第4节
手术者的评估

婴儿可能是最难治疗的舌系带过短患者，因为治疗的时机非常关键，治疗团队的所有成员都需要相互联系并保持意见一致。所有年龄的患者在恢复的过程中都面临独特的挑战——学习正确的肌肉协调，放弃代偿肌肉的使用，以实现舌的正常功能。婴儿也不例外，而且婴儿在康复的过程中需要更多的帮助。

舌系带过短婴儿的治疗应该从医院开始，婴儿出生后即可进行检查，以便及时发现潜在问题。巴西有一项关于舌系带检查的法律，该法律要求由语言病理学家对所有婴儿的舌系带进行评估，语言病理学家正在研究诸如舌系带过短之类的口腔限制因素［37，38］。这项立法对包括美国在内的许多国家都有帮助，而且支持这一立法的人也在不断增加。评估的关键是要确保检查婴儿口腔的人了解要检查的内容，并接受过适当的培训，可以准确地评估和处理任何发现的口腔限制因素。

就像婴儿要做许多先天性畸形检查一样，舌系带评估应在婴儿出生时由最近接受过全方位舌系带评估继续教育的医生进行。如果有任何发现，医生应与哺乳顾问讨论，后者将对母乳喂养关系的各个方面进行单独评估。哺乳顾问应该评估哺乳衔接及母乳喂养情况，询问后续问题，对母乳喂养提出合理建议，检查婴儿的口腔内是否存在舌系带或唇系带过短，就像上一节详细讨论的那样。虽然哺乳顾问不能正式诊断栓系口腔组织，但他们的实践经验确实能支持这种对婴儿口腔组织的评估，这是确定是否存在功能障碍的关键。如果怀疑婴儿有舌系带或/和唇系带过短，哺乳顾问应当将其转诊给合适的手术医生，让医生对婴儿的系带组织进行进一步评估，并在必要时让其进行手术治疗。

医院应该确保父母们知晓，如果出院后哺乳问题持续存在，他们可以向哺乳顾问寻求帮助。

哺乳顾问是母乳喂养的倡导者，医院和主治医生应该支持他们的工作，支持他们就舌系带问题向母乳喂养家庭提供指导。有后舌系带过短的婴儿在第一次尝试吮乳时并没有表现出不同于舌系带正常婴儿的症状，舌系带正常的婴儿第一次吮吸母乳时可能也会出现衔接困难，因此最初的不适和烦躁可能都被认为是正常的。然而，医院的哺乳顾问应该建议这些家庭，如果母乳喂养变得更糟糕或者出现其他问题，应再次评估或寻找善于舌系带矫正的手术医生。医院应该确保父母们知晓，如果出院后哺乳问题持续存在，他们可以寻求哺乳顾问或者社区母乳喂养支持小组的帮助。哺乳顾问是护理团队的重要组成部分，（无论是在家中、社区还是诊所）他们与母亲和婴儿的接触比其他医疗人员更频繁，并且可以在关键的产后期及之后给予相关指导和母婴护理。

哺乳顾问一旦发现婴儿舌系带过短，就应该转诊给有经验的医生。在我的双胞胎女儿被诊断为舌系带过短并接受治疗后，我感受到了哺乳问题的巨大改善。为了尽可能地了解这个问题，我阅读了无数的书籍及文章，观看视频，参加会议，并与全国各地的手术医生进行交流。婴儿舌系带过短的治疗需要许多不同类型的医生共同参与，因此最好是通过团体协作的方式来护理母亲和婴儿。为本书撰稿的专业人士也证明了这一点。

如前所述，哺乳顾问可能是第一个发现母乳喂养关系存在问题的人，他们的专业知识远不限于评估哺乳衔接和帮助哺乳定位，这是我和女儿们的亲身体会。母乳喂养对一些婴儿来说很困难，这让一些母亲和医疗保健人员感到惊讶，因为他们认为母乳喂养是自然和本能的。同样，如果需要特殊护理，哺乳顾问应为该家庭推荐其他医疗保健人员，如本章第5节所述，患者进行特殊护理后应该回到哺乳顾问处进行随访。

相较于为实施手术而选择的工具（激光、剪刀、手术刀），手术者实现全功能松解的手术能力更重要。

婴儿一旦发现存在母乳喂养困难，就需要评估是否需要进行手术治疗，手术评估应由舌系带矫正手术者进行。手术者可以是儿科医生、新生儿医生或耳鼻喉科医生（耳鼻喉外科医生）、全科医生或儿童口腔医生、牙周科医生、口腔颌面外科医生、执业护士或其他经过充分培训并获得执业许可证的医疗保健人员，他们都能够正确施行这类手术，为患者完成一个完整的功能松解手术，并提供良好的后续服务。同样，相较于为实施手术而选择的工具（激光、剪刀、手术刀），手术者实现全功能松解的手术能力更重要。如果患者说做了系带“剪断”或者“夹断”手术，这可能是不够的。因为在这一领域有更多经验的手术者通常会使用诸如“舌系带过短松解”或“舌系带过短矫正”这样的术语。

系带矫正手术医生应该利用合适的照明、放大器械，并在稳定条件下通过小的切口来完成手术。

实施矫正手术的手术者应该熟练掌握前舌系带过短、后舌系带过短、唇系带过短和未治疗的系带过短在患者全生命周期中的不利影响以及术后护理相关知识。手术者应该全面检查婴儿，详细回答父母的问题，获得父母的知情同意，并向父母解释所有的风险、收益以及治疗方案。在某些情况下，父母在孩子做完手术后才知道孩子的系带在医院被剪断了。许多时候，这样的手术根本达不到好的效果（也不道德）。系带矫正手术医生应该利用合适的照明、放大器械，并在稳定条件下通过小的切口来完成手术。很少有婴儿需要在全身麻醉来完成手术，这是因为全身麻醉的风险太大，无论是手术时还是将来。如果手术能够安全地进行，且对孩子的压力或不适最小，那么在诊室进行系带矫正术带来的好处远远超过在医院环境中进行镇静或麻醉产生的风险，且花费更低。

美国食品和药品管理局（Food and Drug Administration, FDA）最近发布了新的规定，反对三岁以下的儿童使用镇静剂和全身麻醉剂。动物模型显示，动物在接触这些药物后会出现脑细胞死亡，这种情况对儿童的发育也会产生影响［39］。FDA建议将全身麻醉用于不能延误的重大手术，比如先天性心脏缺陷、腭裂等。全身麻醉药物和麻醉气体对发育中的大脑的影响尚未得到充分研究，如果存在其他替代方案，那么就应该慎重使用镇静剂或全麻药物［40］。

系带矫正术可以在诊室安全进行，常规不需要全身麻醉。

麻醉的使用总是需要进行风险与收益评估。如果孩子有严重的心脏疾患，在治疗过程中则需要使用全身麻醉；对于有全口龋齿或感染的儿童，儿童口腔医生在门诊手术中使用全身麻醉以方便对幼儿的治疗，这种做法最大限度地减少儿童心理创伤，使治疗能够有效地完成，这比对一个有意识的、非常焦虑的幼儿进行手术所能实现的质量更高。然而，像系带矫正术这种可以在诊室安全进行的手术则不需要全身麻醉，偶尔有医生可能会选择，但是应该很少有必要，因为系带矫正手术通常不会对常规免疫造成更大的创伤，当然也比包皮环切手术的创伤小很多。

栓系口腔组织的相关治疗知识必须由手术者自行学习，因为医学生或住院医生在培训时通常不会系统学习。即使在专业培训时会涉及相关的知识，但这些知识往往也是过时或错误的。在过去几年里，手术医生应该已经完成了一些与舌系带相关的继续教育课程，因为治疗舌系带的新方法和新观念正在迅速发展。手术者可以通过回答问题以及展示护理过的既往病例、最新的技术证书、栓系口腔组织有关的继续教育完成情况来获得其他医疗团队成员的认可。

医疗保健专业人员的检查

检查者可以是任何与婴儿互动的人，如前面提到的儿科医生、哺乳顾问、语言病理学家、职业治疗师、喂养专家或手术医生。医生应该首先获取患儿的病史，并让母亲填写一份问卷，其中包括所有可能与婴儿舌系带过短有关的问题（见附录）。母亲可能没有意识到吐奶、反流、鹅口疮、乳腺炎和不能含住奶嘴都可能和舌系带过短有关。母亲填完问卷后，婴儿将被从安全座椅或母亲的怀抱中抱出来，放在一个检查椅或口腔医学椅，或放在妈妈和医生膝对膝围成的圈里，这样在医生检查时妈妈可以同时安抚婴儿。

检查者评估舌系带的最佳位置通常是在婴儿平躺时其头部的上方，但是有些检查者喜欢在婴儿头部下方检查。如果在下方检查，由于下牙龈垫会阻挡视线，可能会遗漏不太明显的舌系带（如后舌系带）。

检查者应该用两根食指检查舌系带，在系带两侧往上推，并试着抬高舌，如果舌不容易抬高，则可能存在限制。即使婴儿可以伸舌，也并不意味着不存在舌系带过短。检查者有时候可以很明显地看到婴儿的舌系带从口底延伸到舌尖，有时候则需要近距离检查。无论是哪种情况，为了确保没有任何可能导致哺乳问题的原因被遗漏，全面检查都是非常必要的。

能够伸舌也不能排除舌系带过短的可能。

墨菲手法（The Murphy maneuver）是一种很好的检查方法。这种手法是用一根食指在舌下和口底来回滑动。正常情况下，舌下组织应该是如海绵般光滑柔软，当指腹滑动触诊舌下区域时，手指不应该有跳过栅栏或者越过减速带的感觉。上腭不应该高拱或者看起来像洞穴，而应该是平坦且宽阔的“U”形。当人体进行吮吸和休息时舌面应是紧贴上腭的，这对上腭有塑造作用。因此，如果舌被系带牵拉着，上腭就不会是平坦、宽阔的，而是高拱的。这种塑造过程在子宫内已开始，当胎儿吞咽羊水时，舌面会紧贴上腭。通常胎儿在20周时开始吞咽，如果吞咽方式不正常，吞咽时舌不能接触上腭，也不停留在上腭，那么婴儿出生时上腭很可能呈高拱状，这个迹象通常表明舌体受到了限制。

许多舌系带过短婴儿的舌背上会有一层白色的舌苔，因此而经常被误诊为鹅口疮。这种白色的舌苔（也叫奶苔）是由于舌休息时（低舌位）不接触上腭，残留的母乳不能被摩擦掉而形成的。婴儿的舌和成人一样，休息时应停靠在上腭表面，如果这些婴儿白色的舌苔只存在于舌背，那么不考虑为鹅口疮，而应高度怀疑舌活动受限。舌系带过短婴儿的另一个迹象是唇部的吮吸水疱或硬茧，这表明婴儿的吮吸功能不正常，婴儿是依赖唇而不是通过舌产生喝奶时的真空。此外，过度频繁打嗝（或在子宫内经常打嗝）的婴儿更有可能患有神经疾患导致的口腔系带问题，比如迷走神经和支配膈肌的膈神经发育不全。这是神经系统发育不全或失调的信号。

由于上腭是鼻腔的底部，舌体受限可能会导致终身的牙齿和气道问题（见第5章第2节）。上唇应该被提起检查以确保没有被系带牵拉受限。上唇系带被提起时应该不发白（变白），且不会引起婴儿不适。唇系带过短可能以多种方式出现，这可以通过病史和检查排除。一个有经验的医生可以并且应该评估唇、舌和颊部的所有区域。

其他治疗团队成员

通常，有舌系带过短的婴儿还会有其他问题，这些问题可能需要按摩师的专业帮助，比如物理治疗师、职业治疗师、脊椎治疗师、颅-骶骨治疗师或者其他在安全照顾婴儿方面有经验和受过训练的专业人士。例如，斜颈是一种常见的疾病，由于一侧的颈部肌肉太紧张，导致头部偏向对侧，这种情况会导致婴儿用某一侧乳房吮乳时更偏爱某一侧乳房。如果出现上述情况，最好是由一位经过专业训练，有照顾斜颈或者舌系带、唇系带过短婴儿经验的专业人员进行评估。

有的婴儿需要额外的帮助，如语言治疗师、喂养专家或者职业治疗师的帮助。任何吞咽问题或者复杂的医学情况（如腭裂），都需要多学科团队成员共同协作。通常情况下，手术医生或者哺乳顾问会有一份专家名单，这些专家曾经帮助过舌系带过短患者，并取得了很好的效果。另外，某些社交媒体平台上的舌系带专题支持板块能提供相应的帮助。 5CEtm5ehhoTRwvDkKQnzzrIji7qFF91mXN0w8p+e9dnV15hxoT7r3A2WuyebReZq