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让我们从自杀这个术语，以及要判定自杀者是否自主结束了生命，此时面临的种种挑战开始说起。在世界上几乎所有国家里，我们都用自杀这个词来形容一起自我导致的死亡，这很直接且没有什么争议。然而，我们要如何判定一个人是打算结束自己的生命，而不是因为意外而丧命？如果发现了遗书，表明自杀者确实打算结束自己的生命，判定要容易一点。但是，只有不到三分之一的自杀死者会留下遗书，所以在大部分情况下我们没有直接的证据。 1 我也知道在某些案例中，即使留有遗书，验尸官也可能排除死因是自杀，因为死者留下遗书后也可能又改变了想法。我们也不能确定为什么有人会留下遗书，而有的人不留。也许仅仅是因为，那些在生活中更乐于沟通的人更有可能为所爱之人留下最后的书面信息。 2
考虑到自杀者经常没有留下遗书，如何确定一例死亡是自杀导致的呢？我们可以考虑一下这个人的心理健康史，这个人是否经历了巨大压力，或者给其造成持续压力的重大事件，是否提到过要结束自己的生命，尤其是在去世前不久。这些都是直观的暗示，但要理解这些问题的答案并非易事。有过心理健康问题的病史或者近来遭遇过巨大的压力都不是判定有自杀风险的可信标志，大部分谈论自杀的人永远不会死于自杀。正如我们后来观察到的，尽管自杀通常发生于当事人有心理健康问题的背景下，但绝大部分有心理健康问题的人永远不会死于自杀。 3 尽管如此，全世界的验尸官（以及有着同样职责的人）都会做的，就是在判定一例死亡是否为自杀时，试图拼凑出这个人的生活。他们搜集围绕这起死亡的信息，然后判断是否有足够证据将其登记为自杀。这是一项困难的工作。
在法律层面、个人层面和文化层面，每当判定一例死亡是自杀时，面临着大量的挑战。家人也许不相信死因是自杀，或者不希望其被判定为自杀，尤其是在那些自杀依然非法的国家，以及那些会对此感到极其耻辱，或者被暗示是为了获得人寿保险赔偿金的国家里。不仅如此，死亡性质的判定也依赖于死亡的地点，因为每个国家都有不同的判定程序，而这些程序受到了无数文化因素的影响。
举个例子，在2019年之前，英格兰和威尔士的验尸官如果要将一例死亡的原因登记为自杀，必须在充分“排除合理怀疑”的情况下才能判定某人有意自杀。这种类似犯罪调查的制度一定程度上加剧了对自杀的污名化。
除了自杀认定对家人的影响，各个国家不统一的死亡证明程序等因素，导致我们难以比较不同国家的自杀率。不过在很多国家，自杀的数据是和“未能确定死因”，以及“意外致死”的数据一起报告的，因为后两者中的很多例死亡可能就是自杀。如果将可能是自杀的案例纳入统计，有助于描绘出关于自杀规模更真实的图景。
我们定义过量用药（或毒品）、自残等非致命自我损伤行为的方式也面临着挑战。 4 最大的难点在于，能否准确地给这类行为的动机归因。大部分争议集中于自我伤害行为是否有自杀倾向，即是一次自杀企图还是一次非自杀性的伤害；或者有没有可能清楚分辨出两种行为。
安德鲁的故事就展示出了这样模棱两可的倾向。在他快四十岁时的一个晚上，一个路人告知一家慈善机构说当地河里有个男人，之后他被这家慈善机构找到了。慈善机构的志愿者们救下了他，此时急救也到了，把他送到了附近的一家医院。经过一晚上的医学观察后，他没等精神科来评估就自行出院了。后来我问他为什么不等等，他的回答出乎我的意料。我以为他会说自己没问题，说自己前一晚喝酒太多，以后不会再这么做了。而他却说，他真不知道为什么会那么做，所以为什么要等着评估呢？你能明白他的逻辑：如果连他自己都不知道为什么，别人显然也不会知道为什么。没错，他在精神上已经筋疲力尽了，但他还没有跌到谷底，不像过去那次过量用药时那样。他不过是累了，那天又“吃了药（指镇静剂）”，但他不觉得自己有自杀倾向。整件事更像是他寻思着自己可以试试，看看会发生什么，要是没死那就没死，要是死了那就死了。他极其实事求是。从这一次的简短交流中，很难知道安德鲁此次自我伤害事件是不是有自杀的倾向。但无论如何，能明确的是，不考虑他的动机，他的行为也可能会终结他的生命。
在本书中，我用“自我伤害”指代任何形式的自残自伤、自我毒害行为，无论其动机为何。当我提到某些人的自杀行为、自杀企图，或者非自杀性自残时，意思是我更确定是否有动机导致了这个行为。
自杀位列全球死亡原因排名前二十，是十五到二十九岁群体中排名第二的死亡原因。 5 在自杀预防研究及其实践中，我们需要规律接触那些因自杀而丧失了亲友的人，以及那些有过自杀念头、自杀行为的人。
在世界上几乎每一个国家里，自杀的男性都多过女性，在西方国家里，男性可能终结自己生命的概率是女性的3倍。 6 至于为什么男性的自杀率高于女性，没有一个简单的解释。但是，原因包括了使用更致命的自杀方式，选择寻求帮助的不同比例，文化惯例和对男子气概的期待，还有男性和酒精的关系，以及失去亲密关系对男性的冲击。 7
在全球范围内，老年群体的自杀率最高，尤其是在七十岁及以上的群体中。尽管这个年龄组比例更高，但自杀并非他们的主要死因，因为大部分人会死于别的原因，比如癌症、心血管疾病和老年痴呆。 8 相反，年轻群体的自杀率在数字上低于中年及老年，但自杀却是年轻人的主要死因之一。在美国，自杀是十岁到三十四岁群体中排名第二的死因。 9 在全球范围内，自杀也是十五到二十九岁年轻人中排名第二的死亡原因，仅仅次于交通事故死亡。在英国，自杀是三十五岁到四十九岁男性群体的首要死因，是二十岁到三十四岁男女群体的首要死因。 10 近年来，年轻人的自杀率一直在上升，在年轻女性中尤甚。针对这种上升的部分解释，是因为更多女性选择了更致命的自杀方法。和全球趋势相反的是，英国最新的数据显示，自杀率最高的是那些四十五岁到四十九岁之间的人，甚至比老年群体还高。
非致命自杀企图的数字很难准确估算。但WHO表示，每发生一起自杀死亡事件背后，就有约20人进行过非致命的自杀尝试。 11 这意味着每年全球有1600万次自杀企图。在很多国家里，这样的企图在十八岁到三十四岁的群体中最常见。相比男性，女性的自杀企图要更加频繁。 12 自杀企图以及自杀死亡在青春期之前很少见。 13 尽管不同国家在比例上有所不同，但很清楚的是，自杀和自杀企图会在从青春期到成年期间，影响数以亿计的人。
健康不平等是不同社会群体在健康状况上的系统性差异，那些在社会里更弱势的群体寿命更短、疾病更多。健康上的不平等对于解释自杀率数据差异至关重要。大体上，健康不平等越严重，自杀的风险就越大。健康不平等深植在社会中，数十年来因社会及医疗保健政策而加剧，任何会导致污名、羞耻、挫败和困境的政策也都可能会对人的心理健康造成负面影响。
社会经济不平等和自杀之间也有着不可忽视的关系。诸如社会阶级、职业、教育水平、收入，或者是否拥有房产这一类的指标，经常被用于衡量社会经济不平等。有大量指标证明，在社会经济劣势和自杀风险之间存在着反比关系。
人们用很多种说法来描述自我伤害、自杀企图和死于自杀的人。然而，我们需要小心谨慎，因为我们使用的语言也许会导致压力或者造成冒犯，增加那些企图自杀以及那些自杀身亡者的家人业已体会到的耻辱。想想“实施自杀”
这个说法吧。它被广泛地使用，是我们国家在酒吧和俱乐部中、新闻里、网上、电影电视剧里讨论自杀时用到的表达。我们到处都可以听到它。但对某些人来说，这个说法是具有冒犯性的，使用它不够敏感且让人痛苦，因为它回溯到了那个自杀被认为是犯罪的年代。在某些国家里，那个年代并没有过去很久。以流行文化中最近的一个例子来说，有大量的声音呼吁，让林-曼努尔·米兰达修改大热百老汇音乐剧《汉密尔顿》（
Hamilton:An American Musical
）中《亚历山大·汉密尔顿》（
Alexander Hamilton
）这首歌的歌词，将“表兄实施了自杀”改为“表兄死于自杀”。
说到自我伤害和自杀企图，“这不过是寻求关注和意在操纵”这类贬义用语，依然在被过于频繁地使用。类似做法需要被消除，我在第三节里（见第49页）将讨论关于“寻求关注”的更多问题。在我看来，这很简单。试想他们一定正在经历着精神上的痛苦，如果他们对自己施加物理上的痛苦是为了缓解前者，那是寻求关注吗？当然不是，他们的行为在某种意义上引起了注意，但绝对不单是为了获得关注。然而，如果你问一个人是不是在试图为自己的悲伤吸引关注，那么，答案是肯定的，他们确实如此。他们试着为自己经历的痛苦吸引关注，或者他们不知道如何用别的方式表达自己的感觉，而我们的反应应该是要如何带着同情和支持去回应，而不是带着嘲讽和愤慨。同样，使用“操纵”这个词也是不可接受的，因为它排除了导致各种行为的动机的复杂性，关键是它也忽略了我们每个人每天都会操纵身边的人的事实。 14 我们为了达到特定目的而发出的所有言论、采取的所有做法都是操纵。因此无论冒不冒犯，给进行了自我伤害的人贴上这样的标签都是毫无意义的。
但语言问题是复杂的，这一点在布里斯托大学的普里安卡·帕德玛纳森（Prianka Padmanathan）及撒马利坦会
和诺丁汉大学的同事们最近进行的一项线上研究中就有所显示。
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他们询问人们，包括那些直接受到了自杀影响的人，问他们对自杀行为不同说法的感受，并评价了他们对每种说法的接受程度。结果很有意思，有些内容也相当让人惊讶。大部分人认为，“终结了他们的生命”“死于自杀”“结束了自己的生命”，是最“可接受的”，这倒也不出奇。被问到原因时，一些人表示他们认为这些说法更积极，因为它们反映了那个人“选择这么做（结束自己的生命）”这一事实，因此承认死去的那个人是有选择的，承认他做出了终结生命的决定。他们也认为这样的描述不是“太残忍”，而这一点，借用一个人的说法，“让她保持了人性”。相反，像“干掉了自己”“成功自杀”和“完成了自杀”更容易被认为是无法接受的，因此最好不要使用。举个例子，大部分参与调查的人对“成功自杀”表示了厌恶，因为它主动地包装了自杀，显得过于麻木且会引发痛苦。
特别引人深思，也相当让人惊讶的是，人们在评价“实施自杀”时产生了分歧。有人认为它最可接受，有人则认为完全无法接受。那些认为可以接受的人，有些觉得这是对行为的准确描述，有些是因为它被广泛使用。有人不同意这个说法是因为它暗示着犯罪。在所有被评价的说法中，“实施自杀”在接受度评分上存在的分歧最大。人们显然对这个说法的使用有着强烈的情感。自杀研究者认为，使用这个说法意味着谴责，一位自杀死者的家长却对此表达了愤怒。他感觉这实在政治正确得过了火，没人有权在他描述自己儿子死亡的时候纠正自己。当然，他的看法完全合理，强调了关于语言的问题是不简单的，所爱之人有权使用他们觉得舒服的任何语言。但是，考虑到某些人会有伤心的可能，我个人如今完全避免了使用“实施自杀”这个说法。的确，我会规律地见到失去了亲人的父母、伴侣和其他家庭成员，他们认为用这个说法是不尊重，是让人悲伤和让人羞耻的。一个女人，她丈夫结束了自己的生命，她最近告诉我，当她从新闻里，或者从自己身边某个人那里听到“实施自杀”这个说法时都会受到惊吓，并明确出现了生理反应。她不得不大口呼吸，但她承认：“我并不真的知道是为什么，只是那听起来很残酷和冰冷。”因此，此处是本书中唯一出现这一说法的部分。无须赘言，不管你的立场如何，自杀这件事应该被谨慎，而且须充满同情地去对待。