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皮损形态的观察是皮肤科检查最重要的部分，肉眼只能观察了解大体的形态特征，如形状、大小、颜色、对称性、是否隆起或溃疡等，而一些细微的结构需要放大才能清楚地识别，比如扁平苔藓的Wickham纹、传染性软疣的脐凹等。皮肤镜是一种非损伤性的皮肤表面显微设备，可以观察到肉眼看不到的组织结构和颜色，包括表皮、真皮与表皮交界处、真皮结构，通过分析这些皮损的皮肤镜下征象有助于提高皮肤病诊断的准确率，尤其是色素性皮肤病。我们使用美国3Gen公司的Dermlite皮肤镜，型号DL3，进行皮肤镜检测，并同时使用照相机采集皮肤镜图像，然后进行图像分析，进而诊断。
皮肤镜下显示的颜色来源主要包括黑色素和血红蛋白。其中黑色素根据位于皮肤的深度可以表现为黑色、浅黑色、褐色、铁青色、蓝色、灰色。黑色提示黑色素位于角质层和表皮上部，浅黑色至褐色提示黑色素位于真皮乳头，铁青色提示黑色素位于真皮网状层，蓝色提示黑色素位于真皮深层。血红蛋白根据位于皮肤的深度、氧合程度、有无血栓等表现为红色、蓝色、紫色。红色提示血管数量增多或血管扩张、创伤、新生血管等。蓝色提示血管位置较深，氧合程度低。紫色提示有红细胞外溢。皮肤镜下显示白色提示组织退化或疤痕形成。
结合我们的临床经验，并参考2003年在罗马召开的色素性皮损的皮肤镜网络会议共识 ［1］ 及最新研究进展，将常见的皮肤镜下结构介绍如下：
色素网（pigment network）是指浅色背景下由褐色网格线和色素减退孔组成的网格样或蜂巢样皮肤镜下形态，是皮肤镜下最重要的特征。色素网中的色素由角质形成细胞中的色素颗粒和真表皮交界处的黑素细胞构成，网状线条对应于表皮突中的色素投影，色素减退孔对应于色素较少的真皮乳头和其上的表皮的投影。根据网格是否规则一致、颜色是否均匀、网格边缘部分是否逐渐消失等形态分为典型色素网和不典型色素网。典型的色素网网格的宽度一致（图1-1）；而不典型色素网网格宽度不一，网格线和孔粗细不一、颜色不均，周边部分网格突然消失。色素网常提示皮损是黑素细胞来源的，常见于良性获得性痣细胞痣和早期黑素瘤，也可见于单纯性雀斑样痣、日光性雀斑样痣、皮肤纤维瘤的中央区。典型的色素网提示缓慢生长的良性色素性皮损，如雀斑样痣或交界痣；不典型色素网提示黑素细胞在不同方向增殖的速度不一，如发育不良痣、恶性黑素瘤。
反向色素网（negative pigment network，NPN） ［2］ 是由相对浅色的网格线和相对深色的网孔构成，与色素网颜色构成相反，又称为网状色素脱失。网格线往往围绕不规则的管状或弯曲的球状色素结构呈匍行性走向。组织学上反向色素网对应于色素减退的细长表皮突，同时真皮乳头处有大量浓黑的黑素细胞巢。反向色素网常见于黑素瘤，也可见于Spitz痣、色素痣、皮肤纤维瘤。
假网状模式（pseudo-network pattern） ［3］ 是指围绕毛囊、皮脂腺、汗腺导管的环状色素（图1-2），组织学上可与表皮突无关，而是毛囊和附属器开口部中断的黑色素，中央浅色网孔为圆形，见于黑素细胞来源的面部色素痣、黑素瘤，也见于非黑素细胞来源的皮损，包括皮肤纤维瘤边缘、日光性雀斑样痣、日光性角化病、扁平苔藓样角化病。
图1-1 典型色素网网格规则，中央色深，边缘颜色逐渐变淡
图1-2 面部色素痣中的假网状结构，可见圆形浅色网孔，网格线粗，与色素网的细线状网格线不同
斑点（dots）是指直径＜0.1mm的圆形结构（图1-3），根据颜色可以分为黑斑点、褐色斑点、灰斑点、蓝灰斑点、蓝斑点。黑斑点主要是由角质层和表皮上部游离的黑色素积聚而成。褐色斑点是由真皮与表皮交界处的黑素颗粒聚集而成。蓝灰斑点是由真皮乳头细小色素结构构成。蓝灰斑点或蓝斑点是由噬黑素细胞中散在的细小稀疏色素颗粒或真皮乳头或网状层游离的色素颗粒组成。不伴色素网的弥漫性蓝灰斑点常见于慢性苔藓样角化病，簇集的褐色斑点见于黑素瘤，良性皮损的中央常有黑斑点。
图1-3 中央可见大量的蓝灰色小球（ ↑ ）和少量黑斑点（ ↑ ），边缘可见断裂的色素网（ ↑ ）
小球（globules）是指对称的、圆形或椭圆形、边界清楚的结构（图1-3），可以是褐色、黑色、红色，直径通常＞0.1mm。褐色、黑色小球对应于真皮与表皮交界处或真皮乳头的良性和恶性黑素细胞巢、色素团块或噬色素巨噬细胞。褐色小球对应于位于真表皮交界处的黑素细胞巢。
良性和恶性黑素细胞增殖均可以见到点状和球状结构，良性皮损中点状和球状结构的形态和大小均匀一致，常位于皮损的中央；恶性黑素瘤中这些结构形态和大小往往多变，而且常位于皮损的边缘。紧密聚集的有棱角或近方形的小球，类似鹅卵石样，又称为鹅卵石样模式（cobblestone pattern），常见于先天性色素痣。
分枝条纹（branched streaks）是指断裂的色素网状结构，是色素网破坏后的残留结构（图1-3），组织学上对应于表皮嵴残留的色素和真皮乳头内的黑素细胞桥接巢。
放射纹（radial streaming）是指皮损周边的不对称和放射状排列的平行线状条纹，组织学上对应于融合的交界性黑素细胞巢。
伪足（pseudopods）是指皮损边缘的黑褐色指状突起，顶端可形成球形突起，或者与色素网连接，或者直接连接肿瘤体。组织学上对应于表皮内或交界处融合的放射状黑素细胞巢，真皮与表皮交界及表皮下片状的色素细胞巢互相交接。伪足是浅表播散型黑素瘤最特异的征象之一。
条纹（streaks）同放射纹或伪足一样，对应于相同的组织结构，指从皮损主体向正常皮肤伸出的线状色素。黑素瘤中的条纹分布不均一，而色素性梭形细胞痣的皮损的条纹弥漫性对称分布。
无结构区（structureless areas）或称均质区（homogenous areas）是指没有任何可分辨的皮肤镜下结构（如小球、色素网等），同时没有退化征象（图1-4）。无结构区的颜色可由于色素脱失和色素密度下降而表现为色素减退，也可以因为黑素细胞肿瘤聚集而表现为黑色、褐色、灰色，如黑素瘤、发育不良痣等。
大斑点（blotches）又称色素加深的无结构区，指局限或弥漫性分布的色素遮盖其下的组织结构，无可辨认的皮肤镜下结构（无结构区），组织学上对应于整个表皮或真皮中的大量色素汇集，遮挡皮损全层或下部结构。规则大斑点位于皮损中央（图1-4），而不规则大斑点位于皮损边缘和不对称分布（图1-5），可见于黑素瘤。
图1-4 皮损中央规则黑色斑点（ ↑ ），外周淡白色无结构区（ ↑ ），边缘色素网（ ↑ ）
图1-5 褐色不规则假网状斑片上可见大片不规则深黑色斑点
退化模式（regression pattern）是指白色瘢痕样褪色区域和（或）表现为色素减退区多发蓝灰色或灰色斑点状颗粒，类似胡椒粉。组织学上对应于纤维化、色素脱失、表皮变薄、表皮嵴变平、真皮游离的色素颗粒或者真皮乳头散在的噬黑素细胞。退化模式通常与黑素细胞来源的皮损有关，常提示黑素瘤，但有时基底细胞癌也会表现为退化模式。
蓝白幕（blue-white veil）是指片状融合的不规则、无结构的蓝色色素沉着，被覆白色“毛玻璃”样、云雾状结构（图1-6）。组织学上对应于色素细胞或色素在真皮的浓集，同时伴有致密的正角化过度。蓝白幕是黑素瘤重要的皮肤镜特征。
图1-6 恶性黑素瘤患者肢端皮损的皮肤镜下蓝白幕征象
组织学上，线状血管对应于与皮肤平行的血管，点状血管或环状血管对应于与皮肤垂直的血管。在皮肤镜下呈现的血管模式（vascular pattern）包括逗点状血管、点状血管、不规则线状血管、球状血管、分枝状血管、花环状血管、发夹状血管、草莓状模式、奶红色血管区或血管球等。皮肤镜下血管形态的识别对诊断色素性皮损和非色素性皮损均有帮助，花环状血管见于皮脂腺增生，分枝状血管见于基底细胞癌，逗点状血管见于皮内痣和复合痣，点状血管见于Spitz痣和黑素瘤，发夹状血管见于脂溢性角化病。我们观察血管模式时，皮肤镜接触皮损的压力越小越好，以免血管被压缩而不可见，皮损上涂超声导电凝胶有助于减少血管受压。
粟粒样囊肿（milia-like cysts）是指大小不一、圆形、白色或黄色的皮肤镜下结构（图1-7），组织学上对应于表皮内的角质囊肿，主要见于脂溢性角化病和先天性色素痣，也可见于基底细胞癌和黑素瘤。根据直径大小分为直径＜1/3mm的、圆形类似雾夜中的星星样的粟粒样囊肿和直径＞1/3mm、边界呈云雾状、似卵圆形的云雾状粟粒样囊肿，其中云雾状粟粒样囊肿诊断脂溢性角化病的特异性较高 ［5］ 。
图1-7 脂溢性角化病患者褐色皮损表面可见数个白色、圆形粟粒样结构
粉刺样开口（comedo-like openings）是指黄色、棕色或黑色的卵圆形结构（图1-8），常与裂隙有关，组织学上对应于扩张毛囊口内的角质栓。粉刺样开口主要见于脂溢性角化病，也可见于皮内痣，极少见于黑素瘤。
图1-8 脂溢性角化病皮损表面可见数个裂隙相关的黑色圆形、卵圆形结构
脑状结构（cerebriform structure）又称裂隙和嵴，是指由裂隙和嵴组成的类似脑回和脑沟的结构（图1-9），组织学上裂隙对应于含角蛋白的表皮线状凹陷，多个裂隙排列形成脑状结构。脑状结构常见于脂溢性角化病，同时也可见于先天性色素痣和某些皮内痣。
图1-9 脂溢性角化病患者皮损的裂隙和嵴，类似脑回和脑沟
指纹样结构（fingerprint-like structures）是指细小、褐色、平行分布的嵴样结构，类似指纹。由于面部表皮薄和日光暴露导致的表皮嵴变钝或消失，面部色素性皮损在皮肤镜下常表现为环状的假网状结构和不能形成清晰的网状而表现为细线状的指纹样结构，组织学上对应于表皮突或皮嵴的色素投影。常见于日光性角化病和日光性雀斑样痣。
虫蚀状边界（moth-eaten border）（图1-10）是指皮损边界不规则凹陷，类似虫咬掉边缘部分皮损，常见于面部的日光性雀斑样痣或早期的脂溢性角化病。皮损边界可以逐渐模糊（如不典型色素痣），也可以境界清楚（如典型黑素瘤），也可以表现为边界部分缺失。
图1-10 日光性雀斑样痣患者浅褐色斑片边缘不规则凹陷
目前常用二步法（图1-11）对色素性皮损进行分类 ［1］ 。第一步判断皮损是否为黑素细胞来源；第二步判断黑素细胞来源的皮损是良性、可疑恶性或是恶性。
图1-11 色素性皮损的鉴别诊断二步法流程
第一步鉴别黑素细胞性皮损和非黑素细胞性皮损，包括6个步骤（图1-12）：①是否有色素网、假网状结构、聚集的小球、分枝状条纹、平行模式（掌跖、黏膜），如果有其中之一提示黑素细胞性皮损；②是否呈弥漫性蓝色、均一蓝色色素，如果有提示为蓝痣；③是否有多个粟粒样囊肿、粉刺样开口、浅褐色指纹样结构、脑样结构（裂隙和嵴）、发夹状血管、虫蚀样边界、类网状结构，如果有其中之一提示脂溢性角化病；④是否有分枝状血管、叶状区、蓝灰色大卵圆球、多个蓝灰小球、轮辐状区、溃疡，如果有其中之一提示基底细胞癌；⑤是否呈红色或蓝黑色腔隙、红蓝色至红黑色环礁湖样结构，如果有提示血管瘤或血管角皮瘤；⑥如果无上述5步中提到的皮肤镜特征，提示为黑素细胞来源的皮损。
图1-12 鉴别黑素细胞性皮损和非黑素细胞性皮损流程
第二步根据皮肤镜下颜色和结构判断黑素细胞来源的皮损的良恶性。目前有关良恶性黑素细胞皮损的皮肤镜下鉴别诊断方法主要包括：模式分析法、皮肤镜ABCD法、七点检查表评分法、Menzies评分法、三点检测表法、皮肤镜ABC法。
6种分析法中模式分析法因其具有较高的诊断正确率（68.7%）而最为推荐使用 ［6］ 。模式分析法由Pehamberger等通过分析7 000多个色素性皮损创立 ［7-9］ ，首先根据皮肤镜下主要征象定义全局模式，包括：①网状模式，指以规则色素网或蜂窝状色素网为主的全局模式，组织学上对应于基底细胞色素加深或黑素细胞增生，包括交界痣、复合痣、雀斑、黑变病；②球状模式，指以多个聚集的小球为主的全局模式，根据色素位置的深浅呈现不同的颜色，常见于复合痣和皮内痣；③鹅卵石模式，指以直径较大、紧密聚集的棱球状结构类似鹅卵石为主的全局模式，可见于复合痣；④均一模式，指以弥漫性均质蓝灰色色素为主的全局模式，无色素网，见于蓝痣；⑤平行模式，包括色素沿皮沟平行分布的平行沟模式，常见于良性掌跖色素痣，沿皮嵴分布的平行嵴模式，常见于肢端黑素瘤；⑥星爆状模式，指皮损边缘为色素条纹或伪足，皮损中央为浓密色素，见于梭形细胞痣或上皮样细胞痣；⑦多成分模式，以多个不同颜色和结构组成的全局模式，包括不规则色素网、分枝条纹、蓝白幕、退行区、褐色或黑色小球、边缘黑点、色素加深或色素减退性斑点区等；⑧非特异模式，没有上述征象的全局模式，这种模式对诊断没有特异性。除了以上全局模式，还有第一节介绍的色素网、斑点、小球、蓝白幕、退化区等局部特征。通常良性皮损的皮肤镜下结构和颜色对称，而黑素瘤常不对称或不典型。
皮肤镜ABCD法（表1-1）由Stolz等 ［10］ 在1993年根据对157个色素性皮损的分析而创立，根据是否对称、边界、颜色、鉴别结构分别评分，然后乘以各自权重，最后相加得出总评分，根据总评分判断良恶性，总评分＜4.75判为良性；4.75~5.45判为可疑，应该密切随访或切除；＞5.45判为黑素瘤。皮肤镜ABCD法不适用于分析掌跖和面部的色素性皮损。
表1-1 皮肤镜ABCD法 ［10］
七点检查表评分法（表1-2）由Argenziano等 ［11］ 在1998年根据分析342个色素性皮损创立，含有3个主要标准包括不典型色素网、蓝白幕、不典型血管模式，4个次要标准包括不规则条纹、不规则色素、不规则斑点或小球、退行区，每个主要标准2分，每个次要标准1分，总分≥3判为黑素瘤。
表1-2 七点检查表评分法 ［11］
Menzies评分法（表1-3）由Menzies等 ［12］ 在1996为诊断黑素瘤而创立，含有11个皮肤镜特征，其中阴性征象2个，包括色素点/轴对称、颜色单一（可以是棕褐色、黑褐色、灰色、黑色、蓝色、红色，但不包括白色）；阳性征象包括蓝白幕、多个褐色斑点、伪足、放射状条纹、瘢痕样色素脱失、边缘黑点或小球、多种颜色（5种或6种）、多个蓝灰色斑点、网格扩大。2个阴性征象和至少1个阳性征象判为黑素瘤。
表1-3 Menzies评分法 ［12］
三点检测表法（表1-4）是由Peter Soyer等 ［13］ 在2004年为帮助非专业皮肤科医师能够方便地筛查早期黑素瘤，通过分析231个色素性皮损的3条标准即不对称性、不典型色素网、蓝白幕而创立。3条标准中超过1条标准提示为可疑黑素瘤，其中出现不典型色素网提示早期黑素瘤，出现蓝白幕提示黑素瘤和色素型基底细胞癌。
表1-4 三点检测表法 ［13］
皮肤镜ABC法（表1-5）是由Andreas Blum等 ［14］ 在2003年为了简化和提高皮肤色素性皮损诊断的正确率而创立，包括非对称性、边界、颜色、结构的鉴别、近3个月皮损的演变（与ABCD法则的不同之处），其中鉴别结构包括色素网、均质区、条纹、小球、黑点。总评分＜4提示良性黑素细胞皮损，≥4提示皮肤黑素瘤。
表1-5 皮肤镜ABC法 ［14］
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（唐旭华 陈木开）