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骨科镇痛注射疗法在骨科伤病的非手术治疗中，占有重要地位。作者于20世纪50年代初期学习苏联生理学家巴甫洛夫学说时，根据疼痛反射弧的原理，开始应用0.25%普鲁卡因封闭疗法来代替疼痛反射弧的恶性刺激，用0.25%普鲁卡因的弱刺激来代替病理性疼痛的强刺激，产生对伤病的治疗作用。曾用肾囊封闭术治疗消化性溃疡、夹脊穴封闭术治疗腰椎间盘突出症、斜角肌间沟封闭术治疗根型颈椎病，以及其他折断疼痛反射弧的封闭疗法来治疗各种伤病，在临床上起到良好的治疗作用。有的是暂时缓解了疼痛症状，折断了疼痛的恶性反射弧，启发了自体恢复的潜力，使机体逐渐向着正常的方向发展。镇痛注射疗法的作用机理虽然尚未取得共识，但在骨科临床上已形成一种常规的非手术治疗方法，为广大骨科伤病患者解除了痛苦，转危为安。甚至本拟行肠梗阻手术的病例，经过一次封闭治疗之后，排便、排气，消除了梗阻症状，取得戏剧性效果，也不需要再做手术了。本拟行腰椎间盘摘除术的患者，经过一次夹脊穴封闭之后，疼痛症状完全消除，功能活动自如，也不需要再做手术了。类似这种例子不胜枚举，总之，镇痛注射疗法在骨科临床上是一种行之有效的治疗手段。
镇痛注射疗法是治疗肌肉、骨骼疼痛和风湿免疫疾病的一种非手术治疗的、简单而实用的治疗手段。该方法主要是应用局部麻醉药液和糖皮质激素类药物，进行局部注射，折断病理性疼痛的反射弧，用0.25%普鲁卡因加微量糖皮质激素的微弱刺激代替了病理性、恶性刺激的反射弧，诱导病理性反射弧向着生理性转变，通过神经反射的途径调动人体自身免疫功能治疗疾病。镇痛注射疗法从1950年在我国得到广泛应用至今已有60多年的历史，并且有大量病例资料证据证实其疗效。
虽然近数十年来在我国的各个大医院都设立了“疼痛治疗科”开展这项工作。但对骨科医生来说，对镇痛注射技术的进一步深入研究尚嫌不足。骨科医生仍把研究的主要目标限制在“手术治疗和内固定器械的发展上”，其实“非手术治疗和镇痛注射疗法”更是能为广大骨科患者解除病痛的治疗方法，骨科医生也应花费一部分精力来加强对这方面的深入研究。
操作者必须具备全身各个穿刺部位的局部解剖知识，方能将药液注入正确的部位，产生所需要的封闭阻滞作用，才能保证不损伤其周围的重要组织，避免并发症的发生。因为镇痛注射疗法，涉及全身解剖，如头、颈、胸、腹、背部、骨盆及四肢。如果解剖基础不扎实，开展这项工作将会遇到困难。严格要求操作者在进行某种穿刺操作之前，要认真复习该部位的局部解剖，在脑海里形成一个明确的解剖概念，对进针部位、方向、深度和针尖需要到达的目的地有一个全盘计划。还要认真体会穿刺过程中的手感，根据所遇到的不同手感来体会进针已到达的层次。根据进针深度和进针的阻力感来判断针尖已进入某个层次和部位。必要时还可作回吸试验，看是否有血液、液体、气体被吸出。特别是当靠近硬膜管或脊神经根做穿刺时，更应格外当心，勿损伤神经组织。当靠近大血管做穿刺时，要特别当心有无误入动脉或静脉的危险，绝对避免将麻醉药液注入动脉中，造成麻醉中毒。更应注意勿将麻醉药液注入蛛网膜下腔，造成高位脊髓麻醉。当在胸部做穿刺封闭时，要特别注意以免穿刺针误入胸腔造成气胸。郑重提醒骨科医生、麻醉科医生、理疗科医生、疼痛科医生和全科医生在做镇痛封闭治疗之前要认真复习局部解剖，以免发生意外。
局麻药物依靠对神经纤维的可逆性阻滞发挥作用。细微神经纤维对传导疼痛的神经反射弧更为敏感，其感觉冲动比粗纤维的运动功能更易被阻断。特别是0.25%普鲁卡因的微弱刺激只能阻滞细微的感觉神经纤维，而对运动功能不受影响。
1．局麻药物
（1） 局麻药液的作用机制 尽管局麻药液的作用是暂时的，但可以折断疼痛反射弧，减少伤害性冲动向脊髓背侧角的传入，用局麻药液的弱刺激代替了强烈的疼痛刺激，使良性的反射弧代替了恶性反射弧，产生长期缓解疼痛的效果。
（2） 诊断 封闭后疼痛缓解给进一步确定诊断和制订下一步的治疗方案提供了方便。有时即使是经验丰富的临床医师也难以立即明确病变组织的所在，通过向病变组织内注射小剂量的麻药或折断其疼痛反射弧暂时缓解症状，给下一步的诊断创造机会。如果疼痛缓解则说明病灶就在该部位。进一步的治疗问题也就迎刃而解。
（3） 稀释 关节腔和滑囊内有相当大的容积，而且折叠的皱襞和绒毛增加了注入药液的需要量，皮质类固醇药物与滑膜的结合面积大大增加。
（4） 张力 注入药液在关节腔和滑囊内的膨胀作用，起到解除粘连的物理松解作用。故向人体的大关节腔内注药时应增加稀释量。但注药量也不宜过大，以免造成关节腔过度膨胀，影响血液循环。
（5）常用局部麻醉药
普鲁卡因（Procaine，Novocaine）
在20世纪50年代我国开始应用“封闭疗法”时，即将本品0.25%溶液作病灶周围的注射，来折断疼痛反射弧，用于治疗损伤或炎症引起的疼痛，还用于四肢血管舒缩机能障碍。静脉注射每天5~10ml，还可治疗神经官能症。
利多卡因（Xylocaine）
也有加肾上腺素的制剂。用于局部封闭疗法，能延长麻醉时间，稀释成低浓度也能注入关节腔和软组织中作浸润麻醉，以上两种局麻药液是目前临床上最常用的。
丁哌卡因（Bupivacaine）
起效慢，约30分钟才能发挥最大效应。持续阻断时间长，可达8小时以上。考虑到该药清除缓慢可能引起潜在的副作用，不宜单纯大剂量的应用。
我们有大量应用以上三种卡因类药物的低浓度混合溶液作局部浸润麻醉，取得满意的麻醉效果，又无蓄积中毒倾向的例证。
2．皮质类固醇
常用的皮质类固醇注射液均为肾上腺皮质最内层分泌的氢化可的松的合成衍生物。皮质类固醇具有多种生理功能，如参与蛋白质和糖代谢、具有抗炎活性、可介导多核杆细胞和巨噬细胞迁移以及淋巴细胞免疫反应的抑制。
（1）醋酸曲安奈德
稀释制剂：10mg/ml，商品名Adcortyl（曲安奈德）
浓缩制剂：40mg/ml，商品名Kenalog（康宁克通）
在本书中我们推荐应用浓缩制剂。由于浓缩制剂的容量非常小，故对于张力增高易导致疼痛的小肌腱和小关节而言，该制剂非常理想。而较大的关节和滑囊所需药液量大，则适用稀释制剂。该药的作用持续时间约为3周。
曲安奈德癸酸酯（商品名Lederspan）曾是溶解度最低、作用持续时间最长的注射剂，但厂家已自2001年始不再生产此药。
（2）醋酸甲泼尼龙
浓缩制剂：40mg/ml，商品名Depo-Medrone
该药与醋酸曲安奈德相比，注射后疼痛更为明显。现有该药与局麻药制成的混合制剂，如40mg/ml规格的醋酸甲泼尼龙加1ml或2ml利多卡因（10mg/ml），但我们不推荐应用，因为固定的剂量组合不适于用量的调整。
（3）氢化可的松
极稀制剂：25mg/ml，商品名Hydrocortistab
为水溶性、短效剂型。我们只推荐用于深色皮肤、消瘦的女性患者作浅表注射，因可导致局部脂肪堆积和色素沉着。
20mg 氢化可的松与4mg曲安奈德或甲泼尼龙药效相当。
表1 常用类固醇制剂及特点
注射疗法的适应证极其广泛，在临床上可用于各种伤病的治疗，如弥漫性炎症、外科感染（丹毒、破伤风、蜂窝组织炎等）、肠炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。对灼伤、冻伤、营养障碍、慢性溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡均有显效。对血液循环系统疾病：如血管栓塞、脉管炎、血管痉挛都有治疗作用。对过敏性疾患：如荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿、湿疹、疱疹等，亦能产生较好的效果。现重点叙述骨科伤病的适应证如下：
外伤所致的枕部疼痛，肌肉紧张或痉挛性头痛，颈椎病，肩关节周围炎，腱鞘炎，腱鞘囊肿，弹响指，特发性尾骨痛，骶尾韧带牵拉伤，腰椎间盘突出症或椎管狭窄症，胸腰椎内固定术后疼痛的治疗，股外侧皮神经麻痹，内收肌腱痉挛性疼痛，大转子滑囊炎，坐骨结节滑囊炎，急性膝关节炎、慢性膝关节炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎和创伤性关节炎，鹅足腱滑囊炎，腘窝囊肿，髂胫束滑囊炎，急性跟腱炎、慢性跟腱炎，跟骨后滑囊炎，跖腱膜囊肿等均为骨科注射治疗的适应证。
骨科注射治疗的绝对适应证：
（1）胸腰椎内固定术后疼痛后遗症。
（2）腰椎间盘突出症或椎管狭窄症术后疼痛症状未得到完全缓解，遗留腰背痛或下肢放散症状者。
（3）胸椎黄韧带骨化症减压手术后遗留疼痛和下肢运动功能恢复欠佳者。
（4）下腰痛及腿痛经影像学检查未发现定位性病变，难以采用手术治疗者。
（5）胸腰椎骨折脱位并截瘫术后脊髓功能恢复欠佳，且伴有放散性下肢疼痛者。
（6）胸腰椎骨折后或手术后腹胀、蠕动减弱、肠胀气等症状持续存在者。
1．绝对禁忌证
（1）局麻药液过敏：也可单独使用类固醇。
（2）化脓性局部或全身感染时不能应用注射疗法。
（3）骨折部位注药可延迟骨折愈合。
（4）关节手术前封闭能增加感染风险。
（5）18岁以内儿童的关节病变通常为全身性关节病的局部表现，一般不需注射。儿童关节炎的注射疗法不属本书讨论的范畴。
（6）患者不愿意接受注射治疗，未在知情同意书上签字。
（7）医生自己没有信心、没有把握时，不要进行注射。
2．相对禁忌证
（1）糖尿病：化脓感染风险增大，血糖升高可持续数日或更长者。
（2）免疫抑制：疾病（白血病、艾滋病）或药物（全身应用类固醇药物）者。
（3）较大肌腱病变：如跟腱、髌腱，不能在腱内注药。
（4）出血性疾病：注射前应先纠正凝血机制后再应用。
（5）抗凝治疗：但并无确切证据表明注射后出血风险增加。
（6）血栓形成：有争议，积液抽出后疼痛可戏剧性地缓解。骨折除外。
（7）精神病性疼痛：注射可加重病情。
（黄卫民 田慧中 莫利求）
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