第二节
精准激光治疗的时机和方法

一、组织对激光的生物学效应

激光治疗眼底病是通过在视网膜脉络膜造成光凝固反应达到的。光凝固就是将激光的光能转化为热能，组织加热超过65 ℃就会发生蛋白变性，这一过程被称为凝固。继续升高温度就会发生组织的变化，加热超过100 ℃，会发生组织收缩，激发脱水和炭化。眼内不同组织对不同波长激光的反应不同，要想达到凝固效应，合理地治疗眼底疾病，需要了解眼内不同组织和不同物质对不同波长激光的反应。

激光治疗视网膜脉络膜的病变，重要的是选择能够很好穿透眼部屈光组织，同时又能被靶组织很好吸收的激光波长。激光波长400～950 nm在眼内的穿透性可达95%。视网膜色素上皮（RPE）和脉络膜在波长450～630 nm时吸收率可达70%，随着波长增加，吸收率很快下降。

在波长400～600 nm（蓝到黄的部分）时，血红蛋白有较高的吸收率，而600 nm以上（红色和近红外的部分）的波长很少被血红蛋白吸收。当不希望血红蛋白吸收时，可以选择600 nm以上的激光。

视黄醛是视锥细胞的感光色素，对480 nm以下的波长有较高的吸收峰，因此此波长范围的激光容易对视黄醛造成破坏，波长500 nm以上时，视黄醛对其吸收率迅速下降，对绿色激光（532 nm）仍有少量吸收，而完全不吸收黄色激光（577 nm）。为了避免造成视锥细胞的损伤，宜选择对视锥细胞安全性较好的550 nm以上的波长，其中黄色激光和红色激光对各种视网膜脉络膜疾病的治疗都有效。

能够很好地穿透眼内透明屈光间质的各种波长的激光分别被视网膜和脉络膜吸收，不同组织对不同波长激光的吸收和反应不同。绿色波长的激光约57%被RPE吸收，47%被脉络膜吸收，黄色激光RPE和脉络膜的吸收各占50%。红色激光随着波长的增加被脉络膜吸收逐渐增加。有文献显示810 nm激光在眼屈光间质的穿透率达96%以上，但其发散角较大，到达眼底只有49%被吸收，且主要在深层脉络膜转变为热能。RPE对其吸收率仅15%，氧合血红蛋白和还原血红蛋白对其吸收率均为9%，叶黄素对其不吸收。因此，810 nm激光作为眼底激光治疗其效果远不及黄、红、绿等可见波段激光，而更适合经巩膜睫状体激光光凝治疗难治性青光眼。

二、参数设置

三、光斑反应分级

根据激光光斑的临床特征、病理学特点将光凝斑分为4级（0～3级）。

1．0级光斑

是指检眼镜、病理均未见视网膜病变。

2．1级光斑

是指损伤局限于脉络膜毛细血管和视网膜色素上皮。

眼底形态：1级光斑为视网膜色素上皮和Bruch膜水平的微弱灰白色盘状损伤。

病理学特点：在光斑的极端边缘，光镜下可见视网膜色素上皮中含有大量脂褐质颗粒和许多小的细胞质致密体。Bruch膜、脉络膜毛细血管和光感受器元件没有改变。在光斑的外围，光镜检查显示视网膜色素上皮肿胀，电镜检查显示色素上皮细胞质内有大量空泡，有时空泡聚集在含有黑色素的区域周围，并可见大量层状胞浆内包涵体。视网膜色素上皮细胞的顶端细胞质明显被破坏。与空泡变化相关的是视网膜色素上皮基部和顶端附近结构的变化。视网膜色素上皮的基底膜和Bruch膜的结缔组织部分仍然存在，在毛细血管管腔外、Bruch膜内和视网膜下可见含有溶酶体和细胞碎片的单核细胞。在光斑中心，视网膜色素上皮细胞的细胞质呈致密化和崩解。1～3个月后光斑被视网膜色素上皮代替，视细胞外节和内节正常。

1级光斑激光的目的是破坏失代偿的视网膜色素上皮细胞，刺激周围正常视网膜色素上皮细胞增生并形成新的视网膜色素上皮紧密连接及覆盖，反应不形成瘢痕。

3．2级光斑

是指脉络膜毛细血管、色素上皮、光感受器元件和外核层的损伤。

眼底形态：2级光斑通常表现为一个灰白色的环围绕着一个白色中心，灰白色环的外径对应色素上皮的损伤，内白色中心的直径对应外核层的损伤，视网膜色素上皮损伤超出了外核层坏死区域。

病理学特点：光镜下，在视网膜色素上皮内观察到淡色的椭圆小体，这些小体被认为是核膜的保核片段。Bruch膜持续存在。光感受器细胞外节呈片层紊乱，形成管状和泡状结构。在外核层内，单个核细胞主要含有色素细胞碎片。在视网膜外丛状层可见黑点，电镜检查发现其为退化的视锥、视杆小体。与这些突触末梢接触的双极细胞层的树突通常不受影响。

4．3级光斑

是指视网膜各层均发生损伤。

眼底形态：3级光斑为2个明显的灰色环围绕白色中心，2个外环分别对应外核层和色素上皮的坏死，白色中心对应视网膜内层的损伤。

病理学特点：光凝处整个视网膜可见大部分视网膜细胞核固缩，细胞质崩解，残存的细胞膜隐约可见。内界膜尚连续，可见细胞核拉长，胞质膜结合体较多，胞质突起长而细。视网膜血管基底膜存在，内皮细胞变性。感光细胞外节之间，尤其是锥体中，可见明显的不规则局灶性致密化。Bruch膜连续，RPE基部破坏、脱落。广泛的损伤存在于脉络膜毛细血管，并延伸到更深的脉络膜层。

四、糖尿病性视网膜病变的激光治疗

全视网膜激光光凝（PRP）治疗增殖期糖尿病性视网膜病变（PDR）是在20世纪60年代首次提出的。尽管最初怀疑整个视网膜周围热烧伤对视网膜新生血管的作用，但全球多中心糖尿病性视网膜病变研究迅速且无可争议地证明了PRP在降低PDR患者严重视力下降甚至丧失方面的作用。

目前PRP被认为是有效降低重度非增殖型DR（NPDR）和PDR患者严重视力损伤的主要治疗方法。早期治疗糖尿病性视网膜病变研究表明，患有重度NPDR和PDR的2型糖尿病患者早期PRP和延迟PRP（直至发展至高危PDR）比较，5年内严重视力下降或玻璃体切割手术（PPV）率降低了50%以上；尤其对于极重度NPDR和非高危PDR患者，由于这类患者在一年内进展到高危PDR的风险接近50%，更需要及时进行PRP治疗。当患者因合并严重的玻璃体积血或视网膜前出血而无法进行激光光凝治疗时，可以考虑PPV术中激光或PPV后根据造影结果酌情补激光。

当DR严重需要进行PRP时，也可根据眼底情况，先予以抗VEGF处理再行激光治疗；若同时合并黄斑水肿或高危PDR，应先注射抗VEGF药物，7天后眼底及全身情况稳定时给予PRP治疗，根据眼底情况其PRP可以1次或分2次完成，2级光斑反应即可，1个月后复诊。如需补充激光，先行复查荧光素钠眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA），在其指引下补充激光。

糖尿病性黄斑水肿（DME）的临床治疗首选抗VEGF药物，尤其是累及中心凹的DME。对于反复发作的DME除了注意其血糖、血压、血脂、肾功能及全身（尤其颈部）大血管状况等之外，可以在抗VEGF基础上联合微脉冲激光治疗，或者联合抗炎治疗。部分顽固性DME，其光学相干断层血管造影（OCTA）的en face界面或ICGA可能显示黄斑区有扩张的“大微血管瘤”，选黄色激光1级光斑“定点式”光凝其扩张的微血管瘤，临床治疗效果良好。

DME的激光治疗应慎重，如规范性抗VEGF治疗后仍需要考虑激光治疗，则必须遵循以下操作要求：①必须先给予规范的抗VEGF治疗。②激光治疗时机的选择应在抗VEGF治疗后第2周内。③激光治疗前OCT显示黄斑部厚度＜400μm。④黄色激光为上选，须用黄斑格栅激光治疗镜（光斑放大倍率0.94），光斑100μm，1级光斑反应即可［可在黄斑中心2PD（视神经乳头直径）外上下血管弓交汇处滴定］，光斑间隔1.5个光斑以上。

五、PRP治疗的并发症

PRP的激光点数根据病情而定，应分次进行。每次激光范围不宜过大、点数不宜过多，否则可产生各种并发症。同时，激光光斑不宜过重，光斑不宜过于密集，以免后期光斑扩大（3级及以上的光斑随时间而扩展）导致相互融合，造成视野严重丢失。激光治疗前要注意患者的血糖、血压状况，尤其是血糖水平，高血糖状况下行眼底激光治疗可能存在较大眼部及全身安全隐患，应禁止进行。治疗时操作应轻柔，治疗后应予以充分非甾体抗炎滴眼液滴眼处理。此外，如果波长选择不当，或治疗参数选择不当，也会导致一些并发症的产生，如渗出性视网膜和脉络膜脱离、玻璃体积血、黄斑水肿加重、激光治疗后视野缩小等。

（董道权）

参考文献

［1］MEYER-SCHWICKERATH G R. The history of photocoagulation[J]. Aust N Z J Ophthalmol, 1989,17(4): 427-434.

［2］TSO M O, WALLOW I H, ELGIN S. Experimental photocoagulation of the human retina. I.Correlation of physical, clinical, and pathologic data[J]. Arch Ophthalmol, 1977, 95(6): 1035-1040.

［3］WALLOW I H, TSO M O, ELGIN S. Experimental photocoagulation of the human retina. II.Electron microscopic study[J]. Arch Ophthalmol, 1977, 95(6): 1041-1050.

［4］DUH E J, SUN J K, STITT A W. Diabetic retinopathy: current understanding, mechanisms, and treatment strategies[J]. JCI Insight, 2017, 2(14):93751.

［5］FERRIS F. Early photocoagulation in patients with either type I or type II diabetes[J]. Trans Am Ophthalmol Soc, 1996, 94: 505-537.

［6］THE DIABETIC RETINOPATHY STUDY RESEARCH GROUP. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings,DRS Report Number 8[J]. Ophthalmology, 1981, 88(7): 583-600.

［7］中华医学会眼科学分会眼底病学组, 中国医师协会眼科医师分会眼底病学组. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）：基于循证医学修订[J]. 中华眼底病杂志, 2023, 39(2):99-124. wFT2p3tcgJwSlHlUcnoXcUCClH6SfaoRcVAzjnU9XXp5hwhOo+43qUtuXZbSsX4G