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临床思维是指训练有素的医生应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行临床推理，根据已知的科学知识与原理，结合患者的临床信息建立诊断依据并进行鉴别诊断，作出临床诊断的过程。临床思维的发展是一个在实践中依靠经验积累不断完善的过程，临床思维是一门科学，与其他科学一样有其固有规律可循，是可以加以研究、总结、提升为系统的理论并加以传授的。事实上，部分医学院校已经把“临床思维培养”作为一门单独的课程，将其正式纳入医学课程体系。本节我们将介绍临床思维的一些概念和在口腔颌面部疾病的应用模式，希望通过临床教学查房让医学生学会临床思维的一些基本原则和应用方法，培养正确应用临床思维的职业习惯。
拥有临床思维的基本条件是扎实的医学知识和丰富的临床实践，两者缺一不可。所谓医学知识，包括基础医学知识和临床医学知识。前者包括解剖学、生理学、病理学、生物化学、药理学、微生学、免疫学等；后者包括口腔科学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、传染病学、心理学等。以上医学知识医学生在前期理论课的教学中已学习掌握。临床教学查房不同于临床查房，前者更注重对具体疾病的理论基础复习，譬如在对先天性唇裂畸形的患者进行临床教学查房时，首先应复习颌面部正常解剖结构、生理功能等知识，然后分析疾病的病因，通过颌面部的组织胚胎发育学分析颌面部病理机制等，最后过渡到诊疗方案，其中又涉及序列化治疗及整形美容学等。所谓临床实践，包括直接实践和间接实践。直接实践是指学生亲身接触患者，观察病情，掌握第一手临床资料，这是临床教学查房第一阶段的重点；间接实践是指通过阅读文献及参加临床讨论会等方式，从别人的实践中，间接获取经验或教训，这是临床教学查房第二阶段的重点。由此可见，对医学生而言，临床教学查房无疑是临床思维培养的最佳途径。
从事临床实践活动的医学生要学会掌握临床思维的各种步骤和方法，即掌握解决临床问题的关键，从而提高诊疗水平。临床思维的培养具有自身的科学性和规律性，在思维培养过程中要遵循一定的原则，医学生在诊断和治疗疾病时，须严格遵守这些原则。通常临床诊断的基本思维原则为先常见病，后少见病；先器质性疾病，后功能性疾病；既要坚持“一元论”，又要坚持“重点论”，强调理论与实践结合，经验与具体统一。现简述如下：
1．注意器质性与功能性疾病的鉴别原则
患者来院治疗的目的是希望解决病患，在考虑基本病因时，要先考虑器质性疾病，给患者最大的关心，同时对患者进行认真周到的检查，并为此寻找疾病的根源。部分患者因长期受病痛折磨，故心理压力相对较大，精神处于高度紧张，医生不可随意对患者下功能性疾病诊断，以免加重患者心理负担；同时目前缺乏先进的诊疗设备及检测手段，故还无法对某些疾病的致病机制及病因进行确切的解释，因此绝不能根据有限的信息资料就断定患者患功能性疾病。
2．坚持“一元论”思维原则
临床医学上，若一种病因诊断就能解释临床表现时，则避免用两个或更多的诊断来解释。正如牛顿的名言“如果某一原因既真又足以解释自然事物的特性，则我们不应当接受比这更多的原因”。诊断疾病应先遵循“一元论”原则，尽量用一种疾病去解释多种表现，在无法用“一元论”解释时，再考虑多元化。
3．坚持从常见病与多发病角度考虑原则
临床上遇到的多是常见病、多发病，而非疑难病。即便是常见病、多发病，由于患者的基本状况不一致，可能还伴有全身其他系统性疾病，导致患者临床表现多样，可能会出现与典型症状不一致的表现。医学生进行病例分析时，诊断疾病应先考虑常见病与多发病，充分考虑这些非典型临床表现的存在机制，只有在常规疾病无法充分解释的情况下，再考虑罕见病的存在。
4．注重疾病特征的个性与共性原则
疾病的临床表现大多有一定的规律，即所谓的典型表现，此即“共性”，但临床上也有“同病异症，同症异病”的现象，此即“个性”。在考虑共性的同时不忽视个性，才不会误诊。在设计诊疗方案时，虽然有的患者患同一种疾病但治疗方案并非完全相同，药物的选择和药物的剂量也要遵循个体化原则，否则会造成严重后果。
5．注重全面考虑主要与次要诊断原则
当患者同时患有多种疾病或所患的疾病有多种并发症时，应该找出危及生命和健康的主要疾病进行治疗；同时对于部分与患者主诉无关的系统性疾病也应进行全面诊断并写入病史，只有对患者的病情及基本情况进行全面评估，才能避免诊疗风险。
6．注重充分权衡对因与对症处理原则
对因治疗是治本，对症治疗是治标，标本兼治最理想。但有些疾病病因不能在短期内查清，其症状却严重危害机体健康。针对急诊患者，应该把精力先放到危及性命的症状治疗上，待患者脱离危险，病情平稳后再进行对因处置。
临床思维的基本模式为收集初步临床资料，对诊断信息加以归纳分析，然后进行诊断假设，诊断假设可谓若干个，通过假设疾病的临床表现进一步检查，从而验证或推翻各种假设，逐步减少假设诊断的个数，最后达到或接近正确诊断。在实际临床应用中临床思维分析的表现方式还有以下几种：
1．症状鉴别诊断分析法
某类患者通常主诉自己有某一常见症状，例如患者以“颌面部疼痛”或“面神经麻痹”前来就诊，未在其他医院就诊，也未行相关检查，这类患者可以归入“症状鉴别诊断分析”的范畴。偶尔也可以是一个临床问题，例如“牙龈出血”，其共同特征是相关信息资料比较匮乏。这类诊断分析法通常采用简单的方式列出具有这些症状的所有可能的疾病或诊断条目，其中每个诊断都有可能是患者的病因，可将需要验证的问题一一列出，用于诊断与鉴别诊断，在问题设置上，应尽可能选用：①贯穿病程始终的主要症状性质；②鉴别诊断范围较明确或比较局限的伴发症状，例如疼痛起因是否有“扳机点”等。
2．排除诊断分析法
通常在收集病史时，某类患者难以让医学生给出大致的诊断意见，需要采用排除诊断分析法确认。排除诊断是指某些诊断比较困难的疾病需要在确立诊断之前排除类似疾病，而这一整个思维过程称为排除诊断分析法。排除诊断从本质上讲实际是一种“排他”的逻辑程序，它之所以有效是因为当“是什么”不容易确定时，“不是什么”往往相对比较容易确定。如果将其他可能情况全部排除，那么剩下的最后一个可能性最大。譬如最终诊断为“舌咽神经痛”的患者需要排除“三叉神经痛、茎突综合征、牙髓炎及其他非典型性面痛”。在排除诊断疾病的选择上不要无的放矢，一般从这些疾病的诊断标准中列入，需要将鉴别诊断作为前提条件。还有一种诊断思维可以说是“排除诊断法”的另一应用特例。某些疾病缺乏正面的确诊依据，这时可以根据其临床规律中那些不可能出现的现象从反面增大该诊断的可能性。
3．“契合法”归纳推理法
契合法又称求同法，即在不同场合考察研究现象，如果这些不同场合里只有一个共同的先行现象，那么这个先行现象就是这种研究现象的原因。譬如，某地幼儿园有多名患儿前来就诊，最终诊断为“流行性腮腺炎”，如再有相关症状患儿前来就诊，根据疾病的临床表现，可以采用求同法进行分析，在这类疾病的诊断上尤其要将位于疫源区的患者或从事特殊职业的患者作为重点关注对象。
4．溯因推理分析法
溯因推理是一种非演绎的推理程序，更倾向于逆向思维模式，通过患者的特征性临床表现逆行推理可能存在的病因。譬如，颌面部急诊患者入院后出现心情烦躁症状，相关检查排除出血性休克早期症状的可能，通过溯因分析，颌面部毗邻颅脑，部分颅脑血肿患者形成脑疝前可出现头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、尿失禁等症状，通过溯因推理立即对患者进行相关检查和会诊。这种思维方式要求我们熟悉并掌握相关理论知识，溯因推理的结论只是一种合理的推测。当难以对患者的疾病做出诊断时，可采用此方法进行紧急处理。需要注意的是在临床实践中有大量疾病存在“一果多因”现象，因而使溯因推理变得复杂和困难。
迅速增长的医学信息使临床医生在诊疗患者的过程中，其临床决策变得越来越困难。不断增多的医疗技术、同一病症有多种诊疗方法供选择，使得临床患者的诊治决策更为复杂。循证医学是近十几年来医疗领域中越来越广泛应用的一种新的理论指导。对于广大临床医生而言，循证医学是一个新的概念，循证医学以系统查询、评价，应用同期发生的研究结果作为临床决策的过程，是科学证据、现代信息学和临床技能与经验结合的医学新模式。
随着循证医学的迅速发展，其包含的范畴不断深入，应用也不断扩大。循证医学使用的主要方法是系统评价（Systematic Review）和量化分析，量化分析又包括Meta分析和成本效益分析。循证医学将最好的研究证据、临床专业技能和经验以及患者的价值有机结合，是临床思维的巨大革新。当临床医生为患者制定诊疗方案时，可以避免经验医学带来的不确定性，对于临床医生而言，在采用循证医学模式提高工作效率的同时，还可不断改善临床诊疗质量。学习循证医学要与临床工作紧密结合起来，要切实可行地解决临床中遇到的问题。譬如从临床经验上看，患有牙周病的患者在进行牙种植时成功率比正常患者低，这个问题是否存在？如何规避？如何做好预防措施？我们把临床中遇到的问题转化成主题词，在文献或数据库中进行有效的文献信息检索，充分运用统计学原理严格评价证据，确认有质控的数据和被普遍承认的牙周炎模型，获取最新的、有关的临床研究证据，最终结合循证结果与患者的具体情况，有效地运用证据来解决临床问题，指导临床实践。循证医学是未来医学发展的趋势之一，是临床医学生不断学习，提高医疗质量，增加工作效率的重要途径。
在充分利用循证医学原则服务临床思维的同时，也要注意向医学生介绍循证医学的局限性。医学界对某些疾病状态或新的疾病情况尚未进行严格的临床治疗试验设计并取得相应的评价数据。即便有大量证据证明其有效性，但必须意识到概率问题，得出的结论应是具有参考价值而不是决定意义，不同个体素质有差异，个别患者会对治疗产生不同程度的反应。循证医学分析统计大规模的临床试验结果固然有更高的可靠性，但不同的实验设计方案、具体实施方式及评价指标并不一致，得出的结论可能比较模糊，在实际选择方法时，要考虑临床试验设计是否适用于患者。
诊断的核心思维活动就是推理，而要进行有效的推理首先需要对现有的临床资料进行组织架构，即临床思维的必要前提包括详细可靠的病史、仔细正确的查体、必要的实验室检查和辅助检查。临床思维最终是利用基础医学和临床医学知识对这些临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决。正确的临床思维是临床医生长期从事临床实践的经验总结，是临床医生的基本功，不能用任何仪器替代。
临床思维的方法多种多样，培养临床思维是将思维条理化、系统化，临床思维可使医学生知道第一步怎样考虑，第二步怎样考虑，按照程序思维可避免重要疾病的遗漏。程序思维是在长期医疗实践中形成的，具有积极作用，它来自多年的积累，对许多疾病的思考是有益的，但程序思维也有它的局限性，容易引导医生按照固定的思路去考虑、分析疾病。医学生必须明白任何疾病都是发展变化的，原本不典型的疾病可能逐渐变得典型，原来隐匿发展的疾病表现可能变得逐渐明朗。程序思维不是固定不变的，在临床诊断中随着相关检查需要不断完善、不断修正、不断充实。为了防止机械运用程序导致思维僵化和教条化，我们对颌面外科一些常见疾病的临床思维方法做了简单介绍，提供了一些讨论用的病例，将纵向思维和横向思维结合，可作为训练思维的参考。
（聂 鑫）