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我国人口结构更加趋向老龄化，随之而来的是老年疾病逐渐增多，而老年口腔健康和生活质量问题更是越来越引起社会的关注。手术仍是口腔颌面部疾病患者最重要的治疗方法之一。统计显示，颌面外科手术诊疗的老年患者逐年增加，而增龄性变化无法避免，各个器官、组织会出现衰老和功能减退，若患者出现精神因素或手术应激状态，其组织器官的代偿功能则常会显示不足或低下，常常发展为危重情况甚至死亡，因此老年患者围手术期的风险大大增加。综上所述，老年口腔疾病患者的临床特点、术前合并症及手术的并发症等问题的研究受到了更多关注。
对于口腔疾病患者尤其是老年患者，做好术前合并症及全身情况的评估及控制，对患者手术及术后恢复均有重要意义。研究显示，70%的住院患者伴发1种以上的系统疾病，其中最主要的伴发疾病为心脑血管疾病，其次是呼吸系统疾病，以慢性支气管炎、肺气肿为主，其他还有糖尿病、前列腺炎、消化道溃疡及肝胆疾病等。在临床查房过程中，医学生须对患者的基本病情进行汇报，对患者术前情况进行评估，术前评估应包括多个方面。通过全面体格检查明确患者术前的手术风险，必要时可改变临床决策。在临床工作中，大多数患者由于年龄、性别及系统性疾病因素在病史询问、体格检查及辅助检查中常会发现一些异常指标，这些指标是否与疾病相关，是否会影响患者的愈后疗效还需进一步研究。譬如，需手术的患者不能忽视其心脏及呼吸情况，外伤患者应对其颅脑情况及变化密切注意。心血管系统疾病是常见病和多发病，常见于中老年人。
以上内容都是医学生必须思考的内容，若不及时作出相关对症处理，可能会影响患者的诊疗计划。正确诊断患者疾病，评估并作出诊疗措施也是临床教学查房的重要内容。
行口腔颌面部手术后如不及时处理，可因失血过多而发生意外。术前检查应排查有无血液性疾病，有无出血倾向或凝血障碍。为了避免术后出血，手术前后还需要适当应用止血药物。
1．贫血
贫血患者除可通过实验室检查外，还可通过口腔的病史询问和专科检查来了解其症状。贫血患者常表现为乏力、低热、身体虚弱、头晕，行物理检查时可见指甲、眼睑、唇红部及口腔黏膜苍白，舌部病变较明显，早期舌缘、舌尖发红，上皮脱落，有时形成白色溃疡。缺血会导致细胞代谢异常，舌体丝状乳突萎缩甚至完全丧失，从而发生味觉失调。由于舌面乳突消失，舌背变得平滑光秃，并常伴有口干症状。
（1）一般指血红蛋白在100g/L以下。患者常表现出心搏过速、低血压、尿量减少、尿浓度增加、尿中钠减少。
（2）口腔颌面部疾病患者常见的贫血原因包括因口腔颌面部创伤、系统性疾病、肿瘤侵袭血管导致急性或慢性出血性贫血，咀嚼功能下降、肿瘤急剧增长导致营养不良性贫血。
（3）贫血患者应限期或择期行手术，宜纠正贫血后再手术。肿瘤侵袭血管导致贫血的根本性措施是切除肿瘤，消除隐患；营养不良性贫血可通过鼻饲或静脉输入途径增加营养纠正贫血；创伤因素导致的急性出血性贫血主要是在有效扩容的基础上进行术前输血纠正，紧急复苏应坚持“先晶后胶，最后输血”的原则。一般血红蛋白低于70g/L时应给予输血治疗，血液中含有大量的血红蛋白（120～160g/L），每输一单位血液约可增加血红蛋白6g/L，输血后应在1～2日内进行手术。同时应用抗生素，注意忌用对造血系统有影响的药物。
2．血小板减少
（1）凝血酶原时间测定、活化部分凝血活酶时间检测、血小板数目及出血时间检测等结果出现异常，应考虑血液性疾病，其中血小板低于8×10 4 /mm 3 者可明确诊断。
（2）病史询问非常重要，如术前是否服用阿司匹林等药物。通常有自发性出血病史的患者，口腔治疗后出血时间延长，受伤后有血肿形成或关节内出血，或者皮肤容易瘀青等。
（3）若患者无牙龈出血史、无鼻出血史，出血时间正常，血块收缩功能良好，可不做特殊处理；若有牙龈自发性出血倾向，出血时间延长或血块收缩不良者均需转入血液内科对症处理。
（4）需手术的患者可在术前给予凝血糖浆、维生素K或止血敏；并应在术中及术后准备好血小板悬液，以备急用。
3．血友病
血友病是一种常见的先天性凝血功能障碍性疾病，为X-连锁隐性遗传。它是口腔颌面外科门诊及拔牙手术中容易被忽视的问题，一旦出现出血不止便难以处理，因此前期应在病史询问中了解其病情，同时积极做好术前准备。我们不仅需要保证患者的生命安全，更需要提高患者的总体健康水平，提高其生存质量。
（1）血友病属于遗传性疾病，实验室检查凝血因子Ⅷ（血友病A）或凝血因子Ⅸ（血友病B），其结果会出现异常。
（2）详细询问病史和家族史，多见于原因不明的自发性出血者或有颌骨血外渗性囊肿患者。
（3）若怀疑患者有血友病，必须做进一步的实验室检查，一旦确诊，一般禁忌手术。
（4）若必须行手术者，应在内科医生的协助下做好术前准备工作。预防血友病出血，须术前2小时给予负荷剂量的血浆冷冻沉淀物，并于术后每隔12小时追加1次。此外手术中及手术后应准备足够的抗血友病球蛋白和新鲜血液。
心血管疾病是口腔颌面外科老年患者最常见的伴随疾病，手术创伤的刺激往往可诱使发病或使病情加重。对于需住院手术治疗的患者应详细询问其病史并进行体格检查。通过病史可以了解到患者的一些严重心血管疾病，并进一步询问患者如近期有无心梗及脑梗发生，是否规律服用药物及服用何种药物，有无定期复查等，进行一些相关的体格检查及辅助检查也是必要的。
1．高血压
术前充分而详细地了解患者病史，并分析其有无高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高脂血症等危险因素存在，先对患者的病情评估有全面的认识，再进一步做一些针对性检查。
（1）高血压患者应根据其自身的具体条件综合考虑。患者入院检查时发现有高血压，若其高血压仅属轻度或中度，可不做特殊处理；血压高于26/14kPa（195/115mmHg）一般应视为手术禁忌。
（2）应详细询问高血压患者的病史，包括是否有相关合并症、是否采用药物控制、控制效果如何。如服用萝芙木类、肌乙咤和甲基多巴等药物的高血压患者，麻醉时易引起心动过缓和低血压，因为这些药物会消耗患者体内的儿茶酚胺。
（3）需手术的患者若属轻度或中度高血压，可在术前适当用些降血压药物，使血压有一定程度的下降即可。术前应尽可能避免其精神紧张，术中应尽量减少疼痛刺激。血压高于195/115mmHg的患者可能发生高血压危象或脑血管意外，术前可请高血压内分泌科会诊进行对症处理。晚期高血压往往合并有心、脑、肾病变，必须要对心、脑、肾的病变及其功能有充分的了解。
2．心功能异常
70岁以上、术前发现心衰征象、既往有心血管病史及血管相关手术是围手术期心肌梗死发生的独立危险因素。在围手术期，可根据患者的临床症状、相关检查结果，如心肌蛋白升高，心电图及心肌酶谱发生动态变化等指标来判断心肌缺血，心肌梗死的发生。
（1）心脏方面的异常包括原发性异常与继发性异常。继发性心脏病大多来源于糖尿病、高血压、肥胖等因素。
（2）可通过病史询问、体格检查及心电图检查来初步了解患者心功能异常的严重程度。国内外常通过运动耐受测试及Goldman术前心脏危险因素评分表进行评估，评级越高发生意外的可能性越大，一般认为患者6个月内发生过心肌梗死为手术禁忌。
（3）心功能异常患者入院后的评估对其手术的顺利进行及其重要。轻度先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心律正常而无衰竭趋势者，手术耐受力良好；冠状动脉硬化性心脏病，容易发生心搏骤停，手术耐受力较差；急性心肌炎患者的手术耐受力更差，6个月内最好不施行手术；心律失常者，建议安置人工起搏器后进行手术。
3．心律失常
心律失常是患者围手术期很常见的一种心血管并发症，严重的心律失常是导致围手术期患者死亡的一个重要原因。非心脏手术指南指出，在非急诊手术时，严重的心律失常应取消手术或延迟手术。严重的心律失常包括症状性室性心律失常、室率未控制的室上性心律失常、Ⅲ度房室传导阻滞、新发的室性心动过速等。
（1）围手术期发生心律失常的原因是多种因素共同作用、互相影响的。常见的影响因素有高龄、伴有心血管疾病、电解质紊乱等。
（2）心脏起搏器作为治疗心律失常的方法之一，近年来逐渐被广泛应用。但在术中使用高频电刀容易使患者安置的起搏器发生故障。
1．呼吸功能障碍
呼吸系统伴发疾病主要为慢性支气管肺炎、肺气肿、痰多、咳排能力差，结合口腔颌面部的解剖特点，呼吸功能障碍决定了术后容易发生呼吸道梗阻等危急症状。
（1）病史询问、体格检查、胸透或胸片可发现肺部病变，多为有长期吸烟病史的患者、高龄患者及既往曾患心血管、肺部疾病的患者。
（2）一般可根据患者运动后呼吸是否困难作出初步判断，必要时嘱患者做肺功能检查。一般来说，最大通气量在预计值的85%以上者较好，60%～80%较差，60%以下者极差，血气分析也非常重要。
（3）最大通气量预计值在60%以下者，手术的并发症发生率和死亡率都高，不宜施行手术；活动性或开放性肺结核，经常发作的支气管哮喘，经常咳痰的慢性支气管炎和支气管扩张，肺功能并发感染者应请呼吸内科会诊后进行对症处理，暂缓手术。
（4）肺部疾病较轻或得到控制的患者，术前应多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和引流；痰液稠厚的患者可采用药物雾化吸入，经常发作哮喘的患者术前口服地塞米松，以减轻支气管黏膜水肿。
2．肝功能异常
术前患者的肝功能情况是术前评估的重要指标之一，其中谷丙转氨酶值是肝脏损伤的主要检查指标，对于肝功能异常的患者首先要通过病史询问明确原因。在手术评估中，医学生要明白肝功能异常对患者术中麻醉和术后恢复非常重要，在应用药物时应避免使用进一步加重肝脏代谢负担的药物。
（1）血清学检测发现肝功能异常可初步诊断，询问病史可知患者多有肝疾病史，部分有长期服用药物史，尤其是长期服用中医药。
（2）肝功能损害程度主要依据临床表现和临床肝功能检测结果值，肝功能异常可影响肝脏对药物的解毒功能，减缓组织的修复能力，导致凝血功能障碍，创面易渗血、出血；手术麻醉、药物使用等原因会进一步加重肝功能的损害，可产生严重的并发症。
（3）急性肝炎及肝功能发生严重损害时，如严重营养不良、肝硬化腹水、昏迷前期神经精神症状者不宜手术。其他慢性肝疾病患者，无明显异常患者术前应检查凝血酶原时间，同时给予高碳水化合物、高蛋白饮食以改善全身状况，提高手术耐受力，术后可使用护肝药物。
3．肾功能减退
肾功能障碍一般涉及肾小球和肾小管功能异常两个方面，绝大多数肾功能障碍同时有肾小球和肾小管功能异常，但程度不一。肾功能轻度或中度障碍的患者可能没有明显的临床迹象，但麻醉和手术会导致急性肾功能障碍甚至肾衰的风险明显增加。因此，术前应通过病史询问、体格检查、尿量检查及一些生化检查了解患者的肾功能，对疑有肾脏疾病、肾功能损害的患者应做详细的肾功能检查，以便对其功能和机体的影响有一个正确的评估。
（1）血清学检测发现肾功能异常可进行初步诊断，询问患者病史多有肾疾病史，肾功能减退程度可通过尿常规、血尿素氮、血清肌酐值测定或其他检查来评估。
（2）治疗口腔颌面部恶性肿瘤的某些化学药物，手术创伤，失血，低血压，脱水，输血反应等又可加重肾功能损害，发生严重并发症。
（3）需手术的患者应纠正水、电解质和酸碱平衡失调情况，术后用药应以肌肉注射为主，减少静脉用药，总量控制在500mL为宜。避免使用对肾脏有明显损害的药物和利尿剂，尿量少时可使用甘露醇，它具有降低血液黏稠度，防止肾血管收缩和扩张血容量的作用，可增加肾血流量和肾小球滤过率。
4．糖尿病
老年糖尿病患者对手术的耐受力差，手术可造成水、电解质失调与酸中毒，术后易并发感染，可导致严重败血症。糖尿病病情隐匿，容易漏诊，临床上有1/3的糖尿病患者既往并无糖尿病症状，也未曾诊断糖尿病，因此入院时检查血糖必不可少。
（1）血糖正常值为3.5～6mmol/L，部分患者创伤或手术后出现应激反应可发生血糖短暂升高，应予以排除。血糖过高的患者可采用糖耐量试验和糖化血红蛋白检测进一步确诊。
（2）询问糖尿病患者病史时注意患者是否有硬化性高血压、冠心病和肾功能减退等并发症，必要时行血气分析了解有无酮症酸中毒及水与电解质紊乱。
（3）糖尿病患者容易被细菌感染，其创口也延迟愈合。糖尿病患者施行口腔颌面部手术时，血糖须在8.88mmol/L以下，一般在术前后宜用胰岛素控制血糖，术后应用抗生素预防感染。
营养不良是由于摄入不足、吸收不良或过度消耗等原因导致，长期营养不良会降低骨骼肌与呼吸肌的正常功能，引起明显的肠道吸收不良及蠕动异常，使肝微粒体酶功能降低和蛋白质合成不良，使肾脏尿浓缩力降低、无法排出酸性代谢物及某些药物，也使心脏功能受损以及体液与细胞免疫力降低。当出现下列各项指标时应考虑给予营养支持：①体重下降超过原先体重的10%；②体重/身高指数低于正常值的90%；③血清白蛋白低于35g/L；④血清转铁蛋白低于1.5g/L；⑤长期处于分解代谢状态。
住院患者的热量需求要考虑其年龄、性别及体重，其他诸如情绪、心理及生理上的应激也要考虑。临床上Harris-Benedict公式估算法可根据体重与预估的应激度求出热量需求。为了得到更精确的热量需求公式，Bong等人修改了计算基础代谢率的方程式，这一方程式是根据年龄、性别、体重及身高并以活动度与应激度修改而成的。本文不再进行赘述，仅针对颌面外科可能导致营养不良的病因进行简单阐述。
（1）先天性唇腭裂婴幼儿患者吸吮不良；创伤患者因骨折或颌间牵引影响吞咽功能；烧烫伤/感染患者出现高代谢率状态；部分肿瘤患者因肿瘤增长需求过度摄取宿主营养导致代谢能量消耗反常增加；代谢紊乱患者也会出现营养不良。
（2）营养不良会使免疫力降低，增加术后感染概率。术前给予营养支持，纠正水、电解质平衡失调及低蛋白血症，能有效减少术后并发症发生和死亡率。
营养支持可通过口服、管饲和静脉三条途径，从目前的研究来看，胃肠内营养支持为绝大多数头颈肿瘤患者补充营养的最好方法。营养不良的患者应根据病因实施处理，高代谢率患者除接受足够的热量与蛋白质来维持脏器蛋白与体重，还应对症处理高代谢状态与外伤应激的急性期反应；严重营养不良患者还应加强氮量补给，避免负氮平衡。
（胡孙强）