第一章
血液透析室（中心）质量管理标准操作规程

一、血液透析室（中心）感染控制标准

1.为满足工作需要，符合医院感染管理科要求，血液透析室（中心）应设置哪些区域？

清洁区：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区。

潜在感染风险区：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室及患者更衣室。

污染区：透析器复用间、污物处理室及洁具间。

2.《医院消毒卫生标准》（GB15982—2012）中医院环境分为几类，各自有何不同的消毒标准？

Ⅰ类环境：层流洁净手术室、层流洁净病房。

要求空气≤10CFU/m ³ ，物表≤5CFU/cm ² ，医护人员手≤5CFU/cm ² 。

Ⅱ类环境：普通手术室、供应室无菌区、产房、婴儿室、早产儿室、保护性隔离病室、烧伤病室、ICU室等。

要求空气≤200CFU/m ³ ，物表≤5CFU/cm ² ，医护人员手≤5CFU/cm ² 。

Ⅲ类环境：儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间。

要求空气≤500CFU/m ³ ，物表≤10CFU/cm ² ，医护人员手≤10CFU/cm ² 。

血透室的治疗准备室和透析治疗室应当达到Ⅲ类环境标准。

Ⅳ类环境：感染性疾病科。

要求物表≤15CFU/cm ² ，医护人员手≤15CFU/cm ² 。

以上Ⅰ～Ⅳ类环境都不得检出致病性微生物。

3.什么叫一个透析单元？

一台透析机与一张透析床（或椅）称为一个透析单元。透析单元间距不少于1.0m，配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置，配置电源插座组及安全保护装置、反渗水供给接口、透析液排水接口等。

4.库房有哪些管理要求？

库房应符合《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境；应分别设置干性物品库房和湿性物品库房，进入透析治疗区的所有物品不得再返回库房。

5.水处理间面积应为水处理装置占地面积的几倍以上？

1.5倍。

6.水处理间与配液间有哪些管理规范？

水处理间、配液间应授权封闭管理。

地面应保持清洁、干燥，不得堆放杂物。

使用过的透析液桶、消毒液桶等应放置在专门污染区，不能与未使用桶装液体混放。

各种水质监测工具应独立存放，保存完好，保证效期、功能状态正常。

透析浓缩液配制前，须对透析干粉进行二人查对，现用现配。

水处理间与配液间应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982—2012）中规定的Ⅲ类环境标准。

7.如何管理透析器的复用？

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、HIV和梅毒感染患者不得复用透析器/血滤器。可复用透析器/血滤器必须获得国家食品药品监督管理局的批准。

负责透析复用的人员，必须经过培训合格后方可上岗工作。

8.未设置隔离透析室/区独立物品通道，物品应如何流动？

清洁区→普通透析治疗室/区→丙型病毒性肝炎隔离透析治疗室/区→乙型病毒性肝炎隔离透析治疗室/区。被污染且未经消毒的物品不得逆向流动。

9.传染病隔离透析治疗室/区配备的透析操作用品车应满足哪些操作规范？区域内的设备和物品应如何管理？

应配备专用的透析操作用品车，且不能在隔离透析治疗室/区和普通透析治疗室/区交叉使用。区域内的设备和物品，如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有明确标识。

10.传染病隔离透析治疗室/区的护理人员应如何保护自身？

同一班次的护理人员不能交叉管理传染病隔离透析治疗室/区和普通透析治疗室/区的透析患者。护理人员还须佩戴防护面罩和穿隔离服等。

11.乙型肝炎病毒重叠丙型肝炎病毒感染的患者如何透析？

应在隔离透析治疗室/区进行专机血液透析。如条件实在有限，可在乙肝透析治疗区透析，但须相对固定透析机位，并安排末班透析。

12.多久对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手抽样进行一次病原微生物的培养监测？

每月。

13.血液透析室（中心）内的空气平均细菌菌落总数的合格范围是什么？物体表面平均细菌菌落总数的合格范围是什么？医务人员卫生手消毒后手表面细菌菌落总数的合格范围是什么？

空气平均细菌菌落总数应≤4CFU/（5min·9cm直径平皿）。

物体表面平均细菌菌落总数应≤10CFU/cm ² 。

医务人员卫生手消毒后手表面细菌菌落总数应≤10CFU/cm ² 。

14.患者化验感筛时机如何判断？

①首次开始血液透析的患者；

②由其他血液透析室（中心）转入的患者；

③近期接受血液制品治疗的患者，即使血源性传染疾病标志物检测阴性，也建议1～6个月内重复检测传染病标志物；

④长期透析的患者应每6个月检查一次，且保留原始记录并作好登记。

15.含氯消毒制剂的浓度应如何选择？

①采用500mg/L浓度的含氯消毒剂或其他有效消毒剂对透析机外部等物品表面擦拭消毒；

②如果有血液污染，应立即用含2000mg/L浓度含氯消毒剂的一次性使用布巾擦拭或者使用可吸附的材料清除血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒。

16.首次开始血液透析、由其他血液透析室（中心）转入、既往或现患肺结核的患者应增加什么检测？

应进行胸部X线和/或肺部CT以及结核感染标志物检测。

17.按照血液透析室（中心）发生院内感染的上报要求，哪些事件的发生应当于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告？

①5例以上的医源性感染暴发事件；

②由于医源性感染暴发直接导致患者死亡的事件；

③由于医源性感染暴发导致3人以上人身损害后果的事件。

18.医疗机构发生何种情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告？

①10例以上的医源性感染暴发事件；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医源性感染事件；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医源性感染事件。

19.血液透析室（中心）新发传染病患者的上报要求是什么？

①发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感患者或疑似患者，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，于2h内上报；

②其他乙类、丙类传染病患者或疑似患者诊断后，于24h内上报；

③新发传染病的血液透析患者应填写传染病报告表。

20.被HBV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后的预防措施？

①未接种乙型肝炎病毒疫苗者，应注射乙型肝炎病毒免疫球蛋白和接种疫苗；

②接种过疫苗且HBsAb阳性者，无需处理；

③接种过疫苗且HBsAb阴性者，应注射乙型肝炎病毒免疫球蛋白和接种疫苗；

④乙肝病毒感染状况不明确者，应注射乙型肝炎病毒免疫球蛋白和接种疫苗，同时检测乙肝病毒血清学标志，根据结果确认是否接种第2、第3针乙肝疫苗。建议在最后一剂疫苗接种1～2个月后进行病毒抗体追踪检测。

21.被HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后的预防措施？

建议于接触4～6个月后进行丙肝抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测。

22.应如何管理监护仪、除颤器、输液泵、复用氧气湿化瓶、理疗仪等公用医疗器械的使用？

一人一用一消毒。

23.医务人员在接触哪些情况时应洗手和/或使用速干手消毒剂进行卫生手消毒？

二前三后：接触患者前；清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；接触患者后；接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

24.哪些情况下应洗手，不可单纯使用速干手消毒剂进行卫生手消毒？

手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染；可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物；便前、便后。

25.哪些情况下医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒？

接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品；直接为传染病患者进行检查、护理、治疗或处理传染病患者的污物。

26.戴手套能否代替手卫生？

不能，戴手套前和脱手套后应进行手卫生。

27.戴手套的时机是什么？如何选择合适的手套？

接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴清洁手套；注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理或清洗透析机等操作时应戴清洁手套；接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应戴清洁手套；进行深静脉插管、拔管和连接血管通路以及移植物内瘘穿刺时应戴无菌手套；处理医疗污物或医疗废物时应戴清洁手套；复用透析器的工作人员应戴清洁手套。

28.哪些情况下无需戴手套？

透析前准备（透析机检测、安装及冲洗管路和透析器）时；测量患者血压等体检操作时；离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或卫生手消毒；配制各种药品时；接触医疗文件时；接触门把手、电脑、键盘、电话等公用物品时；接触手机等个人用品时。

29.医疗污物及废物的处理原则？

①应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求进行分类管理，封闭转运。

②使用专用包装袋或容器，包装应防渗漏、遗撒和穿漏；按规定的时间、线路移送到暂时存放的专用设施，并定期清洁消毒；存放时间不得超过24h。

③排出的污水应遵循《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466—2016）的要求处理。

二、血液透析医疗质量管理

1.血液透析质量管理结果指标有哪些？

Kt/V和URR控制率：单位时间内，spKt/V大于1.2且URR大于65%的维持性血液透析患者比例。

透析间期体重增长控制率：透析期间体重增长小于5%的维持性血液透析患者比例。

动静脉内瘘长期生存率：同一动静脉内瘘持续使用时间大于2年的维持性血液透析患者比例。

2.血液透析并发症管理结果指标有哪些？

高血压控制率：透前血压<140/90mmHg的60岁以下患者和透前血压<160/90mmHg的60岁以上患者占同期维持性血液透析患者的比例。

肾性贫血控制率：单位时间内，血红蛋白≥110g/L的维持性血液透析患者比例。

CKD-MBD指标控制率：血钙水平在2.10～2.50mmol/L，血磷水平在1.13～1.78mmol/L，iPTH水平在正常值上限2～9倍。

血清白蛋白控制率：单位时间内，血清ALB>35g/L的维持性血液透析患者比例。

3.血液透析患者医疗质量管理指标中关于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒和艾滋病的标志物检测频度及治疗区域安排是什么？

检测频度：新导入或新转入患者即时检测；长期透析患者每6个月一次；阳性转阴性患者前6个月每月一次，后6个月每3个月一次；新发患者的密切接触者即时检测。

治疗区域安排：首次转阴患者自转阴之日起6个月继续在隔离治疗区血液透析；持续阴性6个月以上患者，可于非隔离区进行血液透析。艾滋病患者不能解除隔离。

4.血透治疗药品配制及使用原则有哪些？

①操作台上多种药物要使用阻隔措施；

②配药时应遵循一药一具，不得交叉使用；

③静脉药物现用现配；

④治疗过程中所需的肝素溶液、低分子肝素制剂、红细胞生成刺激剂、铁剂等药品的配制，必须在透析治疗准备室针对每位患者进行配制；

⑤配制后的药品直接送至每位患者的透析单元，标识清楚，一人一用，已经进入透析治疗室/区的药品不可返回透析治疗准备室；

⑥为指定患者配制的、已进入透析单元的未使用药品不能被用于其他患者；

⑦配制好的药品注明患者姓名、药品名称、剂量及配制时间，放置在专用无菌治疗盘内备用，根据药品说明书要求存放，存放时间不能超过2h；

⑧药品配制前后应二人查对并签名，药品使用前应再次进行查对。

5.开包后的透析用医疗用品的使用要求及有效使用时间？

开包后的透析用医疗物品应封闭保存，并注明开包时间，有效使用时间不超过4h。

6.透析过程中如发生透析器破膜或传感器渗漏该如何处理？

在透析结束时立即进行透析机消毒，传感器渗漏至根部时应更换透析机内部传感器，经处理后的透析机方可再次使用。 /oWxPj73cJlztWJCOKdc5gFXrNNIdFmKNGHcMFg90hvQd7koIXINLiSGceU2JfrB