第二节
出血与出血性疾病的特点

一、概述

机体血管受到各种损伤后，导致血管破裂血液流出，此种现象称为“出血”。出血性疾病是由于遗传/获得性原因导致患者止血功能降低、病理性抗凝物质增多或纤溶系统功能亢进，而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。（陆再英等，2008）

二、出血性疾病的分类

根据病因和发病机制，出血性疾病可分为以下几种类型：

（一）血管壁异常

1.遗传性血管壁异常

遗传性出血性毛细血管扩张症，家族性单纯性紫癜，先天性结缔组织病。

2.获得性血管壁异常

败血症，过敏性紫癜，药物性紫癜，营养不良引起的维生素C缺乏症，机械性紫癜等。

（二）血小板异常

1.血小板数量异常

1）血小板减少

再生障碍性贫血，白血病，放化疗后的骨髓抑制，特发性血小板减少性紫癜，脾功能亢进，弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等。

2）血小板增多

原发性血小板增多症，脾切除术后继发性血小板增多症。

2.血小板质量异常

1）遗传性血小板质量异常

血小板无力症，血小板颗粒性疾病，巨大血小板综合征。

2）获得性血小板质量异常

由感染、尿毒症、异常球蛋白血症、抗血小板药物等引起的血小板质量异常。（中华医学会内科学会，2020）

（三）凝血因子异常

1.先天性或遗传性凝血因子异常

血友病A，血友病B，遗传性凝血酶原、F Ⅴ、F Ⅶ、F Ⅹ、F Ⅺ、F XIII缺乏症。

2.获得性凝血因子异常

肝病引起凝血因子合成减少，维生素K缺乏症，抗F Ⅷ、F Ⅸ抗体形成，尿毒症引起凝血异常等。

（四）抗凝及纤溶系统异常

抗凝或溶栓药物使用过量，免疫相关性抗凝物质增多，蛇或水蛭咬伤等。

（五）复合性止血机制异常

vWD、DIC。

三、临床表现

患者临床特征以出血为主，但不同机制引起的出血性疾病其出血特点存在差异。

（一）出血机制

1.毛细血管或血小板异常引起的出血性疾病

以皮肤出血较为常见，可见出血点、紫癜以及瘀斑，分布广泛，以负重部位和下肢部位较为常见；部分患者也可见口腔黏膜血肿、鼻出血、牙龈出血等情况，部分女性患者可见经期血量增多。这类患者外伤后会立即出现渗血难止，压迫一段时间可以止血，临床上输血及血制品的治疗效果欠佳。

2.凝血因子异常引起的出血性疾病

临床表现以深部组织出血为主，如肌肉血肿、关节出血、眼底出血或内脏出血等。这类患者出现外伤后会有延迟出血现象，出血时间（bleeding time，BT）较长，压迫止血效果不理想，但输注血液及血制品的治疗效果较好。

3.纤溶亢进引起的出血性疾病

这类患者的皮肤多以瘀斑出血为主，出血面积较大，颜色较深，质硬，部分患者触之有痛感，也可伴内脏出血，如血尿等，女性患者还可能出现阴道流血。多发生于创伤或注射后，常见于原发性纤溶症和弥漫性血管内凝血等。

（二）出血性疾病的临床表现

出血性疾病的临床表现主要为不同部位的出血。出血性疾病的严重程度有明显差异：病情较轻者出血不明显，可能察觉不到任何异常；严重者发生不明原因的内脏出血，表现为黑便或血尿。主要典型症状如下。

1.鼻出血

鼻出血是血小板疾病和血管性血友病患者最常见的临床表现，也常见于遗传性出血性毛细血管扩张症患者。临床诊断应注意评估出血频率、发生时间，是否是自发性出血。单侧的鼻出血，常由鼻腔内局部血管异常所致，如损伤、干燥、在暖气房间内生活等。年龄对于鼻出血的影响也要予以重视，有些人在儿童时期发生鼻出血，但随着年龄的增长鼻出血减少或停止。而遗传性出血性毛细血管扩张症患者，随着年龄的增长鼻出血发生的频率却增大。

2.牙龈出血

牙龈出血是血小板疾病和血管性血友病患者又一常见的临床表现。有些患者在化疗后血小板减少时的首发出血就是牙龈出血，正常人也常发生牙龈出血，因此，应该询问患者发生牙龈出血的频率、持续时间以及是否为自发性。正常人在牙龈损伤后或刷牙时所发生的牙龈出血，一般都能够自行停止。

3.皮肤出血

皮肤出血可以表现为瘀点（直径小于0.2cm）、紫癜（直径0.2～1.0cm）和瘀斑（直径大于1cm）。瘀点常见于血管性疾病和血小板疾病，是毛细血管出血的表现，不高出皮肤表面，压之不褪色。根据疾病的严重程度不同，瘀点可以是散布或者密集成片的，一般以身体承重部位（如双下肢）最常见。瘀斑可见于血管性疾病和血小板疾病，大片瘀斑可见于DIC和凝血因子异常的患者。

青肿与瘀斑类似，两者都说明出血已经进入皮下组织但尚未累及肌肉层。青肿多见于女性，约20%的正常男性和近50%的正常女性可能发生青肿，在进行临床评价时常常比较困难。自发性青肿也可能是病理性的，在临床上有一种“女性易发青肿综合征”（单纯性紫癜），其分子机制尚不清楚。青肿刚发生时通常为深紫色，逐渐演变为黄绿色，完全吸收一般需要10～14d。老年性紫癜或者库欣综合征患者的瘀斑通常更红。

4.口腔黏膜血疱

口腔黏膜血疱常见于血小板减少的患者。发生口腔黏膜血疱的患者，应到医院进行血常规和凝血功能检查。如果凝血因子和血小板结果正常，经局部用药后，血疱很快就会愈合。如果血液学检查结果提示血疱是血液病的早期征象，则需要及时完善相关检查，做到早发现、早治疗。

5.关节出血

关节出血是血友病的特征性出血表现之一，其他出血性疾病患者很少发生关节出血。患者在出血早期常会感觉关节腔内有“针刺感”“蚁走感”“烧灼感”等不适，若不及时处理，随后就会发生关节肿胀、疼痛、活动受限制等。一般发生在承重关节，依次为膝、踝、肘、髋、腕、肩关节等。反复关节出血可能导致关节畸形、关节破坏和肌肉萎缩等，最终导致关节功能完全丧失和关节融合。

6.肌肉和深部组织血肿

肌肉和深部组织血肿是重型凝血因子缺乏症，尤其是重型血友病患者的常见出血表现之一。

7.消化道出血

临床上可以表现为呕血、便血和黑便等，各种出血性疾病都可发生，一般不是首发出血症状。出血部位可以是食道、胃、十二指肠、小肠或大肠。胃肠道出血的原因可以是消化性溃疡、炎症性肠病、胃癌、食道静脉曲张等。一旦发生消化道出血，要仔细检查以发现出血部位的解剖缺陷，如果没有任何阳性发现，或者经过积极处理消化道出血仍然不能获得缓解时，应该考虑出血性疾病的可能性。

8.泌尿道出血

泌尿道出血的主要症状包括血尿和尿道出血等。血尿通常为全程血尿或终末血尿，可伴有血块。尿道出血通常为排尿时出现血尿或血液随尿液排出。泌尿生殖道出血的原因可能是尿路感染、尿路结石、肾炎综合征、肾静脉血栓形成和泌尿生殖道肿瘤等。可以表现为镜下血尿或者肉眼血尿，各种出血性疾病均可发生。

9.月经过多

主要见于血管性血友病和血小板疾病。一般经血量多的时间超过3d，或者经期超过6d就可以被认为月经过多。部分出血性疾病患者会有月经过多的表现。

10.中枢神经系统出血

可见于血小板严重减少（血小板计数低于5×10 ⁹ /L）的患者以及重型凝血因子缺乏的患者。虽然较少发生，但却是出血性疾病患者的常见死亡原因。

11.眼部出血

结膜下出血可见于血小板或者凝血因子异常的患者，严重血小板减少者可以发生视网膜出血。眼眶出血常见于血友病患者，血小板疾病患者少见。眼底出血是指因视网膜和脉络膜内的血管破裂或新生血管增生引起的出血。

12.损伤后出血

拔牙后出血不止常见于血友病患者，压迫止血或者局部止血药物常常无效；血小板疾病患者也可发生拔牙后出血，但压迫止血和局部止血药物有效。静脉穿刺处渗血时间延长可见于DIC、纤溶亢进和血小板疾病患者，延迟出血则可发生于凝血因子缺乏的患者。轻微损伤后出血异常可见于血小板或者血管因素导致的出血性疾病患者。

13.手术后出血

手术后出血可发生于各种出血性疾病。血小板疾病患者可以表现为手术中出血过多，凝血因子缺乏的患者还可以表现为手术后延迟出血。包皮环切术后出血不止主要见于凝血因子缺乏尤其是血友病患者。

14.伤口愈合延迟

伤口愈合延迟可见于XIII因子缺乏、异常纤维蛋白原血症、埃勒斯-当洛综合征和库欣综合征等疾病患者。脐带残端出血不止主要见于XIII因子缺乏的患者，脐带残端延迟出血也可见于血友病患者。（中华医学会血液学分会血栓与止血学组等，2017）

四、临床诊断

临床诊断出血性疾病时应逐步深入地进行程序性诊断，这可为后续评估患者整体凝血状态、出血程度和临床用药的选择提供有效依据，达到精确评估，从而指导临床治疗的实施。（吴俊，2020）主要包括以下几方面：

a）询问病史：包括患者年龄、性别、出血持续时间、既往史、家族病史、本次出血的诱因等。

b）临床表现：出血部位、出血面积以及接受过哪些治疗等。

c）实验室检查：应先做筛选试验，再做确认实验。

参考文献

吴俊.2020.提高血栓与出血性疾病实验室诊断的全面性[J].临床检验杂志，38（8）：561-563.

中华医学会内科学分会.2020.中国成人血小板减少症诊疗专家共识[J].中华内科杂志，59（7）：498-510.

中华医学会血液学分会血栓与止血学组，中国血友病协作组.2017.血友病诊断与治疗中国专家共识（2017年版）[J].中华血液学杂志，38（5）：364-370.

（编者：赖晓霏，王继超） mYBiVy8JcgpxMp7npH5jcTBBdNadEbg6dR8v2lA/EqVuwHvT+zgB1DUl1QgSiBqM