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常见的筛选实验项目及对应疾病见表2-1。
表2-1 常见的筛选实验项目及对应疾病
1.血管检测
出血时间（BT）。
2.血小板检测
血小板计数，血块收缩实验。
3.凝血检测
凝血酶原时间（prothrombin time，PT），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），凝血酶时间（thrombin time，TT），凝固法检测纤维蛋白原（Fg），凝血时间（coagulation time，CT）。
4.纤溶检测
血浆纤维蛋白（原）降解产物检测，D-二聚体检测，血浆鱼精蛋白副凝试验，血浆优球蛋白溶解时间。
5.其他检测
血液流变学检测（包括全血黏度、血浆黏度、红细胞变形性），血栓弹力蛋白检测等。
1.血管检测
血管性血友病因子、血浆内皮素-1、血栓调节蛋白（thrombo-modulin，TM）测定等。
2.血小板检测
血小板黏附实验、聚集实验、血小板膜糖蛋白、血小板活化分析、血小板第3因子有效性、血小板自身抗体、血小板生存时间测定。
3.凝血因子检测
酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）和放射免疫法检测纤维蛋白原，凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、XIII含量及活性检测，凝血活化分子标志物检测［包括凝血酶原片段1+2、纤维蛋白肽A、凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin complex，TAT）］。
4.抗凝物质检测
1）生理性抗凝物质
抗凝血酶（antithrombin，AT）、PC、PS、组织因子途径抑制物。
2）病理性抗凝物质
肝素（unfractionated heparin，UFH）及类肝素物质、狼疮抗凝物（lupus anticoagulant，LA）、凝血因子抑制物。
5.纤溶活性检测
纤溶酶原、组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）、纤溶酶原活化抑制剂、α 2 -抗纤溶酶、纤溶酶-抗纤溶酶复合物（plasmin-antiplas-min complex，PAP）检测。
通过基因检测发现致病基因的缺陷对于确定基因-表型关系及其他临床特点，如抑制物产生的预测具有重要价值。目前基因诊断的方法主要包括两种：一是基于Sanger测序的基因诊断；另一种是基于高通量测序的诊断，如靶向基因测序（targeted gene sequencing，TGS），可以一次检测多种基因（一般将一组同种类型的疾病组合，如遗传性凝血因子缺乏症、易栓症等）。
CT影像主要反映脑组织的密度，根据不同的出血部位以及不同的出血类型，在影像学上也存在不同表现。密度影会随出血的浓度、出血量大小，表现出跟骨头类似的高信号，在CT上可以观察到大面积白色的影像。脑出血的CT影像主要表现为高密度影。
血液自血管溢出后，最初血肿呈液性或半凝固状态（<4h），血肿呈略高密度影，密度可均匀一致，CT值达55～60HU。随血凝块的形成和收缩，血肿的密度随之增高，一般于出血后3～4h逐渐达到高峰，CT值可高达90HU。血肿周围可出现低密度环影，这与血肿内血凝块收缩、血清被挤出以及血肿压迫周围脑组织造成缺血、坏死、水肿有关。血凝块继续收缩，血肿呈高密度影，CT值可高达80～90HU。急性期脑出血呈典型的高密度影。血肿在此期内水肿一般不太明显，这与外渗血液对邻近脑组织的切割作用有关。
血肿随红细胞溶解、吸收，密度逐渐降低，从血肿的边缘开始，逐渐向中心发展。CT扫描所见血肿的吸收和缩小，仅是根据血肿由高密度逐渐变为等密度或低密度来判断的，而实际上此时血凝块的大小变化不大，所以占位效应并没有明显减轻。此期内血肿周围的水肿在早期逐渐达到高峰后，便开始吸收减退并消失。
虽然目前各种实验方法日臻完善，但询问病史和体格检查仍是不可或缺的诊断方法。详细了解病史、个人史和家族史，可以为诊断和鉴别诊断获取第一手有用的信息，例如：是否存在出血性疾病；若是出血性疾病，询问是先天性还是获得性；是否存在诱发或加重出血性疾病的获得性因素，包括常伴发出血的各类疾病。
1.是否为出血性疾病
出血性疾病患者一般存在血管壁、血小板数量和质量、凝血功能或纤溶功能的先天性或获得性异常，常表现为与损伤程度不相符合的出血，即轻度损伤而过度出血，或自发性出血。获得性止血异常可以是药物、感染等因素所致，也可伴发于某些疾病，如肝脏疾病和肾脏疾病。但有些疾病如胃溃疡、支气管扩张等导致的出血，大多无止血功能异常，一般不视为出血性疾病。
2.出血相关病史
a）询问患者首次出血年龄，是否有皮肤易青紫、碰伤后出血过久、换牙时出血过多等情况；成年后发病多见于获得性出血性疾病，但也可见于一些轻型的先天性出血性疾病；老年期出血多为获得性退行性病变、营养缺乏及伴发其他慢性疾病所致。
b）血友病患者几乎均为男性，而血管性血友病患者男女比例相近。获得性血管性疾病及血小板疾病一般以女性居多，而与肝、肾疾病相关的获得性凝血异常男女比例均等。
3.出血诱因
1）药物
药物可引起血管性紫癜、免疫性或非免疫性血小板减少症和获得性血小板功能异常。随着阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物的广泛应用，血小板功能过度抑制引发的出血日渐增多，在老年患者中常常致严重出血，甚至致死。药物诱发凝血异常相对少见，见于香豆素类和肝素抗凝过度等。一些中草药可诱发或加重血小板功能异常和凝血功能障碍，但在临床实践中常常被忽视。
2）感染
例如，有些病情稳定的免疫性血小板减少症患者在感染病毒后血小板减少加剧伴出血。
3）手术、外伤
如果出血程度与损伤程度不符，提示凝血障碍或严重血小板减少。拔牙等手术后出血多、不止，提示血友病等凝血障碍性疾病。
4）自发性出血
自发性出血常提示较严重的出血性疾病，例如重型血友病和血小板严重减少。
4.出血频率
一过性出血多为感染、药物等因素诱发的获得性出血性疾病。经常性或持续出血提示严重先天性或获得性出血性疾病，周期较恒定的出血应考虑家族性出血性疾病。幼年发病，出血随年龄增长而逐渐减轻的可见于血管性血友病、凝血因子Ⅺ缺乏症和先天性血小板功能缺陷。遗传性出血性毛细血管扩张症则常常随年龄的增长而出血频率增加。
5.营养状况
1）维生素C缺乏
目前因维生素C缺乏引发出血的已不多见，但在一些边远地区，尤其是缺乏绿色蔬菜和新鲜水果的地区仍可见到。
2）维生素K缺乏
长期不能进食和接受肠外营养者因摄入不足，可导致维生素K缺乏，造成依赖维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少症。
6.家族史
家族史对判断患者是否为先天性出血性疾病极为重要。例如，如果具有典型的血友病出血表现，同时具有阳性家族史且符合X性联隐性遗传，那么基本可以判断为血友病。
1.出血严重程度的评估
首先要分析患者是急性出血还是慢性出血，估计出血量，判断有无严重缺血、缺氧的表现。对于急性大出血患者和任何伴有严重缺氧表现或生命体征不稳定的出血患者，应首先纠正缺血、缺氧，维持生命体征，切忌为等待病因诊断结果而延误救治时机。
2.出血的部位及特征
按出血的部位，一般将出血分为皮肤黏膜出血、深部组织出血和内脏出血。出血部位大多不难确认。皮肤出血包括出血点、紫癜、瘀斑、血疱等。深部出血包括血肿、关节出血、浆膜腔出血等。内脏出血可见于各内脏器官，最严重的为颅内出血。不同部位的出血及其特征常可提示发病机制和临床意义。皮肤出血点常见于血小板减少和功能异常，紫癜更多见于血管壁异常，而瘀斑则常提示凝血障碍，大片瘀斑见于严重凝血障碍性疾病、纤维蛋白溶解亢进以及严重血小板减少和功能异常。皮肤青肿与瘀斑类似，出血均已进入皮下组织，但尚未累及肌层，多见于女性。女性反复出现而又找不到明确止血异常的称为“女性易发青肿综合征”，机制未明。
鼻黏膜出血除了见于空气干燥、鼻黏膜损伤和炎症外，还常见于血小板和血管异常性疾病，若反复一侧鼻子出血须考虑遗传性出血性毛细血管扩张症。牙龈出血多由牙龈炎症及损伤引起，也见于血小板疾病、血管性血友病、严重凝血障碍和维生素缺乏等。口腔黏膜和舌等部位的血疱常提示严重血小板减少。
深部组织出血最常见的为血肿，即皮下、肌肉及其他软组织出血。皮下血肿可触及局部隆起的包块。肌肉血肿常首先表现为肿胀，而后皮肤逐渐透出红紫色。血肿压迫周围组织可伴有疼痛，压迫神经可引起感觉和运动异常。血肿较大或反复发作可造成邻近组织和器官功能障碍。血肿常见于严重凝血障碍性疾病，尤其是重型血友病。血友病患者同一部位血肿反复出血可形成假肿瘤。关节血肿是血友病的特征性出血表现，一般发生在膝、踝、肘、髋、腕、肩关节等负重关节。出血早期患者常会感觉关节腔内有“针刺感”“蚁走感”“烧灼感”等不适，随后出现关节肿胀、疼痛、活动受限等。反复关节出血可致出血性滑膜炎，进而损毁关节软骨和骨组织，致关节破坏、畸形、功能丧失，伴持续疼痛、肌肉萎缩等。浆膜腔出血可累及腹膜腔、胸膜腔、心包腔和睾丸鞘膜腔等，可见于血友病等凝血障碍性疾病。眼底出血若为严重血小板减少和严重血管病变所致，须警惕颅内出血。内脏出血常见于呼吸、消化、泌尿、生殖等系统，除了见于相关器官病变和局部血管损伤外，常见于重度血小板减少和凝血因子缺乏。反复咯血和消化道出血的患者如果常规止血检测正常，需考虑遗传性出血性毛细血管扩张症。育龄期女性以月经过多就诊，而诊断为血小板疾病和血管性血友病的并不少见。中枢神经系统出血（颅内出血）可见于严重血小板减少（低于10×10 9 /L）和重型凝血因子缺乏患者，虽然少见，但却是出血性疾病患者死亡的常见原因（Kaushansky et al.，2018）。
KAUSHANSKY K，LICHTMAN M A，PRCHAL J T，et al.2018. 威廉姆斯血液学[M].9 版. 陈竺，陈赛娟，主译. 北京：人民卫生出版社：368-372.
（编者：田仁义）