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【病因】
急性滑膜炎、慢性滑膜炎、泰齐病、类风湿性关节炎。
【临床表现】
锁骨与胸骨柄交界处肿胀、疼痛。当肩胛带大幅度活动时疼痛加重，有时伴有胸锁关节半脱位或弹响。
【应用解剖】
胸锁关节中有一小软骨片，它的损伤可导致疼痛。胸锁关节面从内上至外下，位于胸骨柄与锁骨内端之间，因该关节比较表浅位于皮下组织内，容易用触诊法检查。令患者主动活动肩胛带，能协助确定关节间隙，有时还可听到摩擦音（图4-1、图4-2）。
图4-1 胸锁关节局部解剖
图4-2 胸锁关节后局部解剖
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 仰卧位或半坐位。
3．具体操作 确定关节面的中心点为穿刺点（图4-3），垂直刺入穿破关节囊进入关节腔内，抽吸观察有无关节液存在，注入全部药液（图4-4）。切记勿用过长的针头，以免误入胸腔，损伤大血管。
图4-3 胸锁关节穿刺部位
【术后处理】 休息1周后，开始进行功能活动。
【并发症及注意事项】
1．一般仅作关节内注药，即可得到良好的效果。
2．但对泰齐病的患者，除关节内注药之外，还应在关节周围注药方能产生显著疗效。
3．泰齐病的患者常合并多发性肋软骨炎，也应同时治疗。
图4-4 胸锁关节穿刺进针点及方向
（黄卫民 李磊 伊力哈木·迪力夏提）
【目的及意义】
用于胸壁或腹壁部疼痛，特别是当肋骨骨折因疼痛所致呼吸受限时，或因咳嗽震动造成胸腹部疼痛加重时，肋间神经封闭术为一较好的治疗方法。还可用于癌症性疼痛，以及带状疱疹所致疼痛。
【适应证】
1．多发性肋骨骨折所致的疼痛和呼吸受限。
2．手术后切口疼痛所致的呼吸受限。
3．带状疱疹所致的胸腹壁疼痛。
4．晚期肝癌患者的姑息治疗。
5．肋软骨炎及胸膜炎性疼痛。
6．肋间神经疼痛的治疗。
【禁忌证】
对局麻药或激素类药物过敏的病例勿用。
【应用解剖】
肋间神经由T 1 ~T 11 组成，T 12 称为肋下神经。在各条肋骨中部至后角，肋间神经位于胸膜和肋间肌筋膜之间，该筋膜为肋间后膜。在椎旁区肋间神经与胸膜之间只有脂肪结缔组织。在肋角处（棘突旁6~8cm）肋间神经开始位于肋间内肌和肋间最内肌之间，此处肋沟最深。该神经与肋间静脉和动脉伴行，位于肋间神经的上方（图4-5、图4-6）。肋间神经的位置最靠下，并向肋间隙的中央移行。
图4-5 肋间神经、动脉、静脉示意图
图4-6 肋间隙内血管、神经位置
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位
（1）俯卧位，两手置于床边下垂，使两侧肩胛骨分开远离中线，不妨碍做肋间神经封闭。
（2）侧卧位，患侧在上，抱肩、低头，拓宽肩胛间隙暴露肋间便于穿刺。
（3）坐位，两上肢外展抱头，使肩胛骨分开便于穿刺。
3．确定穿刺部位 肋间神经阻滞部位应按疼痛治疗的范围确定阻滞部位。因肋间神经皮支重叠分布，故阻滞范围应大于镇痛区域1~2个节段（图4-7）。
A. 椎旁封闭。B. 后侧封闭。C. 腋后线封闭。D. 外侧封闭。E. 肋间神经末端封闭。
图4-7 各种肋间神经封闭的部位
（1）肋角处：后正中线旁7~8cm，相当于骶棘肌外缘。在侧方肋间内膜变为肋间内肌。在肋角处肋骨和肋间隙较宽，一般不会穿透胸膜，在这里穿刺较容易。其缺点是不能阻滞胸神经后支及交感神经交通支。只有椎旁胸神经阻滞术才能对这两条神经产生阻滞作用。
（2）腋后线处：在此阻滞能阻断外侧皮支和前侧皮支，但不能阻断后侧皮支。
（3）腋前线处：在此可阻滞肋间神经的前皮支，适用于胸骨骨折的疼痛治疗。
（4）在肋骨远端处阻滞只能消除局部疼痛。
4．具体操作
常规消毒铺单，穿刺点在每一条肋骨的下缘。用局麻做皮丘，左手示指放在皮丘上方触及肋骨，将皮肤轻微提拉，使皮丘随皮肤移至肋骨上面固定不动。右手持针经皮刺入达肋骨深度，再将针头向下滑移到肋骨下缘，再进针2~3mm。用手指固定针，到达肋间神经的深度，不再向前推进。嘱患者屏气，抽吸无回血、无气体，即可注入药液（图4-8）。一般进针0.3~0.5mm即可达到神经血管鞘内。常用的麻醉药物有丁哌卡因（Bupivacaine）、利多卡因（Lidocane）、罗哌卡因（Ropivacaine）等。麻醉药液中加入少量肾上腺素还可延长作用时间。效果不佳的原因是注射部位不到位。
【术后处理】
术后卧床休息片刻，观察有无并发气胸的症状和体征，必要时做胸透证实。
【并发症及注意事项】
1．气胸 避免进针过深，穿破胸膜及肺组织。对小儿或不合作的患者，应先给予镇静剂后再进行操作。
2．出血 严禁反复穿刺找异感，以免刺伤血管形成血肿或血胸。
A. 触及肋骨下缘后，再将针头滑至肋间。B. 先用拇指和示指捏住针头，然后向下、向前深入。C. 对准肋间神经的走行部位，向深部刺入2~3mm，针尖至血管神经鞘内，抽吸无回血和气体，即可注入药液。
图4-8 肋间神经封闭穿刺方法
3．局麻药中毒 主要是局麻药误入血管或超过规定的剂量。应强调，注药后至少观察15~25分钟后再离开。
（莫利求 马原 欧勇）
【病因】
肋软骨炎又名肋软骨隆起症、Tietqe综合征。为软组织劳损所致肋软骨发生无菌性炎症。常为体力劳动者、工作劳累后得病。在第2、3肋软骨处隆起疼痛，上肢活动时疼痛加重。该病好发于女性，男女比例为3∶10，均为青壮年人。
【临床表现】
1．症状 胸前部相当于肋软骨处肿胀、疼痛，局部有包块隆起为特征。
2．检查 包块处有压痛，咳嗽、上肢动作时疼痛加重。穿刺抽不出脓液。
【应用解剖】
位于第2、3肋软骨的部位肿胀隆起，可为单侧性，也可为双侧性（图4-9、图4-10）。X线摄片无骨质异常发现。肋软骨的增生肥大可能与肌肉的牵拉作用和肋软骨的无菌性炎症有关。
图4-9 肋软骨炎的好发部位为第2、3肋软骨
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 仰卧位。
3．具体操作 在皮肤消毒情况下，触诊肋软骨隆起的部位，在肋软骨的周围作浸润封闭（图4-11），穿刺针刺入至肋软骨的前面、头侧和尾侧，但勿刺入至肋软骨的后方，以免造成气胸。每次可封闭1~4条肋软骨，每周1次，连续3次为一个疗程。
图4-10 肋软骨炎的穿刺和浸润封闭部位
图4-11 肋软骨炎的浸润封闭区
【术后处理】
术后休息观察，避免重体力劳动。如有呼吸困难、胸闷等症状，及时进行胸透，以除外气胸的存在。
【并发症及注意事项】
1．严防气胸的发生，穿刺针绝不能刺入过深。术后应密切观察，必要时透视检查，如有气胸存在时，应及时穿刺抽气。
2．穿刺时应不断做回吸试验，看有否脓液吸出，以排除胸壁结核的存在。
3．更应警惕的是认清肿物是否存在与动脉一致的搏动，以除外夹层动脉瘤的存在。
（周纲 张玉坤 孙改生）
【目的及意义】
胸神经根封闭术是在肋间神经出椎间孔的部位注药产生阻滞作用，使胸壁的前外侧出现镇痛作用。阻滞的范围取决于注药水平和局麻药液的浓度和剂量。
【适应证】
1．前外侧胸壁部炎症感染引起的疼痛。
2．带状疱疹所致的胸壁疼痛。
3．晚期乳腺癌所致的胸部疼痛。
4．胸部外伤及肋骨骨折所致的胸部疼痛。
5．胸腔手术后所造成的顽固性疼痛。
6．肋软骨炎（Tletqe综合征）所致的胸壁疼痛。
【应用解剖】
胸脊神经根封闭椎旁间隙注药时，被阻滞的神经包括胸神经的前支（肋间神经）和后支，当注药量加大时还可涉及交感神经（图4-12）。
图4-12 胸脊神经根封闭穿刺部位与解剖关系
【操作步骤】
1．工具及药物
药物选择：
①根据您希望的感觉、运动阻滞程度来选择药物。
②对局麻药液的总容量应该认真考虑，是单侧注药，还是双侧注药，共注几点，按每点5ml计算需要多少药液，均应详细计划。
③任何氨基酰胺类局麻药物都可用于胸部脊神经根封闭注药。
2．体位 俯卧位、侧卧位或坐位。
3．具体操作 给患者摆好体位，确认背部中线。确定拟阻滞的胸神经节段，在所定节段对应的脊突上缘距离中线2~2.5cm处分别做标记（图4-13）。切记进针部位的选择一定不要距离中线过远，以免穿刺针刺入胸膜腔。穿刺部位皮肤用适当的消毒液进行准备。皮肤和皮下组织的局部麻醉使用1%利多卡因溶液。22G的硬膜外穿刺针连接于注射器，向前方横突方向进针。对于许多患者，在进针3~5cm时可以碰到横突。碰到横突后，标记深度，然后拔出穿刺针，重新略向下、向前进针，进针深度碰到横突后再向前进针1cm。穿刺针杆上标记1cm刻度有助于穿刺不会过深。为了避免穿刺进入胸膜腔，一定要注意穿刺深度不能超过碰到横突后的1~1.5cm（图4-14）。穿刺针进入椎旁间隙应当有典型的“阻力消失”感觉。回吸试验应当阴性，而注射应当容易。每一阻滞节段注射5ml局麻药液。在进针过程中如果发生异感，注射前需要略微调整针的位置。
图4-13 胸脊神经根穿刺体位及穿刺点
图4-14 胸脊神经根穿刺进针深度
【术后处理】
休息观察治疗效果，应特别当心有无气胸存在，必要时做胸透或摄片检查。
【并发症及注意事项】
1．穿刺针旁开棘突中线不能过远，以免损伤胸膜造成气胸。
2．穿刺针也不能距离棘突中线太近或过度向内倾斜，以免误入椎管损伤脊髓神经。
3．对穿刺针的进针深度严格掌握，是避免误入胸腔造成气胸的关键。
4．胸神经根封闭较硬膜外封闭的优越性是单次注药即可达到单纯镇痛作用，而不涉及交感神经系统，不会引起血压降低等副作用。
（莫利求 郑君涛 陆云）
【病因】
棘上韧带与棘突之间因磨损产生滑囊炎。真正的滑囊炎比较少见，大部分病例为棘上韧带劳损性疼痛，找不到滑囊的存在。
【临床表现】
主诉疼痛部位局限在某个棘突顶点，检查沿棘突触压可以找到固定的压痛点，压痛点常位于棘突的尖部，在该部位注射局麻药物，可以使疼痛缓解。X线摄片无异常发现。
【应用解剖】
沿棘突触诊可以摸到略高起的棘突，同时有明显的压痛（图4-15），局部注射麻醉药液也可改善疼痛症状，但在影像学上能找到滑囊炎的病例仅占少数。
图4-15 棘上韧带的解剖和棘上韧带下滑囊炎的注射部位
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位。
3．具体操作 在局部消毒情况下，触压找到压痛部位，用22G、3cm长的针头穿刺注药，将3~5ml的药液注射在棘突尖部及其周围。5~7天1次，3次为一个疗程（图4-16）。
【术后处理】
休息观察治疗效果。
【并发症及注意事项】
1．一般不需要长针头，3cm长的针头已足够，无误入蛛网膜下腔之虑。
2．如能发现棘上韧带下有滑囊时，将药液注入滑囊内，如无滑囊时将药液注射到棘突顶部及其周围也能奏效。
图4-16 棘上韧带滑囊炎的封闭进针部位
（赵自平 王治国 刘旭）
【目的及意义】
夹脊穴封闭术主要用于腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症所致的腰腿痛。
【适应证】
1．腰椎间盘突出症所致的腰痛、腰肌痉挛、活动受限，咳嗽和打喷嚏时疼痛加重等。
2．坐骨神经痛，沿坐骨神经走行，从腰部沿下肢的后外侧向下放散至小腿及足的背侧或外侧3个足趾。
3．多发性腰椎管狭窄症所致的广泛性腰痛，行动困难合并间歇性跛行。
4．其他原因所致的腰背痛及下肢放散痛。
【禁忌证】
1．患者年龄过大，体质虚弱，不能采用俯卧位的病例。
2．对普鲁卡因或激素类药物过敏的患者。
3．拒绝接受该项治疗的患者。
【应用解剖】
腰段脊神经根出椎间孔后，分成前支和后支，前支在上下两个横突之间向前、向下走行，后支向后绕过关节突至椎板后的肌肉层。夹脊穴封闭即将药液注入横突基部，横突间筋膜的前方，相当于脊神经根出椎间孔的部位，对脊神经前支和后支均起阻滞作用（图4-17、图4-18）。
图4-17 夹脊穴封闭的进针点和穿刺方向
图4-18 穿刺针的针尖一定要到达横突间肌筋膜的前方。在肌筋膜的后方注药效果差
【操作步骤】
1．工具及药物
药物的选择：夹脊穴封闭术还可以选择0.5%利多卡因溶液、0.125%~0.25%丁哌卡因溶液和0.1%~0.2%罗哌卡因溶液。
2．体位 俯卧位，下腹部垫枕，以减少腰椎的前凸；也可采用侧卧位。
3．具体操作 可采用单针法或三针法，进针点位于棘突旁3~4cm处（图4-19），向前、向内进针，触及第3、4、5腰椎横突下缘的骨组织后，再将针退出少许，改变方向，向下、向内至关节突外侧，于上、下横突之间刺入，穿过横突间韧带至脊神经根出椎间孔的部位（图4-20），开始注入每个间隙10ml的药液，共注3个间隙，双侧症状者可作双侧注药，单侧症状者也可只作单侧注药。
注药前应抽吸看有无回血及脑脊液，以免误入血管或蛛网膜下腔。
为了避免穿刺针刺入的疼痛，可先用小针头做皮丘并注射局麻药液，然后再作深部穿刺。
图4-19 夹脊穴封闭进针点
图4-20 进针点旁开棘突中线3.5cm，进针方向向前、向内，触及横突后，将针退出少许，改变方向，内倾角约为20°，向内、向下穿过横突间肌筋膜，针尖到达椎间孔外脊神经根周围注药即可
【术后处理】
术后令患者卧床休息片刻，观察有无注药反应，无反应后再离开，注药后三周内观察腰部及下肢疼痛恢复情况。
【并发症及注意事项】
1．夹脊穴封闭与腰交感神经封闭的不同点：夹脊穴封闭的进针点旁开棘突3~4cm，进针方向向前略向内，穿刺深度超过横突间筋膜后，即可注药，比腰交感神经封闭的进针深度浅，不需要过长的针头，操作技术略简单。
2．夹脊穴封闭常为双侧多间隙注药，穿刺点多，应严格消毒，防止感染。
3．夹脊穴封闭对急性腰椎间盘突出合并代偿性脊柱侧凸的患者，能产生较好的治疗效果。
4．夹脊穴封闭对老年性多发性腰椎管狭窄症，能起到缓解症状、减轻疼痛的作用。
（田慧中 刘伟 高兴顺）
【目的及意义】
腰交感神经封闭主要用于改善下肢的血液循环，解除下肢疼痛。
【适应证】
1．由于下肢缺血性疾病所致的交感性疼痛和缺血性坏死。如闭塞性脉管炎、复杂性下肢痛综合征、交感性肌营养不良、幻肢痛等情况。需要诊断性或治疗性神经阻滞封闭试验的患者，这些患者往往年龄较大。
2．腰椎骨折合并前纵韧带撕裂影响腰交感神经链造成高度膨胀形成麻痹性肠梗阻的病例。
3．重度腰椎间盘突出，疼痛症状严重，患者不敢翻身，不敢放屁造成麻痹性肠梗阻的病例。
【禁忌证】
1．患者年龄过大，体质虚弱，不能采用俯卧位的病例。
2．对普鲁卡因或激素类药物过敏的患者。
3．拒绝接受该项治疗的患者。
【应用解剖】
腰交感神经链及神经节，位于腰椎椎体前外侧面，交感神经链被腰肌及其筋膜与体神经分开（图4-21）。在腰部，L 1 、L 2 有时包括L 3 向交感链发出的白交通支，所有的5个腰椎都与灰交通支相连。这些交通支在腰部比在胸部长。腰交感神经封闭从概念上讲，与腹腔丛封闭的解剖学概念是一致。
图4-21 腰交感神经分布图
【操作步骤】
1．工具及药物
药物的选择：交感神经阻滞几乎可以用比任何阻滞都低的浓度完成。例如，还可以选择0.5%利多卡因溶液、0.125%~0.25%丁哌卡因溶液和罗哌卡因0.1%~0.2%溶液。
2．体位 俯卧位，下腹部垫枕，以减少腰椎的前凸。也可采用侧卧位。
3．穿刺 采用单针法或三针法，进行穿刺，针尖位于L 2 至L 4 椎体的前外侧缘。单针法可一次注入0.25%普鲁卡因溶液15~20ml以及康宁克通A 10~20mg。使药液沿交感神经链上下扩散，产生交感神经阻滞封闭的作用，来达到解除下肢痉挛性疼痛和扩张血管的作用。三针法乃由三个穿刺点各注入药液5~7ml，一般不常用。单针法的注射部位，常采用第2腰椎水平，旁开中线7~9cm处，进针方向向着椎体的前外侧（图4-22）。用20G、15cm长的穿刺针，进行穿刺，先用小针头做皮丘，注射局麻，然后穿刺。
A. 腰交感神经穿刺进针点。B. 腰交感神经穿刺轴位像显示。
图4-22 腰交感神经封闭术的进针点和进针方向
【术后处理】
术后令患者卧床休息片刻，观察有无注药反应，无反应后再离开，注药后三周内观察下肢疼痛及血液循环的改善情况。
【并发症及注意事项】
1．腰交感神经封闭的潜在危险，是针尖误刺入主动脉，但主动脉被穿破也不会有太多的后遗症。主动脉位于椎体的前方略偏左侧，腔静脉位于椎体的前方略偏右侧，当穿刺针的针尖沿着椎体外侧的骨膜向前推进时，一般不会损伤血管，因为血管还在椎体前方的疏松组织内，故不容易损伤。如果穿刺针的大方向正确，则误入椎管损伤神经组织的可能性很小。如患者术后有体位性头痛，应想到穿刺针误入蛛网膜下腔的可能性。特别是当注入破坏性药物时，如酒精等，应考虑到“溢出”的问题，以免溢出到脊神经根，产生脊神经根麻痹。
2．腰交感神经封闭与腹腔丛封闭非常相似。所以，如果理解了其中一个，就会想到另一个，就很容易将其应用在交感神经封闭上。当穿刺针达到第2腰椎的前外侧缘时，一定要令患者保持镇静和勿动，这对患者和操作者都是很有利的。
（王萧枫 眭江涛 杨文成）
【目的及意义】
腰神经后支封闭术，是骨科医生最常用的一种封闭疗法。其操作简单、效果显著，适用于不合并坐骨神经痛、仅为腰痛的病例。特别是带有腰肌痉挛性强直、活动受限的患者，腰神经后支封闭能立即缓解症状，消除疼痛取得戏剧性效果。
【适应证】
1．腰神经后支源性疼痛。
2．特发性慢性腰痛的治疗。
3．顽固性腰痛和腰肌劳损。
4．腰椎手术后疼痛的治疗。
5．腰背肌痉挛性疼痛。
【禁忌证】
1．对麻醉药物或激素类药物过敏的患者勿用。
2．对封闭疗法高度恐惧的患者禁用。
3．局部皮肤感染的患者禁用。
【应用解剖】
腰神经在椎间孔外侧分为前支和后支、脊膜支和交通支。后支又分为后内侧支和后外侧支（图4-23）。该支从前向后绕过关节突发出细支分布至附近的肌肉。肌纤维组织炎和椎间关节炎产生机械性刺激为疼痛的原因。腰椎间盘突出所致的反射性疼痛也可涉及该部位。腰肌痉挛引起的疼痛也可涉及该部位。腰椎关节突关节痛的分布区（图4-24）。
A. 腰神经后支的解剖分布图正位。B. 腰神经后支的解剖分布图侧位。
图4-23 腰神经后支的解剖分布示意图
图4-24 腰椎关节突关节痛的分布区
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位，腹部垫枕头，或侧卧位，腰部垫枕头。
3．具体操作 首先按压找到压痛点作标记，然后结合痛点，在其上下约3个棘突旁开2.5cm处进针，向着关节突的方向刺入，直达关节突的骨组织，在关节突的后方，每点注射药液5~10ml。如为双侧腰痛则在双侧注药（图4-25）。
图4-25 腰神经后支扳机点及封闭注药区示意图
腰神经后支封闭的方法简单，但疗效甚佳，能迅速消除疼痛，可每5~7天注药1次，一般3次后能收到明显的效果。
【术后处理】
术后令患者卧床休息15~30分钟再离开，观察有无注药后反应存在。
【并发症及注意事项】
1．对肥胖患者必须用9cm的长穿刺针方能到位。
2．若多次注药疼痛仍不能缓解时，疼痛的原因可能来自椎间盘或窦椎神经，这种疼痛常为脊椎中线深部疼痛。可另采用夹脊穴封闭，向椎间孔内注药的方法解决。
3．对顽固性神经后支痛，诊断确定后可用注射无水酒精的方法取得永久性效果。
（徐粤新 谢江 高晓辉）
【病因】
第3腰椎横突综合征乃由肌肉、筋膜、韧带和神经发生炎症、粘连或肌疝所致症候群。
【临床表现】
1．急性损伤或习惯性姿势不良和劳累所致。
2．腰部酸痛、乏力，休息后缓解，劳累受凉后加重。症状重时呈持续性疼痛，可向臀部放散，也可向大腿后侧放散，一般不超过膝关节。
3．有时可在第3腰椎横突尖部触到压痛或硬节。
4．内收肌痉挛引起髋外展受限。
5．X线片有时可见第3腰椎横突过长。
【应用解剖】
正位X线片上第3腰椎横突最长（图4-26），侧位X线片上第3腰椎是前凸的最高点，也是前屈、后伸、左右旋转的活动枢纽。附着于第3腰椎横突的有横突间韧带、腰方肌、横突间肌、横突棘肌、多裂肌、骶棘肌及腰背筋膜深层等（图4-27）。还有脊神经前支和后支在其周围经过。
图4-26 第3腰椎横突综合征
图4-27 第3腰椎横突附着的肌肉、韧带组织解剖图
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位或侧卧位。
3．具体操作 触摸找到第3腰椎横突的位置及压痛点，并做记号，在局麻下用22G、9cm长的针头做穿刺，针头抵达第3腰椎横突尖部时，回抽无回血及脑脊液时注入药液10ml（图4-28）。
【术后处理】
休息观察治疗效果。
【并发症及注意事项】
1．疼痛症状长期不愈者，可行封闭注药治疗，能收到较好的效果。
2．大部分病例一次注药即可治愈，症状重者每5~7天1次，共3次可以治愈。
图4-28 第3腰椎横突综合征封闭进针点
（李宇鹏 程俊杰 斯刊达尔·斯依提）
【病因】
腰椎间盘突出所致腰痛。
【临床表现】
1．腰痛伴单侧或双侧下肢放散痛，呈间歇性或持续性。
2．疼痛的规律：活动时加重、静止时减轻，直立时加重、卧床时减轻，下午加重、上午减轻，白天加重、夜间减轻，咳嗽、打喷嚏时加重，平静呼吸时减轻。
3．患者行走时不敢迈大步，直腿抬高试验阳性。
4．病史长的患者，有时伴有下肢局限性肌肉萎缩。
5．多发性腰椎间盘突出和腰椎管狭窄症常见于老年人。
【应用解剖】
图4-29 L 3 、L 4 之间椎间盘突出
腰椎间盘突出症乃由于急性外伤或反复多次劳损引起腰椎间盘纤维环破损、髓核脱出、神经根受压所致（图4-29至图4-32）。腰椎间盘突出部位的纤维环、韧带、关节囊或神经根等产生无菌性炎症、充血、水肿刺激神经末梢引起疼痛。硬膜外封闭疗法有抑制神经末梢的兴奋、改善局部血运、消除炎症的作用。
【操作步骤】
1．工具及药物
图4-30 椎间盘突出压迫下一椎间孔穿出的神经根
图4-31 后外侧椎间盘突出
图4-32 中央型椎间盘突出
2．体位 侧卧位。
图4-33 硬膜外封闭穿刺部位
3．具体操作 患者侧卧弓腰，患侧在下面，有利于药液向患侧弥散。选病变间隙穿刺注药以达到分离粘连的目的（图4-33）。对双侧间隙者，采用上一间隙作穿刺。对穿刺失败的病例，改用侧入法穿刺，进入硬膜外腔，可见负压搏动，回吸无脑脊液时，缓慢注入药液，改变体位以利药液弥散。术毕卧床休息半小时。严格无菌技术预防感染。回吸为脑脊液时则终止本次注药，以免注入蛛网膜下腔，另选日期进行封闭。
【术后处理】
卧床休息1天，观察注药后效果，第2天开始操练腰背肌功能。
【并发症及注意事项】
1．严重的腰痛和坐骨神经痛患者，不同意手术治疗者均可采用硬膜外封闭治疗，配合卧床休息能取得良好的治疗效果。
2．硬膜外封闭能折断窦椎神经的疼痛反射弧，其止痛效果甚佳。
3．硬膜外封闭能消除突出的椎间盘及其周围软组织的无菌性炎症及水肿，使神经根的受压得到缓解。
4．大容量的低浓度药液注入硬膜外腔，能产生分离粘连的作用。
5．硬膜外腔封闭术的技术要求较高，初学者应与麻醉医师交流学习后再临床应用。
（王磊磊 吐尔洪江·阿布都热西提 胡钦典）
【目的及意义】
腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱及腰椎不稳症的手术治疗常与椎弓根器械内固定同时应用。对加用内固定的这部分患者的术后疼痛问题，给予了许多非手术治疗或手术治疗的方法来解决，甚至拆除内固定器械。作者从治疗中摸索出“窦椎神经封闭术”，对解除内固定遗留疼痛的效果显著。由于这种疼痛是来自交感神经系统的传导反射，故采用窦椎神经封闭治疗，能折断它的反射弧，用0.25%普鲁卡因的微弱刺激代替了病理性恶性刺激的反射弧，对术后疼痛的治疗有重要意义。
【病因】
内固定器械的外力作用，扰乱窦椎神经的感受器造成疼痛。
【临床表现】
内固定术后疼痛加剧，使患者难以忍受，如重物压迫感，昼夜不停，提心吊胆，说不出的难受，很少向下肢放散，疼痛仅限于腰部及臀部，止痛药效果不好，静点地塞米松效果短暂。
【应用解剖】
窦椎神经（Sinuo vertebral nerve , SVN）有两个来源，躯体根起源于紧靠脊神经节外侧的脊神经总干的腹侧。自主根起源于交感神经的交通支。Sckiguchi认为SVN支配硬脊膜的一支来自背根神经节，另一支来自椎旁交感干（图4-34、图4-35）。在腰段躯体根均来自脊神经总干，而自主神经根均来自椎旁交感神经干，并与它们之间的神经纤维互相串连。通过椎间孔返回进入椎管内的分支，并非只有一支，而是常有5~6支不恒定的小分支返回椎管内，其神经末梢分布在硬脊膜、后纵韧带、纤维环组织等处。当内固定器械置入椎弓根和椎体后，其撑压作用的强弱，矫正力与致畸力的拮抗，均可刺激窦椎神经感受器产生交感性与躯体性混合神经痛。对这种现象采用窦椎神经封闭术能缓解疼痛，消除患者的思想顾虑。对那些顽固性疼痛的病例，窦椎神经封闭无效的病例，可考虑拆除内固定的方法处理。
图4-34 窦椎神经解剖分布图
图4-35 窦椎神经交感纤维分布图
【操作步骤】
1．工具及药物
药物的选择：还可以选择低浓度0.5%利多卡因溶液、0.125%~0.25%丁哌卡因溶液和罗哌卡因0.1%~0.2%溶液。
2．体位 侧卧位或俯卧位。
3．具体操作
（1）穿刺点：采取L 2 ~L 5 的棘突旁7cm的部位进针（图4-36），一般每侧3~4点即可。也可单侧封闭。
图4-36 窦椎神经封闭的进针点
图4-37 窦椎神经封闭的进针角度和方向
（2）进针位置：在第2腰椎水平旁开棘突7cm处进针，方向向着椎体的外侧缘，略浅于腰交感神经封闭术的进针方向（图4-37）。
（3）针尖到达位置：使穿刺的针尖到达椎体的外侧缘，位于椎间孔的前方，腰交感神经链的外侧，将药液注入交感链与椎间孔之间的部位，使窦椎神经在进入椎间孔之前受到阻断。这样才能折断窦椎神经的反射弧。因为窦椎神经纤维从L 2 向下斜行，故封闭点应该较疼痛部位高一个椎间隙。
（4）窦椎神经在进入椎间孔之前的神经纤维细支分为多条，并非只限于1~2条，故应在椎体旁作浸润注药方能奏效。
（5）三针法注药或单针法注药：初学者可采用三针法注药，操作熟练后，用单针法注药即可。
（6）用20G、12cm长的穿刺针，即可达到目的部位。
（7）该方法为深层注药，一定要严格消毒，绝对无菌操作，以免感染。
【术后处理】
严格观察术后有无注药反应和注药的治疗效果，必要时可每5~7天注药1次，直至疼痛症状消失。
【并发症及注意事项】
1．窦椎神经封闭术与腰交感神经封闭术类似，应参考腰交感神经封闭术的注意事项。
2．与腰交感神经封闭术的不同，是将药液注入交感神经链与椎间孔之间的窦椎神经纤维上，也就是椎体的外侧缘处，最好是作浸润注射，才能阻断其所有的细小分支。
3．防止穿刺针尖误入大血管，进针方向应该先对准椎体的后外侧缘，然后沿着椎体的外侧向前滑，这样可以避开下腔静脉和腹主动脉。因为腔静脉和腹主动脉均在疏松的腹膜后间隙内，并不紧贴在椎体上。
4．防止穿刺针的针尖误入椎间孔，造成脊髓损伤或将麻药注入蛛网膜下腔，造成全脊髓麻醉，只要术者对解剖概念清楚，进针方向没有大的偏差，也是可以避免的。
（龙浩 孟祥玉 肖康）
【目的及意义】
肾周围脂肪囊封闭术通称肾周封，在我国自1950年开始应用至今已60多年。乃根据苏联生理学家巴甫洛夫的理论基础并结合我们的实践经验创造出来的一种治疗方法。利用0.25%普鲁卡因溶液加微量类固醇激素来折断疼痛反射弧，用弱刺激代替病理性强刺激的诱导方法，使恶性循环的反射弧转变成良性循环的反射弧，达到使高级神经活动及神经营养机能恢复正常的目的。
肾周围脂肪囊位于腹膜后，左右互相沟通，其中间又有数个神经丛。封闭药液可沿着椎前筋膜间隙，上下左右扩散，向下可至骨盆内器官，向上可至肺神经丛，故对胸、腹、骨盆及下肢病变均能产生治疗作用。后腹膜腔隙较大，组织疏松，能允许大量的药液注入。50~100ml药液注入后不会产生高压。
【适应证】
1．肾囊封闭的适应证广泛，在临床上用途最多。可用于弥漫性炎症、外科感染（丹毒、破伤风、蜂窝组织炎等）、肠炎、肾盂肾炎、盆腔炎等。
2．对灼伤、冻伤、营养性障碍、肢体慢性溃疡、胃十二指肠溃疡有显效。
3．对血液循环系统疾病如：血管栓塞、脉管炎、血管痉挛有显效。
4．对过敏性疾患：如荨麻疹、支气管哮喘、血管神经性水肿、湿疹、疱疹等能产生较好的效果。
5．对骨科伤病的适应证如下：
（1）胸腰椎内固定术后疼痛的治疗：肾囊封闭能缓解钉棒系统内固定术后引起的窦椎神经痛，经过1~5次的肾囊封闭，即可减轻或消除窦椎神经反射性疼痛。
（2）腰椎间盘突出症或椎管狭窄症术后疼痛症状未得到完全缓解，遗留腰背痛或下肢放散症状者，也是肾囊封闭治疗的适应证。
（3）胸椎黄韧带骨化症减压手术后遗留疼痛和下肢运动功能恢复欠佳者，也是肾囊封闭的适应证。
（4）下腰痛及腿痛经影像学检查未发现定位性病变，难以采用手术治疗者，也可选用肾囊封闭治疗，以观察效果。
（5）胸腰椎骨折脱位并截瘫术后脊髓功能恢复欠佳，且伴有放散性下肢疼痛者，也是肾囊封闭的适应证。
（6）胸腰椎骨折后或手术后腹胀、蠕动减弱、肠胀气等症状，肾囊封闭能收到显效。
总之，肾囊封闭对骨科手术效果欠佳、遗留下来的疼痛症状不消失，而又不是术后感染的病例，是一种值得试用的治疗方法。
【应用解剖】
肾脏位置一般是在第11胸椎至第3腰椎水平的范围内，右侧较低，左侧略高。左肾上极在T 11 、T 12 椎间隙的水平，下极在L 2 、L 3 椎间隙平面。右肾上极在T 12 椎体的上缘水平，下极在L 3 椎体上缘水平。成人肾脏高11cm、宽6cm、厚3cm，其内缘离正中线6cm，其外缘离正中线11cm左右。从腰背部皮肤至肾脂肪囊的深度为4~8cm，当然深度的变化很大，与年龄、身材、体重、肥瘦关系很大。肾周围脂肪囊的作用主要是保护肾脏，其下极的纤维脂肪组织较厚，有扶拖肾脏、防止肾下垂的作用。肾下极第12肋骨与腰方肌的交角处是肾囊封闭的进针部位（图4-38、图4-39）。
图4-38 后面观，肾脏与第11肋骨、12肋骨的关系
图4-39 横断面、肾脏与肾脂肪囊的解剖关系
【禁忌证】
1．术前应作肾脏的超声检查和X线摄片，以除外肾下垂或肾异位，以免因解剖位置的变异造成穿刺损伤。
2．对局部麻醉药物过敏的患者不宜应用此疗法。
3．伴有精神分裂症、不配合的患者，最好不做此治疗。
4．对穿刺有恐惧心理，不同意做这项治疗的患者，最好不做。
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位或侧卧位。
图4-40 横断面解剖，显示穿刺针自骶棘肌外缘向前略向内穿刺，针尖到达肾脂肪囊
3．具体操作 单侧封闭者可采用侧卧位，双侧封闭采用俯卧位。在常规皮肤消毒情况下，在末条肋骨与骶棘肌外缘交角的略下方确定进针点，并做记号。先用5ml注射器、3cm长的针头在皮肤上做皮丘，并沿穿刺针进针方向注射局麻药液3~5ml。然后更换9~12cm长的穿刺针垂直于皮肤进行穿刺，当穿刺针深达4~6cm时，可能有明显的穿透深筋膜的感觉，而后突然感到阻力消失，这时针尖已进入肾周围脂肪囊（图4-40）。固定穿刺针，看是否有回血，如无回血可注入0.25%普鲁卡因复方药液5~10ml，然后作悬滴试验，常为阳性。至于先注入空气的方法，最好不使用，以免术后形成并发症。应谨防穿刺针进入腹腔中。负压也可因患者的情绪紧张而不出现。此时唯一的指征是推药时全无阻力，注入20~30ml药液后，无局部隆起已足以说明注药部位正确。每侧注药量30~85ml，一般为50~60ml，门诊患者30~40ml。3~5次为一个疗程，每隔5~7天封闭1次。
【术后处理】
封闭术后必须休息24小时，如有不适症状还需休息更长的时间，每次注药时间必须间隔5~7天。
【并发症及注意事项】
1．穿刺时进针方向和深度不当会刺伤肾脏，术后引起血尿，有时造成尿外渗感染等严重并发症。
2．穿刺针误入腹腔中、发生腹胀、胃肠蠕动异常。
3．大量普鲁卡因溶液误入动脉或静脉出现中毒现象。
4．要严格在无菌条件下操作，以免发生术后感染，应该牢记在心，绝不能忽视。
5．认真学习肾周围的局部解剖和后腹膜的局部解剖，对理解肾囊封闭的原理和临床操作有很大帮助。
（莫利求 王连川 王昊）
【病因】
神经末梢和纤维脂肪从腰筋膜内向外疝出，产生神经卡压疼痛。
【临床表现】
腰筋膜疝的疼痛症状有两种，一为高位的症状，常位于腰肋三角的部位。二为低位的症状，常位于髂腰三角的部位。腰部运动时症状加重，卧床休息时症状减轻。没有向下肢放散的症状。咳嗽、打喷嚏时加重。常合并腰肌痉挛。临床上应与腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症相鉴别。
【应用解剖】
腰疝常位于第12肋骨与髂嵴之间，骶棘肌的外侧缘。分上位腰疝和下位腰疝两种。上位腰疝常位于上肋腰三角（Grynfeltt’s triangle），在第12肋骨与髂肋肌之间。下位腰疝常位于下髂腰三角（Petit’s triangle），在髂嵴与背阔肌和腹外斜肌之间（图4-41）。
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位。
3．具体操作 沿骶棘肌外缘，自第12肋骨向下触诊，找到扳机点后做记号。然后用5cm长的穿刺针垂直于皮肤进针，抵达深筋膜后，反复穿刺企图将疝出的囊性突出物穿破注药，即可达到治疗目的（图4-42）。每点注药液5~10ml。
【术后处理】
休息观察注药后效果。
【并发症及注意事项】
1．腰筋膜疝的封闭治疗效果甚佳，疗效非常好。一般不需要手术治疗或小针刀治疗，单靠封闭就可治愈。
图4-41 腰筋膜疝的常见部位
图4-42 腰筋膜疝的穿刺进针点及方向
2．对腰筋膜疝的诊断一定要正确，方能取得较好的治疗效果。
3．应与臀上皮神经痛相鉴别，但二者均为封闭治疗的适应证，均可用封闭疗法治疗。
（黄卫民 阿不都乃比·艾力 刘红）
【病因】
臀上皮神经痛多由慢性损伤导致神经轴突和髓鞘的变态反应所致。
【临床表现】
1．臀部突然出现针刺痛或撕裂痛或酸痛。有时向大腿后侧放散，但不超过膝关节以下。
2．腰部前屈、旋转、站立、下蹲时疼痛加重。
3．在髂嵴中部入臀点有明显的压痛。向大腿放散不过膝。
4．病程长者在臀部骨盆边缘处可触及梭形硬条状物，有压痛及放射痛。
5．有时症状可累及窦椎神经，引起背痛及坐骨神经痛。
【应用解剖】
臀上皮神经起源于T 12 ~L 3 脊神经后支，是行程最长的皮神经分支，分为4段，6个扳机点。
第一段：从椎间孔穿出后，通过骨纤维孔称为出孔点。再沿肋骨或横突的背面行走，被固定在横突纤维束下，称为横突点。
第二段：行走于骶棘肌内，为肌内段，在进入骶棘肌的部位称为入肌点。
第三段：走行于腰背筋膜浅层深面，称为筋膜下段，走出骶棘肌的位置称为出肌点。
第四段：穿出深筋膜至皮下浅筋膜的部位称为皮下段，此点为出筋膜点。出筋膜点位于髂嵴的上缘，是最关键的卡压部位（图4-43）。
图4-43 三支主要臀上神经的分布区和浸润封闭部位
图4-44 臀上神经浸润封闭部位
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位。
3．具体操作
（1）穿刺点定位：在髂嵴中点部位，沿髂嵴找压痛点，并做标记。
（2）常规消毒皮肤。用5~8cm长的细针头穿刺，1%利多卡因复方溶液20~30ml，沿着髂嵴横行作浸润封闭，阻滞主要三支臀上皮神经（成人）（图4-44）。
【术后处理】
休息观察注药后效果。
【并发症及注意事项】
1．将药液注入臀上皮神经出深筋膜的位置即可显效。
2．注药部位的正确性全靠注药前仔细寻找压痛点，并结合解剖部位来做浸润性封闭。
（杨美好 陈国斌 吕霞）
【病因】
带状疱疹病毒引起急性疱疹性皮炎。
【临床表现】
急性发作的疱疹和皮炎，沿周围神经产生簇集性疱疹和疼痛。受累神经常为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区。疱疹病毒在初次感染后，长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内，当免疫功能下降时发作。老年患者症状剧烈。病程一般为2~4周。水痘病毒自胸腰椎节段的脊髓后根神经节发病，沿肋间神经或腰神经向胸壁及腹壁皮肤扩散，呈束带状形成水痘及炎症性浸润（图4-45）。疼痛非常严重，令人难以忍受。
图4-45 沿第11、12肋间神经的带状疱疹
【应用解剖】
图4-46 肋间神经的解剖分布及封闭进针点
水痘病毒主要潜伏在脊髓后根的神经节内，当免疫功能下降时发作，沿脊神经的分布向着皮肤表面扩散，形成带状疱疹。受累神经常为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区。一般最常见的为肋间神经和腰神经带状疱疹（图4-46）。
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 侧卧位或俯卧位。
3．具体操作
（1）确定穿刺部位：按带状疱疹的分布区确定封闭的范围。一般需要封闭3条肋间神经。
（2）肋角处：后正中线旁7~8cm，相当于骶棘肌外缘处。该处肋骨和肋间隙较宽，一般不会穿透胸膜，在这里穿刺较安全。其缺点是不能阻滞胸神经后支及交感神经交通支。只有椎旁阻滞术才能对这两条神经产生阻滞作用。
（3）穿刺方法：穿刺点与肋骨的下缘。先用局麻做皮丘，左手示指放在皮丘上方触及肋骨，将皮肤轻微提拉，使皮丘上移至肋骨上面固定不动。右手持针经皮刺入直达肋骨深度，将针头滑移到肋骨下缘，再进针2~3mm即可到达神经血管鞘内（图4-47）。用手指固定针位于肋间神经的水平，不再向前滑移。嘱患者屏气，抽吸无回血、无气体即可注药。只要注药部位到位，麻醉效果可靠。
A. 触及肋骨下缘后，再将针头滑至肋间。B. 带状疱疹注射治疗的穿刺方法。
图4-47 带状疱疹注射治疗的穿刺方法
【术后处理】
观察有无损伤胸膜造成气胸，必要时拍胸片除外气胸。
【并发症及注意事项】
1．气胸 避免进针过深，穿破胸膜及肺组织。
2．出血 避免反复穿刺找异感，刺伤血管形成血肿。
3．局麻药中毒 主要是麻药误入血管或超出规定的药量。
（田慧中 赵自平 张凤莲）
【目的及意义】
腰部椎间孔穿刺注药用于手术后神经根粘连、坐骨神经麻木疼痛或足尖下垂。
【适应证】
腰椎间盘手术后神经根粘连、坐骨神经麻木疼痛不消失、足尖下垂。如果神经根未被切断时，则能产生较好的治疗效果。
【应用解剖】
腰部脊神经腹支和背支在椎管内下行，在各自的椎间孔形成脊神经。椎间孔朝向侧方。椎间孔的顶部和底部由椎弓根构成。后外侧壁大部分由下面的上关节突，小部分由上面的下关节突及关节囊构成。前内侧壁由上面椎体的尾端和椎间盘的后外侧角构成（图4-48）。
图4-48 椎间孔穿刺术进针位置的解剖图
脊神经在硬膜袖中斜向穿出椎间孔。神经根在向外下穿过椎间孔时，分出腹支和背支。腹支经横突前方走行。根动脉是腹主动脉的分支，经椎间孔供应脊髓。对椎动脉的了解能帮助顺利进行椎间孔注射。
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位，腹部垫枕头，需要靶椎间孔位于10°~20°的倾斜面，才能将针刺入椎间孔的外侧面。这一操作可能会在L 5 ~S 1 遇到困难。
3．具体操作 在透视下标记出靶椎间孔的部位。进针点旁开棘突5~6cm，斜行向前向内，触及上关节突外侧部分后，改变方向再向深部刺入，感到阻力消失感后，即已进入椎间孔内（图4-49）。但不应过深进针，以免损伤神经根周围的血管组织或误入蛛网膜下腔。抽吸无回血及脑脊液后注入药液2~3ml，能产生整个神经根周围的阻滞作用。椎间孔穿刺注药法可以在C形臂机下应用（图4-50、图4-51），也可不在透视下应用。但其穿刺技术要求较高，必需经验丰富的医师操作。
【术后处理】
休息观察治疗效果，对神经根粘连重的病例常需3次以上的注药才能见效。
【并发症及注意事项】
1．椎间孔内注药的方法，主要用于椎间盘切除术后神经根挫伤粘连或局部血肿机化所造成的神经根压迫后遗症。
2．注药前应详细询问手术者神经根是否被切断。如神经根未被切断则应试用此疗法。
3．该部位的注药方法应准确无误，注药前应认真复习局部解剖，以免因穿刺造成局部血肿，加重病情。
图4-49 穿椎间孔注射和选择性神经根注射穿刺针最终位置的侧面观
图4-50 放射透视时患者的体位，患者体位和C形臂机的角度
图4-51 在放射透视监护下进针
4．注射药物的选择：以利多卡因及康宁克通A最为优选。
5．如为极外侧腰椎间盘突出压迫位于椎间孔内的神经根时，还可通过此入路将药物注射到椎间盘内，康宁克通A有促进椎间盘机化吸收的作用。
（龙浩 沙吾提江 田慧中）
【病因】
下腰痛的发病率居高不下，一直以来都是骨科门诊的第一就诊原因，关于下腰痛的发病机制研究也是一直是脊柱外科的研究热点。早在1911年，Goldthwait就曾提出，腰椎小关节（Facet joint）退变是导致下腰痛的潜在原因。1933年，Ghormley首次提出“腰椎小关节综合征”的概念。Moony和Robertson共同合作，对腰椎小关节进行注射可诱导出下腰痛和下肢牵涉痛，而同一位点注射麻醉药后疼痛消失，由此为脊神经后内侧支封闭奠定了重要基础。
小关节病变引起腰痛的病因学研究仍然不明确，相关的研究和学说众多，主要包括：小关节滑膜皱襞嵌顿导致腰痛，小关节的方向性和对称性的变化引起腰痛，小关节的神经支配和疼痛传递导致腰痛，小关节滑膜炎症及炎症因子引起腰痛等。
【临床表现】
腰椎小关节综合征多发生于中年以上的患者，男女发病率无明显差异。临床表现主要包括下腰痛和下肢牵涉痛，而不伴有下肢神经根性症状。具体表现可以是腰部疼痛、酸胀、不适等，在腰椎屈伸、旋转活动时加重。急性发病者可明显影响患者活动范围，重者强迫卧位。更多患者会出现以下部位的牵涉痛：臀部、髋部、腹股沟区、大腿后方、大腿侧方、膝外侧等，但疼痛范围不会放射到膝部以下。双侧疼痛范围和疼痛程度可有不同。
查体可在腰部扪及压痛点，典型者压痛点与病患小关节位置一致，位于脊柱中线旁1~2cm处，局部无叩痛。站立位或端坐位腰椎后伸可复制疼痛或引起疼痛加重，并诱发大腿近端牵涉痛，为Kemp征阳性。双下肢感觉运动查体正常，双侧直腿抬高试验阴性。
【应用解剖】
脊神经自椎间孔发出后，在神经节远端分为三支：前支、窦椎神经和后支，后支随后分为后内侧支、后中间支和后外侧支。后内侧支从后支分出后下降，自上关节突基底与横突根部交界的表面神经沟经过，其上覆有乳突副突韧带，然后经过椎板深面，最终进入多裂肌。
以Bogbuk为代表的多数研究认为，脊神经后内侧支存在“双重神经支配”的解剖特点，即后内侧支除支配同侧同节段小关节之外，还支配同侧下一节段小关节。但没有解剖研究证明后内侧支神经纤维通过越过脊柱中线，即后内侧支仅支配同侧小关节而不支配对侧小关节。
根据以上解剖特点，在采用脊神经后内侧支封闭术治疗腰椎小关节综合征中，除封闭同侧同节段脊神经后内侧支外，还应封闭同侧上一节段脊神经后内侧支。即如果诊断为双侧L 4 /L 5 小关节综合征的患者，应封闭双侧L 3 、L 4 四个脊神经后内侧支；如果诊断为双侧L 4 /L 5 、L 5 /S 1 小关节综合征的患者，应封闭双侧L 3 、L 4 、L 5 六个脊神经后内侧支。
【操作步骤】
1．工具及药物
C形臂X线机、带芯穿刺针。带芯穿刺针的推荐型号为：21G，150mm。较细的直径能够明显减少穿刺过程中患者的疼痛感受，穿刺针的长度应满足各种体型患者的穿刺要求，较肥胖的患者的软组织厚度可达100mm，所以穿刺针的长度至少应在120mm。
通常采用利多卡因+肾上腺皮质激素类药物作为注射用药，可将利多卡因稀释至1%，每个小关节的注射量约为5ml。皮质类固醇激素可选择曲安奈德或得宝松，每次封闭的激素用量不超过单次使用的最大剂量。
2．体位 患者应采取俯卧位，卧于可透X线的手术床上，胸下髂下垫软垫，可通过调节手术床，将腰椎调整至轻度后凸位（图4-52）。
3．具体操作
（1）定位：体表定位椎间关节，使用克氏针或专用的脊柱体表定位架在C形臂下进行定位（图4-53），定位靶点位于乳突和副突之间，大约位于椎弓根“双眼征”的外上象限以外的位置（图4-54）。考虑到软组织厚度的影响，实际的穿刺点则应更偏外一些（图4-55），体型越肥胖的患者，实际穿刺点应更加外移一些。
（2）消毒铺巾：按照脊柱外科手术常规消毒铺巾方法进行。
（3）局部麻醉：可在穿刺点周围进行局部麻醉，如果穿刺针直径较细，可无需给予局部麻醉。
图4-52 脊神经后内侧支封闭术手术体位
图4-53 使用克氏针进行术前体表定位
图4-54 术前定位靶点
图4-55 定位后标记，实际穿刺点应在定位靶点外侧
（4）穿刺：根据术前定位，采用21G、150mm带芯穿刺针进行穿刺，穿刺方向采用15°~20°外展角，0°~5°头倾角。对于L 5 脊神经背内侧支的穿刺，考虑到髂棘的影响，应适当减小外展角并加大头倾角（图4-56）。穿刺针通过逐层软组织，抵达骨膜表面或小关节囊表面，然后经C形臂透视，调整穿刺针的位置至靶点，即乳突和副突的连线中点位置（图4-57）。如果穿刺位置正确，在穿刺针穿越乳突副突韧带的过程中，有阻力增加然后落空的感觉，类似腰椎穿刺中通过黄韧带的感觉。如果穿刺针抵至脊神经背内侧支，可引起患者臀部、髋部、大腿后方侧方的刺激症状，可以此作为判断穿刺正确与否的标准之一。
图4-56 采用21G、150mm带芯穿刺针进行穿刺
（5）注药：刺穿正确后，拔出针芯，穿刺针尾连接注射器，将事先配好的药液，按每个脊神经背内侧支5ml给药（图4-58）。给药过程中，患者会出现局部胀痛，为正常现象。除向靶点给药外，还可轻微移动穿刺针，向临近的小关节囊表面给予药物。注药后，取下注射器，将针芯归于穿刺针内，缓慢拔出穿刺针，并以敷料包扎。
图4-57 C形臂透视确认穿刺针位置正确
图4-58 拔出针芯，连接注射器给药
【术后处理】
经脊神经后内侧支封闭治疗后，患者还应严格卧床，即使患者感觉到疼痛明显缓解。可嘱患者在床上适当活动，观察疼痛缓解情况。脊神经后内侧支封闭术既是治疗，也是诊断，如24小时疼痛缓解率超过50%者，可证实为腰椎小关节综合征，并可作为后续治疗（如脊神经后内侧支切断术）的依据。
缓解率=（治疗前VAS-治疗后VAS）/治疗前VAS
【并发症及注意事项】
脊神经后内侧支封闭术的治疗效果存在个体差异，通常急性发病患者治疗效果更好。老年慢性腰痛患者由于存在更多的致痛因素，单纯脊神经后内侧支封闭治疗往往不能达到满意效果，还需配合卧床、药物治疗、物理治疗等方式进行综合治疗。部分体力劳动者在经脊神经后内侧支封闭术达到治疗效果后，在返回工作岗位后，会出现再次损伤导致症状复发甚至加重，此类患者可行二次封闭治疗。如病情反复发作，可考虑行脊神经后内侧支切断术。
（吕游）
【病因】
2014年，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，制定出新版腰椎间盘突出症诊疗指南。在各种治疗腰椎间盘突出症的非手术治疗方案中，腰椎硬膜外激素类注射（ESIs）是唯一A级推荐（良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险）的治疗方案。
腰椎间盘突出症的炎症学说正在被越来越多的学者认可。McCarron等在动物实验中将自体椎间盘髓核组织注入狗的硬膜外腔，结果发现存在炎症反应。在后续研究中，将髓核注入硬膜外腔后，给予炎性反应抑制——甲基泼尼松龙，结果发现甲基泼尼松龙能缓解髓核引起的神经传导速度减慢效应。这些基础研究为腰椎硬膜外封闭治疗奠定了理论基础。
【临床表现】
腰椎硬膜外封闭术治疗腰椎间盘突出症的临床效果已经得到认可，特别是对于纤维环完整、突出物较小、炎症刺激症状较重的单纯腰椎间盘突出症，效果更佳。腰椎间盘突出症的典型症状为“坐骨神经痛”，表现为下肢由近及远的放射痛。但早期腰椎间盘突出症的表现不一定都十分典型，也会出现腰痛重于腿痛的情况，查体可无神经定位症状，直腿抬高试验也不是诊断这类疾病的标准。
椎间盘源性腰痛日益引起临床医生的重视，但对此疾病的诊断仍然存在困难。椎间盘源性腰痛和轻度腰椎间盘突出症的临床表现多有交叉，临床查体中也很难找到具有特异性的鉴别方法。
【应用解剖】
下腰椎段的硬膜外腔更加宽松，硬膜内包含马尾神经，这些解剖结构使腰椎硬膜外封闭术的操作更加安全，也允许注入更大剂量的药液。硬膜外腔内有硬膜外脂肪和疏松结缔组织，并呈负压状态，在临床上可以此作为穿刺准确的判断方法。硬膜外腔充满半流体状颗粒状脂肪，这种解剖结构可使注入硬膜外腔的液体得以在间隙中上下扩散，并可有效保留高脂溶性药液。
【操作步骤】
1．工具及药物
硬膜外穿刺包。用药包括试验药和治疗药：试验药为2%利多卡因4ml；治疗药共计20ml，其中包括：2%利多卡因5ml、曲安奈德1ml（40mg）或倍他米松1ml、生理盐水14ml。
2．体位 患者首先采取侧卧位穿刺（图4-59），然后采取仰卧位给药。如果患者存在明显的单侧症状，则要求患者侧卧于患侧，头前屈垫枕，背部贴近手术台边缘并与手术台面垂直，双手抱膝，膝部贴近胸腹部。
3．操作
（1）定位：穿刺间隙通常采取L 3 /L 4 间隙，通过体表触诊可借助髂棘位置确定L 4 /L 5 间隙，以此为标志找到L 3 /L 4 间隙（图4-60）。
（2）消毒铺巾：以穿刺点为中心进行局部消毒，上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，铺无菌孔巾。
（3）局部麻醉：在穿刺点周围以1%利多卡因做皮丘，进行局部麻醉。
（4）穿刺：根据术前定位，以16G或18G硬膜外穿刺针，依次突破皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带，最后突破黄韧带进入硬膜外间隙（图4-61）。可采用突破感法或负压吸入法作为判断穿刺针进入硬膜外间隙的标准。
图4-59 腰椎硬膜外封闭术的穿刺体位
图4-60 通过髂棘位置定位穿刺点（L 3 /L 4 间隙）
（5）置管：证实穿刺针置入硬膜外间隙后，经穿刺针置入硬膜外导管（图4-62）。置管的方向和深度根据病患的部位决定，通常向尾端置管，置管深度达到病患间隙位置为准。然后保留固定硬膜外导管，拔出硬膜外穿刺针（图4-63），将硬膜外导管固定于体表（图4-64）。
（6）注药：穿刺置管成功后，嘱患者由侧卧位改为仰卧位。首先推注试验药，2%利多卡因4ml，试验药注入后5分钟，观察麻醉平面。确定麻醉平面后方可推注治疗药，共20ml，推注时间应不少于2分钟（图4-65）。
图4-61 采用硬膜外穿刺针穿刺进入硬膜外间隙
图4-62 经硬膜外穿刺针置入硬膜外导管
图4-63 保留硬膜外导管，拔出硬膜外穿刺针
图4-64 将硬膜外导管固定于体表
图4-65 患者在平卧位体位下进行缓慢注药
【术后处理】
经腰椎硬膜外封闭术治疗后，患者应严格绝对卧床2小时。行腰椎硬膜外封闭术的患者多合并有多种致痛因素，所以术后还应结合其他治疗方案进行系统疼痛管理，如卧床、物理治疗、口服非甾体消炎镇痛药等。症状缓解后，可进行腰背肌功能锻炼。
【并发症及注意事项】
1．严格无菌操作。
2．操作前应先开放静脉通路。
3．注入治疗药前均需先行注入试验药，试验药注入后观察5分钟，谨防局麻药误入蛛网膜下腔所导致的全脊麻。治疗药应缓慢注入，注入过程及注入后应严密观察患者反应，监测血压、脉搏、呼吸、神志、氧饱和度等，并密切观察麻醉平面变化。
4．严禁从穿刺针内向外拔出硬膜外导管，避免硬膜外导管在穿刺针头处出现切割现象，导致断管。
5．腰椎硬膜外封闭术的治疗效果存在个体差异，还应与其他保守治疗方法配合进行，如卧床、药物治疗、物理治疗等。
（吕游）
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