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核心阅读
三明医改是中国医改的“标杆”。2012年以来，福建省三明市以解决群众“看病难”“看病贵”为目标，不断突破旧有利益藩篱和体制机制障碍，以公立医院综合改革为切入点，以医药、医保、医疗“三医联动”为基本路径，大胆推进医药卫生体制改革。三明医改经历整治以赚钱为中心、推进以治病为中心、探索以健康为中心的三个阶段，闯出了一条破解医改难题的新路子，实现了“三个回归”——公立医院回归公益性质，医生回归看病角色，药品回归治病功能，贡献了中国新一轮医改进程中备受瞩目的地方样本，开创了中国医改的“三明模式”，三明成为全国首个深化医改经验推广基地。2021年3月，习近平赴三明市进行了实地考察，强调指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”2024年6月，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，提出因地制宜学习推广三明医改经验。
2012年以来，福建省三明市发扬改革精神，不回避矛盾，持之以恒深化医药、医保、医疗“三医联动”改革，在紧密型县域医共体建设、医疗信息化普及、加强健康管理等领域积累了有益经验，取得了明显成效。
2021年10月，国务院医改领导小组印发《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》，提出进一步加大力度推广三明医改经验，深化医药、医保、医疗联动改革，促进优质医疗资源均衡布局等举措。
近年来，随着三明医改经验从地方走向全国，优质医疗资源布局更加均衡，人民群众看病就医更加便捷。
治混乱、堵浪费——整治以赚钱为中心
回顾三明医改初衷，三明医改第一任“操盘手”、三明市医改领导小组原组长詹积富总结为4个字——“不得不改”。三明市是一座因三线建设而兴起的老工业城市，经济体量小，退休人员占比较高，“未富先老”现象明显。2011年，当地职工医保统筹基金收不抵支，基金亏损高达2亿元以上，已超过一个地级市能承受的极限。
三明市以落实政府主导责任为抓手，成立领导机构、结束多头管理，迈开医改第一步。2012年1月，由市委市政府、市发改委、市财政局、市人社局等多部门联合组成的三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室成立，詹积富副市长任组长，三明医改正式拉开帷幕。
2009年新医改在全国范围内启动后，政府以增加投入的方式补贴老百姓以及医疗机构失去药品加成后的损失，以求缓解“看病难”“看病贵”的痼疾，但是效果不佳。三明医改另辟蹊径，从存量着手，先压虚高药价、堵浪费，终于触及了此前未曾动摇过的“以药养医”根基。医改前三明市在医院收取的医疗费用中，超过60%为药品费用。
医改首先改什么？凭借多年医药工作经历和长期深入一线调研的心得，詹积富决定以“药改”为抓手，打响第一枪，首先从药品利益链上开刀，将治乱象、堵浪费作为“第一把火”，烧向流通领域虚高的药品和医用耗材价格。通过在全市范围内推行医疗机构用药限价采购、执行“两票制”（在采购中，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，减少中间流通环节）、实行“一品两规”（一个品种只入选两个品规），并对各医院使用的“疗效不确切、价格很昂贵”的辅助性、营养性药品使用情况进行实时监控，严控大处方、大检查，三明的药品价格和医疗费用迅速实现“断崖式”下降。
“两票制”等改革动了少数既得利益者的“奶酪”，三明医改一度遭遇不少质疑。“何必得罪那么多的厂长？何必得罪那么多的院长？何必得罪几百万个医药代表？何必得罪那么多大专家？”4个“何必”，道尽当时摆在詹积富面前的难，但詹积富和同事们坚定不移，“对于共产党员来说，造福百姓，就要敢于啃硬骨头”。关键时刻，中央和福建省多次肯定三明医改探索，旗帜鲜明地为三明医改“保驾护航”。
曾几何时，三明市三元区岩前镇乌龙村农民凌清富一度想要放弃治疗。因为他吃的一种叫吉非替尼的抗癌药，一年就要花七八万元。2019年，三明市执行“4+7”药品集中采购的参考价格后，吉非替尼价格下降80%，再加上医保报销，凌清富每年只要3000多元就能吃得起“救命药”。
建章程、立制度——推进以治病为中心
在医改治“乱”的同时，三明建章程、立制度，系统推进医药、医保、医疗的“三医联动”改革，一体推进以治病为中心的转变。针对存在的突出问题，三明医改抓住了关键的“六个头”，即“管好医院户头、斩断药品抽头、激励仁心笔头、用好基金寸头、减少病人床头、延长健康年头”；实现“三个回归”，即公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。
三明市从改革医药管理体制入手，建立跨地区药品耗材联合限价采购“三明联盟”，进一步破除以药补医机制，切断了以药补医链条，推动药品回归治病功能。
三明医改的一大亮点，就是在全国开先河，推行医院院长、医生（技师）年薪制。医改前的三明跟其他地方一样，医院绩效工资从医疗总收入中提取，但医生看病问诊的医疗行为并不值钱，最赚钱的办法就是多开药、多检查、多用耗材、多做化验。降药费，降检查、检验费，提高医务性服务收费占比，这在三明模式中被称为“腾笼换鸟”，其真正的改革目标是要腾笼换“医”——提升医疗服务价格，消除医院医生逐利冲动，促进公立医院良性发展。
2013年开始，三明市对22家二级以上医院都实行了院长目标年薪制和医生（技师）、临床药师目标年薪制，2015年又将在职在岗的护理、药剂、行政后勤人员纳入目标年薪管理，通过工分制来计算，打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式。三明市医院在岗职工平均年薪由2011年的4.22万元提高到2022年的20.11万元。公立医疗机构书记（院长）、总会计师年薪由政府发放。对院长，主要考核次均费用、药占比、住院率等体现办院方向的指标；对医务人员，则主要考核工作量和医德医风。全市3000多名医生在获得体面阳光收入的同时，也回归了看病的角色。
三明医改牢牢牵住医保这个“牛鼻子”，大力改革医保管理体系。2013年，三明市在全国率先将原来24个医保基金经办机构进行整合，组建了市医疗保障基金管理中心。2016年，三明市又率先实行“招采合一”，将药品采购和医疗服务定价等职能统一到新组建的医保局，切断医院与药品耗材供应商之间的资金往来，解决了医院、药品供应商、医保机构之间的“三角债”关系。在全国率先实行“三保合一”，即将城镇职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三类医保经办机构整合。实行医保基金打包支付，医保基金结余部分纳入医疗服务性收入，健康促进经费从医疗机构的成本中列支，增强公立医疗机构节约成本、提高效能的内生动力。
治未病、大健康——探索以健康为中心
2016年，习近平在全国卫生与健康大会上强调，没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。牢记总书记嘱托，三明医改进入3.0阶段，树立大健康、大卫生理念，在全市各总医院全覆盖建设健康管理中心和疾病管理中心，打造医防融合的服务模式，促进公立医院由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，将健康服务重心向前端延伸。
横亘在中国医改面前的大山，分级诊疗一直是最难撼动的那一座。社区卫生中心门可罗雀，上级医院虹吸基层病人，让“看病难”多年无解。整合县乡村三级医疗资源，构建紧密型医疗共同体，把县医院、乡镇卫生院、村卫生室整合为一个法人，人、财、物一体化，变竞争为协同，突出健康管护，是三明医改开出的“药方”。通过组建县级紧密型医共体——县总医院，担负起为全县居民健康负总责的职责，并将县域内医保基金打包给县总医院，“超支自负、结余留用”。在此基础上，将市县两级医院医护人员的收入和下基层坐诊、健康管理、疾病防控等挂钩，推动分级诊疗落到实处。2023年9月，三明市卫健委等四部门联合印发《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》，旨在推动县域医共体的人、事、钱等全面统筹，强化基层医生编制和补助保障改革，推动人才和资源下沉，真正实现医共体内“一家人”“一条心”“一本账”。
三明基本实现常见病多发病在市县解决、头痛脑热在乡村解决。将乐县古镛镇和平村村医黄金华是第一批与乡镇卫生院签约的乡村医生，由单干的“个体户”转为紧密型医共体成员后，他的职责发生重大转变：“过去我每天坐在诊所坐等村民上门看病抓药，现在我是辖区内1000余名村民的健康‘守门人’，每天一半以上时间走村入户，村民们的健康情况直接关系到我的绩效。”
三明医改给百姓带来直观红利：2023年全市人均医疗总费用2336元，仅为全国的1/3，2022年人均预期寿命达到80.18岁，高于全国和全省人均预期寿命。
三明医改下一步将在紧密型医疗卫生共同体的基础上构建“健康服务共同体”，努力构建“健康全程管、卫生有保障、医疗高质量”的现代化卫生健康服务体系。
思考讨论
1.从医保基金险些穿底的“后进生”到全国医改样板，三明在挑战医改这道世界性难题中究竟做对了什么？三明医改改了什么？取得了哪些成果？
2.2021年3月，习近平赴三明市考察，强调指出：“三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。”三明医改积累了哪些宝贵经验？是否可复制推广？
3.作为新医改的样本，三明模式已向全国推广，但各地在推广三明医改经验中还存在一些堵点和难点。你认为难在哪里？堵在何处？如何才能从根本上解决老百姓“看病难”“看病贵”问题？
教学建议
本案例主要适用于第四章第三节“全面落实以人民为中心的发展思想”部分的辅助教学。本案例主要介绍了福建省三明市牢牢站稳人民立场，坚持人民至上、健康至上，坚持敢为人先、敢于斗争的精神，持续推动体制机制改革，三明从医保基金险些穿底的“后进生”，成长为全国医改样板的改革历程和发展轨迹，彰显了“一切为了人民健康”、造福民生的医改宗旨和以人民为中心的发展思想。
■组织教学建议
第一，在运用本案例之前，可以组织学生课外线上观看由中央广播电视总台和国家卫生健康委员会联合摄制的四集纪录片《为了人民健康》，全面梳理了新中国从积贫积弱到建立世界上最大规模的基本医疗保障体系的艰苦奋斗历程。其中第二集《利民为本》重点介绍我国基本医疗卫生服务体系的历程和成果，肯定新医改，聚焦福建省三明市的医药、医保、医疗“三医联动”改革，称其开创了中国医改的“三明模式”，为全国提供了可借鉴的成功经验。也可以组织学生观看中共福建省委宣传部、中共福建省委党史研究和地方志编纂办公室、福建省广播电视局、福建省广播影视集团联合摄制的文献短纪录片《与新中国一起走过》第28集《三明医改》和中央广播电视总台央视新闻《思想的力量》系列微纪录中第六集《三明医改启示录》，让学生能更直观地感受医改的“三明模式”及其影响力，为课堂案例讨论提供良好的基础。
第二，在进行案例讨论时，可以结合案例内容设置一些环环相扣的问题引发学生思考：三明医改为何改？为谁改？改了什么？面临哪些阻碍？如何克服困难与挑战？取得了什么成果？有哪些经验？经验是否可复制推广？能否可持续发展？为何受世人瞩目？通过激发学生的问题意识，促进学生思考，深化学生对三明医改总体情况的了解，加深学生对医改这个世界性难题的认识，明确三明医改的成功经验及其彰显的以人民为中心的发展思想。
第三，引导学生学习三明医改推动者彰显的人民至上、敢为人先、改革创新、砥砺前行的精神、勇气与智慧。2021年3月23日，习近平在三明市沙县总医院考察时勉励大家：“我很关注你们的改革。这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当。”医改是世界性难题，要想通过深化改革，让百姓得实惠，就意味着要破除重重阻力，调整利益格局，必须要有“敢于突进深水区，敢于啃硬骨头，敢于涉险滩”的魄力。三明医改是一个闯出来、干出来的医改样板。常怀为民之心，多兴利民之事，这是三明医改的责任担当。常怀为民之心，方能不畏艰险，直面挑战；多兴利民之事，就要开拓创新，不断进取。三明医改经验中，改革创新的决心和勇气是浓墨重彩的一笔，这种勇气源自“坚持以人民为中心”的价值取向。民生改善只有进行时，全面深化改革永远在路上。党的二十届三中全会把“坚持以人民为中心”作为进一步全面深化改革必须贯彻的重大原则之一。坚持以人民为中心，就能为推进医改注入源源不断的动力。
■总结提升建议
第一，医改是党中央作出的重大决策部署，是以人民为中心的发展思想的具体体现。健康是人全面发展的基础。医药卫生事业关系千家万户幸福，是重大民生问题。坚持以人民为中心是新时代坚持和发展中国特色社会主义的基本方略之一，也是新时代坚持和发展中国特色社会主义的根本立场。落实以人民为中心的发展思想，必须把为人民造福的事情真正办好办实。要坚持问题导向，敢于正视问题，善于发现问题，真正把情况摸清、把问题找准，拿出破解难题的实招、硬招。民有所呼、政有所应。“看病难”“看病贵”是老百姓最关心的话题之一。以探索和深化医改推动健康中国的建设，是坚持以人民为中心发展思想的必然要求。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将深化医改纳入全面深化改革统筹推进，围绕解决“看病难”“看病贵”两个重点难点问题，坚持用中国式办法破解医改这个世界性难题，深入推广以三明医改为代表的典型经验，建成了世界上规模最大的医疗卫生体系，群众看病就医更方便、更实惠、更高效、更顺畅。习近平在党的二十大报告中明确指出，新发展阶段要“推进健康中国建设……把保障人民健康放在优先发展的战略位置”。2024年2月28日，国家卫生健康委就卫生健康进展成效举行发布会，强调将以地市为单位深入推广三明医改经验，让群众在改革中有更多实实在在的获得感。
第二，三明牢牢站稳人民立场，将“以人民健康为中心”的理念贯穿医改始终，是全面落实以人民为中心的发展思想的具体体现。以人民为中心，在“三医”领域就是以人民健康为中心，减轻群众就医负担、增进民生福祉。从表面上看，三明医改的直接动因是十多年前本地医保基金面临“穿底”之忧，实际上则是从人民群众的角度出发，正视问题，努力解决“看病难”“看病贵”的问题，解决医疗行为与医学本质不尽吻合的问题，触及改革不合理的管理体制和制度，改变医院的运行机制。三明医改通过整治回扣和不正确的医疗行为，让患者真正受益；通过建章程、立制度让医疗回归医学本质；通过构建健康保障体系，以老百姓不得病、晚得病、少得病为依归，真正实现以人民健康为中心。三明医改坚持卫生医疗事业的公益性，不忘初心使命，大力践行“健康中国”战略，把满足人民群众日益增长的医药卫生需求、不断提高人民群众健康素质作为改革预期的效果，改革红利惠及普通百姓，为全国医改树立了学习样板，闯出了一条切实可行的医改道路。三明医改实施10余年，实现了放缓医药总费用增速、减轻患者负担、降低药品费用的“三降低”以及提升医务人员薪酬、优化医院收入结构、使城镇职工医保基金扭亏为盈的“三提升”，实现了“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”的医改目标，筑牢医保坚实后盾，托举人民美好生活。
第三，三明医改以公平可及和群众受益为导向，以大改革思维推动制度创新，积累了具有推广价值的宝贵经验。习近平曾多次指示要总结推广三明医改经验。三明医改的经验主要有以下几点：一是建立高效有力的医改领导体制和组织推进机制。三明市委市政府敢于担当、敢于碰硬是医改成功的首要因素。三明市委市政府一把手抓医改，联合多部门成立三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室，结束多头管理，切实发挥了政府的主导作用。二是按照“腾笼换鸟”的思路，大力深化医药、医保、医疗“三医联动”改革。这是三明医改的核心经验。实行药品耗材联合限价采购，将腾出的空间主要用于调整医疗服务价格，优化医院收入结构，建立公立医院良性运行机制，让公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。三是创新薪酬分配激励机制。实行全员目标年薪制、年薪计算工分制，激发医务人员厚德精业、全心全意为病人服务的工作热情。四是强化医疗机构监督管理。严格医疗机构用药管理，对医院运行、门诊和住院次均费用增长等进行重点监控。五是改革完善医保基金管理。在全国率先实行城镇职工医保、居民医保、新型农村合作医疗“三保合一”，合理确定医保支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。六是上下联动促进优质医疗资源下沉。组建紧密型县域医疗共同体，有效推动医疗资源下沉和分级诊疗落到实处，让群众“看病难”的问题得到解决。上述经验体现的都是把人民健康作为中心、把人民需求作为目标的医改理念。三明医改所解决的主要问题，比如药品耗材虚高、“以药养医”、过度医疗现象突出等，均为全国普遍性存在的问题，因此，三明医改对全国公立医院综合改革具有重要的借鉴和推广意义。三明医改探索的“三医联动”、“两票制”、年薪制、“三保合一”和组建医保局等做法已上升为国家医改的顶层设计。
第四，三明医改在前行过程中能够不断啃下各种“硬骨头”，根本在于坚持党对医改工作的统一领导，切实以人民为中心，始终把人民生命安全和身体健康放在第一位。被称作三明医改的“操盘手”的詹积富感慨地说：如果没有习近平总书记坚持以人民为中心的发展思想，没有他对三明医改的关心，也就没有三明医改的经验。“三明之所以能一路破冰、攻坚克难，最核心的在于党中央坚定有力的支持。”医改之所以成为世界性难题，是因为涉及多方利益调整，受利益驱动和人为因素影响较大。医改过程是个利益博弈和调整的过程，既要以敢为人先、敢于斗争的精神突破利益藩篱，又要努力制定利益相关者能够接受和认可的改革方案。切中关键，抓住重点，探索出多方共赢机制，是三明医改的一个鲜明特点。三明医改得到了政府、公立医院、医务人员、患者及医药配送企业等利益相关者的肯定与认可。患者与医务人员成为三明医改主要目标受惠主体，是改革红利的流向终端。医保基金的结余减轻了政府负担，政府声望因此有所提高。医院可支配收入增加，医疗质量与服务均有所提升，医院可持续发展能力增强。对医药配送企业来说，信息更公开透明，回款周期缩短，财务成本降低。针对三明医改，也有过不少争议，层层阻力也曾险些让这场改革搁浅。但三明医改人始终谨记“为何改、为谁改”这一根本问题，坚持人民至上，决心把有利于人民的改革进行到底，得到党中央和地方党委政府的高度重视，得到人民群众的支持拥护，改革就有了最大的底气。
■启示意义
第一，破困突围，最根本的路径是改革创新。改革往往是从破解难题开始的。面对医药费用过快增长导致医保基金面临“穿底”风险的问题，三明市基于大改革思维推动制度创新，以问题为导向，敢于直面问题、锐意进取、破除旧例，实事求是理顺政府健康治理体制，向“以药养医”痼疾开刀。三明用一记记突破藩篱的改革重拳，为中国医改探路。三明医改的成功离不开医改推动者砥砺改革创新的精神、勇气与智慧。当代大学生作为祖国未来的希望，应该努力培养革故鼎新、一往无前的精神，敢于直面风险挑战，有不达目的不罢休的韧劲，激扬“闯”的精神、“创”的劲头、“干”的作风，在担当中历练，在尽责中成长，让青春在新时代改革开放的广阔天地中绽放。
第二，以人民为中心，绝对不能停留在口头上，要全方位贯穿于经济社会发展的各个环节，体现在人民群众获得感、幸福感、安全感的扎实提升上。三明医改的成功离不开医改推动者的政治决心和使命担当。三明医改首先切断利益链条，对医药企业、医疗机构、医务人员严格监管，触及了“以药养医”的根基。这种敢为人先的勇气来自一切为了群众健康、“人民至上、生命至上”的改革初心。三明医改破除了公立医院逐利机制，从根本上解决了公立医院公益性和运营性难以兼顾的问题，用一项项改革红利，为群众提供“全方位、全过程、全周期”的卫生与健康服务。学习推广三明医改经验，就要像三明市那样，把以人民为中心的理念化作全心全意为人民服务、为人民谋幸福的具体行动。新时代中国青年要厚植人民情怀，在学习中增长知识、锤炼品格，在工作中增长才干、练就本领，以真才实学服务人民，以创新创造贡献国家！