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2010年9月，虽然阳光灿烂，但我的心情却如乌云密布，灰暗无比。单位体检时，发现我的右乳有问题，建议我立刻去大医院进行专科筛查，以确认是否患有乳腺癌。我匆匆赶到广东省中医院乳腺科，找到林毅教授，林教授看过我的报告后严肃地说，我已经一只脚踏进了乳腺癌的门槛。
命运对我如此残酷，我当天就住进了大德路总院，并在第二天接受了手术。我所在的病房由陈前军主任负责。陈主任根据我的情况，为我制定了手术切除病灶同时保留乳房的方案，并征求我的意见。当时我脑海中一片混乱，不明白保乳和切除根治等医学术语的含义。我请求医生给我两个小时考虑。
犹豫不决的我立刻打电话给亲朋好友咨询。有人建议我全切除，列举了许多好处；有人说应该听医生的，能保乳就保乳，以保持女性的完美和自信。但姑姑的话一直萦绕在我耳边，她认为全切可以永绝后患，否则就像留下一个定时炸弹，让人成天提心吊胆。她还说，乳房没了可以植入假体或戴义乳，外形上的差异并不大，不会影响正常交际。老了以后，乳房也不会像年轻时那样，她的乳房就已经萎缩了。听完她的话，我更加迷茫了，整晚无法入睡，心乱如麻。
我知道与生命相比，乳房当然显得微不足道，但真的只能二者选其一吗？难道没有两全其美的方法吗？能否在救命的同时保留乳房呢？
经过一晚上的思考，第二天早上，当陈主任来查房时，我原本打算选择全切除。但陈主任微笑着告诉我：“你的情况已经评估过了，可以选择保乳手术。不是每个人都有这样的机会，复发率与全切并没有太大区别。很多人想要保乳都无法实现呢！你可以再考虑一下，别急着做决定。”陈主任的话让我豁然开朗，他的话语给予了我力量。最终，我决定选择保乳手术。
如今，我的康复已经跨过了五年大关。我时刻感激陈主任的建议和帮助。保乳手术并没有影响我的康复进程，反而让我在康复的道路上走得更加自信、坚定。如果当初听了姑姑的话，现在的我可能无法如此精神、活跃、洒脱地享受生活！不过，我仍然有些疑问：保乳会对我的寿命产生影响吗？
（患者宝宝）
【乳腺专科医生答复】
在与患者沟通手术方式时，是否保留乳房确实是一个令人十分纠结的问题。有些人甚至提出了“要想保命就全切，要想美观就保乳”这样极端的观点，这无疑将保乳手术推到了舆论的风口浪尖。难道选择保乳就意味着复发率高吗？就意味着留下了隐患吗？如果保乳手术能发声，它必然会辩解：保乳手术风险高的罪名，我不接受。
为何我会这么说呢？这还得从乳腺手术的发展历程说起。20世纪时，Halsted的理论被广泛接受，该理论认为乳腺癌是局部病变，需要通过手术彻底根除。因此，手术范围越来越大，除了标准根治术外，甚至还出现了包括切除胸大肌和胸小肌的扩大根治术。然而，如此巨大的手术创伤并没有阻止癌细胞的复发和转移，许多患者在术后仍然出现了这些问题。这也让医生对“大刀阔斧”的手术方式产生了质疑。随着生物学和免疫学的发展，Fisher的理论逐渐被医生们接受，即乳腺癌从一开始就是一种全身性疾病，手术只是治疗的一个环节。乳腺癌的“治愈之路”需要手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等各个环节的紧密配合。这一理论的出现带来了手术方式的革命性变化，手术范围开始缩小，不仅保留了胸大、小肌，还引入了保留乳房的保乳手术，以及前哨淋巴结活检术。
关于保乳手术的安全性，我们可以从以下几个方面来考察：
1.全球保乳手术的开展情况
在欧美国家，早期乳腺癌的保乳率持续保持在50%～60%。相比之下，我国乳腺中心的保乳率仅为10%～20%。但换个角度思考，如果保乳手术存在安全隐患，为何国外会有如此高的保乳率呢？这恰恰证明了保乳手术的安全性。
2.保乳手术的安全性
20世纪80年代中期，美国NSABP B-06研究和米兰国家肿瘤研究所率先公布了乳房切除与保乳手术联合放疗的对比前瞻性随机试验结果，结果证实两种治疗方案的疗效相当。随后的20年随访数据也显示，在无疾病生存（DFS）、无远处转移生存或总生存（OS）方面，两种手术方式并无显著差异。近年来，欧美的大数据分析进一步显示，保乳手术的生存率并不逊色于乳房切除术，甚至表现更佳。2016年《柳叶刀》杂志上发表的一项长达十余年的队列随访研究指出，在早期乳腺癌患者中，采用保乳手术加放疗相较于乳房切除，能显著提升患者的10年总生存率（OS）。保乳手术不仅注重患者的生存率，还兼顾了形体美观，可谓是乳腺外科治疗领域的一次重要革新。
3.保乳手术与切乳手术的优劣比较
乳腺癌保乳手术的优势在于手术创伤小、并发症少，更重要的是它能够保留女性美丽的乳房外形，从而减少了乳房切除所带来的身心创伤。相比之下，乳房切除术在控制局部复发率方面具有一定优势，但其缺点也显而易见，如乳房外形的破坏、手术创面大，以及术后可能出现的皮瓣坏死等并发症。
4.保乳手术的团队协作重要性
尽管早期乳腺癌保乳手术效果显著，且能为患者保持良好的身材和自信，但国内保乳手术率却不足20%。其中原因复杂多样，包括患者的传统观念认为“乳房切除就等于根治”，部分患者因自身肿块较大而认为无法保乳；医生方面则可能缺乏对保乳手术观念的更新和手术技术的熟练度；此外，医院条件的限制，如缺乏病理、放疗等软硬件技术支持，也是影响保乳手术率的重要因素。
事实上，“保乳”治疗并非简单的手术方式，而是在标准流程下进行的“综合治疗”。它需要在具备专业乳腺影像科、病理科、乳腺外科和乳腺内科的综合性乳腺中心进行规范化保乳治疗。对于早期乳腺癌患者而言，保乳治疗是一种兼顾治病与美容的最佳治疗方案，其总生存率与全乳切除术相似。即使对于初诊时肿块较大的患者，也可以通过术前“新辅助治疗”使肿瘤降期、缩小手术范围，从而将“不可保乳的患者变为可保乳”。手术过程中需要医生精心设计，结合oncoplastic乳腺整形技术，在安全切除肿瘤的同时保证患者的乳房外形美观。术后必须配合局部放疗以降低局部复发率，并辅以必要的化疗、内分泌治疗和靶向治疗等综合手段来确保患者的生存率。
综上所述，“生存”与“美观”可以兼得，保乳手术无疑是一种值得推荐的治疗方案。
【专家建议】
根据现有的循证医学证据，医生会根据患者的具体情况，为其推荐合适的手术方式。保乳治疗并非适用于所有可手术的乳腺癌患者，它存在相对禁忌证和绝对禁忌证。尽管保乳手术的创伤较小，并发症也较少，且能够保留乳房外形，从而减少患者的心理创伤，但术后仍需配合局部放疗。值得注意的是，保乳手术的局部复发率略高于全乳切除术，但差异不超过5%。两种手术方式在远期生存率上并无显著差异。因此，医生会与患者详细沟通手术的风险与获益，以共同决策最佳的手术方案。
（宋雪医生、许锐主任）
主要参考文献
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❷Saskia Litière，Werutsky G，Fentiman S，et al.Breast conserving therapy versus mastectomy for stage Ⅰ-Ⅱ breast cancer：20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial［J］.The lancet oncology.2012，13（4）：412-419.
❸Veronesi U，Paganelli G，Viale G，et al. A randomized comparison of sentinelnode biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.The New England Journal of Medicine.2003，349：546-553.
