的本质。 ¹ 通过谈论自杀，人们也可能是在寻求帮助。悲伤的是，我已经数不清人们有多少次就这一点来问我了，他们都确信这个错误观念是对的。

这么多年来，我听过了太多令人心碎的故事，故事里的母亲、父亲、伴侣或者朋友因为一个“事实”而以为自己所爱之人是安全的，就因为他们公开谈论自己的自杀冲动。他们被这个错误观念欺骗，打消了疑虑。但令人崩溃的是，在很多情况下，他们所爱之人的确结束了自己的生命。

这个错误观念非常普遍，因为我会从全科医生及心理健康专业人员那里听到类似的事；他们要么也有着这样的观念，要么因为自杀失去了患者或来访者。估计数据各不相同，然而现实是，死于自杀的十个人中至少有四个人在真正自杀前曾对人说起过想要结束自己的生命。 ² 有时候这样的对话转瞬即逝，有时候它们是有一定深度的，有时候它们表达的是疲于活着，有时候更直接，明确表达出想结束自己生命的欲望。

建议很简单：无论对话的本质如何，严肃对待每一个自杀言论。直接且富有同情心地询问，然后探查是什么驱使着他产生自杀的念头，和这个人一起保护他的安全。如果你认为自己没法保证某人的安全，一定要联系医疗专家或者急救服务。在第三章和第四章里，我提供了一些询问自杀以及守护安全的实践指南。

所有有自杀倾向的人都是抑郁的，或者患有心理疾病

尽管研究常说，90%死于自杀的人是抑郁的，或者患有心理疾病，但也有不断增加的认识指出，这个比例也许被高估了。 ³ 没错，有人甚至质疑过这个数据的合理性，称其是自杀研究中所谓的既成事实。 ⁴ 无论如何，暂且不论对两者相关程度的争议，大部分人确实赞同自杀通常发生在当事人存在心理疾病的背景下。最常和自杀联系在一起的心理疾病，无疑是重度抑郁症、精神分裂症、双相情感障碍和药物成瘾。 ⁵ 然而，心理疾病既不是自杀的先决条件，也不是自杀的充分理由，我们需要考虑得比它更深远；甚至当心理疾病是自杀风险的完美风暴的一部分时，它也没法单独解释为什么一个特定的个体会死于自杀。 ⁶ 值得注意的是，自杀频繁发生在身处社会弱势地位的人身上，通常与突然的打击，或造成了压力的生活事件有关，也有可能是冲动行事；而在这些情况下，也许没有证据证明当事人存在心理疾病。

自杀没有预兆

我认为第三个错误观念很难辩驳，因为尽管自杀确有预兆（比如厘清个人事务），但在我们日常生活的忙碌中，它们通常难以察觉。当然，等到我们失去了所爱之人后再回头来看，自杀的预兆会变得非常明显。让事情更复杂的是，很多把个人事务厘清了的人完全没有想着要自杀。同时，对小部分人来说，自杀不会有任何预兆。如果你在关心着某个每天都有自杀念头的人，识别出预兆甚至更加困难。在这样的情况下，关键不在于鉴别出谁有风险，而是要确定所爱之人极其脆弱的时刻。我们要尝试确定出被埃德温·施耐德曼形容为“赴死之日”的时刻——某人会结束自己生命的那一天。 ⁷ 然而令人悲伤的事实是，不论自杀是否有预兆，我们预判的机会都十分渺茫。 ⁸ 无论如何，这一点依然被留在了错误观念的名单上，因为尽管难以发现，自杀确有预兆（见第172页）。

询问自杀会把这个想法“植入”对方的脑子里

在我的职业生涯中，这个错误观念是我被问到最多的。所以，我就开门见山地说了：没有证据表明询问某人是否有自杀倾向会把这个想法植入对方的脑子里。除此之外，这么做甚至会有相反的、保护性的效果。几年前，伦敦大学国王学院的研究人员综述了研究目的为询问自杀是否会引发自杀念头的所有研究，研究对象包括了成年人、未成年人，既有一般大众，也有临床患者。 ⁹ 他们的发现是明确的：询问自杀不会增加自杀念头，实际上还可能与减少自杀念头及改善心理健康相关。

简而言之，如果你在担心某个人，请直接问他是否在想着自杀。这能帮他获得所需的帮助，并有可能拯救他的生命。谈论自杀也许还能让人们有机会考量一下自己的选择，重新思考结束自己生命的这个决定。当然，正如上述内容，问这个问题是困难且让人害怕的，所以我也提供了这么做的方法，参考的是最佳的实践经验，详见第十一章。

有自杀倾向的人显然是想要寻死的

不，他们不想。反驳这个错误的观念是我开始自己的研究生涯时，关于自杀念头所学到的最早内容之一。博士研究的第一年，我贪婪地吸收着自己所能找到的埃德温·施耐德曼所著的一切。他是美国自杀学协会的创始人之一，也是理解自杀念头的先驱。在他的开创性著作《自杀的定义》（ Definition of Suicide ,1985）中，我记得第一次读到了他的“自杀的十个共性”，了解到了关于自杀的错误观念。 ¹⁰ 施耐德曼提出的自杀的第六个共性（即共同点）和此处非常相关，因为它表示：“自杀者常见的认知状态是矛盾的心理。”换句话说，矛盾心理是有自杀念头的人的关键心理。这一点太对了，但凡有自杀倾向的人，经常在想活和想死之间徘徊。对一些人来说，这个循环几乎是瞬时的，这一分钟想要活着，下一分钟就想死，再过几分钟，又想活了。对其他人来说，这个循环可能以小时或者以天计。

自杀未遂而幸存下来的人常表示有过这样的矛盾心理，既有想活的渴望，也有赴死的渴求。对一些人来说，他们一尝试自杀，求生本能就会迸发。凯文·海因斯是跳下旧金山金门大桥后侥幸生还的少数人之一，他经常说起自己在跳桥瞬间就后悔了。 ¹¹ 描述自己的自杀企图时，他清晰地复述了手离开栏杆的那一毫秒，就立刻意识到自己犯下了生命中最大的错误。尽管受了骇人的重伤，但他活了下来，如今是美国主要的心理健康活动家之一。

其他人情况则不一样，比如阿米尔，他是我几年前见过的一个六十多岁的人，他从多次自杀尝试中幸存了下来。他发现难以弄明白自己想死和想活的分界线，因为他经常同时体会到两种想法。他还认为，对他来说自己的自杀尝试同筋疲力尽，以及不堪重负更有关系。他只想要“脑子里的噪音”停止，他认为是永不停止的、认为自己毫无价值的想法，导致了他处于要不要活下去的矛盾心理中。此外，他每次企图自杀的经历和矛盾心理也不尽相同。

第一次企图自杀时，阿米尔才二十多岁，尝试自杀的当晚喝了很多酒，他的矛盾心理和一段长期的亲密关系——“他的此生挚爱”——突然结束有关。女朋友离开他的时候，他崩溃了，无法看到自己正经受的悲痛情绪之外的东西。他的矛盾心理让他相信再也找不到爱情了，所以想着不如死了算了，因为除非能找到与之共享的人，否则生活不值得一过。他记得尝试自杀后的第二天早上在医院里醒来，昏昏沉沉，但确信了自己并不想死，那只是一次意外的药物滥用。但他现在承认那是个谎言，那一次的那一刻他是想死的。等阿米尔年纪日长，每当有自杀倾向时，主要想法和想死或者想活关系不大，更多是想让痛苦停止。他依然矛盾，但如今他的矛盾是关乎自己的，他痴迷思考自己值不值得活下去。

当然，对那些已经结束了自己生命的人，我们永远也不能确定他们当时是否不再矛盾，只是执意对生活感到过于疲惫，以至于真的想死。

当人产生了自杀倾向后，他将一直有自杀倾向

对大部分人来说，自杀风险通常是短期的，和特定情况有关，通常还涉及人际关系中的危机。对一些人来说，自杀的念头也许会回来，但绝大部分人会完全康复，再也不会企图自杀。这让我想起了五十多岁的戴尔，在三个月里多次企图自杀后，他参加了我们的某项临床试验。这可以理解，他和家人担心情况永远都不会变好了，担心他会长期怀有自杀倾向。谢天谢地的是，当我们为了后续的一项研究，再和他联系的时候，他情况还真是不错。他开始针对抑郁症状服用药物，也在看心理医生，后者帮他厘清了关于自我评价和无价值感的挣扎。正如他对我们说的：“我回想起之前那么多个月里体会到的深深绝望，当时我就是找不到出路，或者任何能结束我自杀念头的办法。”但现在他睡得好多了，感觉掌控了自己的生活，已经有好几个月没有过自杀念头了。

如果你有所爱之人正身处自杀危机，而你害怕情况将永远不会好转，那现在你可以大大松一口气了：他们不仅会好转，他们也能好转。但伸出援手很重要，这样你所爱之人才会获得他们需要的帮助。

自杀会遗传

这又是一个更加模糊的错误观念。一方面，这显然是个错误观念，因为结束自己生命的行为，首先是一个行为，而行为无法继承。

无论如何，自杀的风险在一定程度上和基因有关，因此自杀风险在一定程度上是继承而来的。事实上，针对双胞胎和收养研究的某些估计表明，自杀的遗传商数为30%~50%，但如果把心理疾病考虑在内，遗传商数会略低一些。 ¹² 遗传商数是指可由遗传因素解释的特定特征（这里指自杀）变异的百分比。

我认为在讨论自杀和遗传的关系时，更准确的说法是自杀风险会遗传，而不是自杀本身。

自杀行为的动机是获取关注

尽管近年来对自杀去污名化取得了进展，但我听到人们说起这个错误观念时，还是会非常不悦。人们往往用贬义词描述自杀行为和自我伤害的行为，在“获取关注”前常常加上“只不过”和“就是”：举个例子，“她（女性被这种方式羞辱更加常见）又划伤了自己，她就是在寻求关注；如果她铁了心要杀死自己，那她早就做了”。当然，有自杀倾向的个体是在努力为自己的痛苦而执着关注，也许他们的确把自我伤害的行为，视作唯一能获得关注的方式。但这不是那些语带轻蔑的人所说的“寻求关注”。这是痛苦的标志，通常不是寻求关注的标志。想象一下，一个个体正在经历的痛苦严重到了他会把伤害自己作为控制或者减轻这种痛苦的方法。每一个自我伤害的行为，无论动机如何，都需要被严肃对待，都值得一种富于同情和人性化的回应。

大概十年前，我长期的合作者和朋友，苏珊·拉斯马森（Susan Rasmussen）和基思·霍顿（Keith Hawton）同我一起进行了生活方式与健康研究（Lifestyle and Wellbeing Study），一项涵盖了苏格兰和北爱尔兰未成年人的大型调查。 ¹³ 我们匿名询问了超过5500名15~16岁的未成年人，问他们过去是否有过自我伤害的行为，如果有，为什么会那么做。结果让人担忧，至少10%的年轻人告诉我们至少进行过一次自我伤害，大部分发生在过去的十二个月里。这个发现和国际上其他研究的结果一致。 ¹⁴ 当我们询问动机时，他们的回答清楚明白且内容丰富，描绘出了自我伤害背后的复杂动机。下面是四个刻在了我脑子里的不同答案，它们之所以重要，是因为它们强调了自我伤害——无论动机如何，是对痛苦的展示；比起轻蔑和斥责，需要的是帮助和支持。前两个回答来自两个十五岁的少年，表现出对很多人来说自我伤害是一种控制情绪的方式：

“把我从折磨和痛苦中解放出来。”

“把我心头的痛转移到手臂上。”

接下来的两个回答也非常有冲击力：

“生理的痛苦盖过了精神的痛苦。”

“逃不开。我只是不想再活下去了。”

当我第一次读到上述回答时，我真的被触动了；我怎么也无法摆脱这些少年们找不到别的方式来控制精神痛苦的想法。想到这些年轻人不得不靠自我伤害来缓解痛苦就让我心碎。我认为，这些回答充分说明，我们的健康既包含生理健康，也包含了精神健康，且它们是不能被分割的。没有身体就没有精神，没有精神也就没有身体。

自杀是由单一因素导致的

毫无疑问，自杀不是由单一因素导致的。相反，自杀是一系列因素形成的完美风暴的结果。正如我已经说过的，这些因素可以是生理的、心理的、临床的、社会或文化的，且很多因素都是隐藏的。 ¹⁵ 当从外往里看的时候，自杀似乎是由一个单一事件或者因素导致的，但这通常不是原因。

以2020年2月英国电视节目主持人卡罗琳·弗拉克的悲剧性自杀为例，当时这一事件在英国和英国之外都吸引到了众多的媒体报道。如果你听大部分主流媒体的报道，你会相信卡罗琳受到的对待是导致她在四十岁时早逝的唯一原因。如果不是媒体的错，那就是英国皇家检察署的错。真相是我们中没有人能确定在死前的几小时或几分钟里，卡罗琳脑子里想着什么，但可以确定的是，她的早逝是一个可能由多个不为外人所知的因素所导致的个人悲剧。把自杀归咎于一个单一原因对谁都没有益处，对那些最具有自杀风险的人或者那些因悲剧而被留在世上的人尤其如此。

自杀无法预防

这是个复杂的错误观念。在国家层面，自杀是可以预防的，但很难做到。 ¹⁶ 举个例子，如果我们查看各国以及各个时代的自杀率的长期趋势，全世界的自杀率一直在下降。从统计的角度，我们倾向于看标准化死亡率 。华盛顿大学的穆赫辛·纳加维（Mohsen Naghavi）一项近期的研究显示，1990年到2016年之间，全球的标准化死亡率下降了三分之一。 ¹⁷ 这真是个好消息！的确，苏格兰就是个好例子，作为一个国家，直到最近自杀率都在下降。到2018年为止的十年里，自杀率逐年下降，累计下降了20%。 ¹⁸ 所以在国家层面，这意味着自杀是可以预防的。但是，困难在于不清楚是什么导致了这种下降，且在个体层面上预防自杀，则是众所周知的困难。

无论在国家层面的下降有何原因，在个人层面预防自杀更具挑战。正如我说过的，我们在预测谁会自杀上，不比碰运气猜来得更准确。 ¹⁹ 哪怕在理解风险和保护措施上取得了进步，在个人层面预防自杀的挑战依然存在；我们不仅要努力鉴别出谁最有可能结束自己的生命，还需要清楚他们会在何时何地这么做。

只有特定社会阶层的人会自杀

自杀不会尊敬特定的社会阶层。任何人，无论身处何种社会阶层，都可能自杀。这个错误观念出现的原因在于，相比那些更富足的人，出身更弱势背景的人的自杀率要更高。我们经常讨论不平等导致的社会经济梯度，在自杀中，这种梯度非常陡峭。在英国，相比社会最上层的人，社会最底层的自杀概率要高出3倍。正如我之前说过的，自杀是不平等和不公平令人心碎的案例，说明了采取公共卫生的方式预防自杀的重要性。 ²⁰

情绪的改善意味着更低的自杀风险

下一个错误观念充满了悲伤，因为我已经见过太多因为自杀而痛失所爱的人，他们曾错误地放下了担心，就因为所爱之人在去世前几天有了情绪改善。他们充满了愧疚，认为自己“放下了防备”，辜负了自己所爱的人。当然，我能理解为什么家庭成员或者亲密好友会有这样的感觉，但重要的是要记住，即使事后再看，我们也可能没法拯救他人的生命。

不要听信任何说情绪改善意味着降低自杀风险的人。这不仅是一个错误观念，也可能是完全不正确的，情况甚至相反。情绪的改善似乎和自杀风险的上升有关。逻辑如下：当某人处在抑郁中（举个例子），被痛苦淹没时，他们经常没有精力或者动力去设计并执行一个自杀计划。但是，如果他们认定自杀是结束痛苦的方式，那他们的情绪就有可能改善，因为他们相信已经找到了问题的解决方式——自杀成了结束痛苦的终极解决方案。这里的连锁反应在于，随着他们情绪改善，他们有了情绪和认知上的能力来计划和执行自杀行为。然而，如果对情绪的改善有合理的解释，就会让人放松，让人没有理由再保持警觉了。举个例子，一个个体的情绪也许会改善，原因是他们解决了自己的危机，或者他们服用的药物或接受的心理治疗正在起效。在这样的情况下，情绪的改善是可以理解并受欢迎的，但依然不能保证这个人是安全的。

我们通常的建议是，如果一个有自杀风险者的情绪无法解释地改善了，那也许就有了需要担心的理由，建议进行进一步的探究或者支持。多年来同临床医生们的对话，也明确了摒弃这个错误观念的重要性，因为精神病专家和心理医生均报告了一些悲剧案例，某些患者在去世前几天、几周里显得更配合治疗，治疗效果也更令人满意。

考虑自杀是罕见的行为

悲伤的是，这是不对的。根据研究和人口总数，自杀念头产生的普遍程度有非常大的不同。在世界精神卫生调查中，全球3%~16%的成年人表示在生命中的某个阶段有过自杀念头。 ²¹ 这里不是指消极的念头，比如“我太累了，我想要睡过去再也不起来”；我说的是想要结束自己生命的主动想法。举个例子，作为苏格兰公民健康研究的一部分，在评估3500多名年轻成人（18~34岁）的自杀念头时，我们问：“你是否认真考虑过结束生命，但没有真正执行过？”收到的回答凸显了危险的严峻程度：超20%的人报告说在生命中的某个阶段有过自杀念头，其中10%的人在过去十二个月里考虑过自杀。 ²² 如果仅仅聚焦年轻人，那有自杀念头的比例要更高，因为较年长的成人报告中，有自杀念头的比例通常更低。

以低致命方式企图自杀意味着并不是真的想要自杀

这个错误观念在一定程度上和寻求关注的错误观念有关。这个想法是指，如果某人真想要结束自己的生命，那他们会“好好做”，选一种真正致命的方式，而不是所谓的低致命方式。这里暗示的是，低致命程度的自我伤害行为应该被驳斥为“寻求关注”。这是个错误的观念——每一个自杀行为都应该被严肃对待，我们不应该以一次自杀企图所表现出的致命程度来推断是否确实缺少自杀意愿。有时候人们认为，相比过量用药，割腕没那么致命。确实，我和很多人一样曾持有这样的观点，即那些过量用药而被送医的人，相比那些因割腕而被送医的人，更可能在未来死于自杀。这一点直到牛津大学的基思·霍顿及同事们发表了一项研究，显示出了相反的结论后，才被打破。英国自我伤害的多中心研究（Multicentre Study of Self-harm）的数据发现在10~18岁的个体中，相比那些因为过量用药而在医院接受治疗的人，因割腕而送医的人，更可能在未来几年里死于自杀。 ²³

简而言之，关键信息是：每一次自杀行为或自我伤害行为，都要被严肃对待。 4LqxJ9ME1TBZ1cwaAmX8IRnzWV9b0WzOZfocPK9+UPuYKqxNmskO1KctTMIAGaqU