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【病因】
急性滑囊炎、慢性滑囊炎或滑膜嵌顿。
【临床表现】
1．突发性颈项部疼痛，活动受限，常为夜间睡眠姿势不当，枕头的高低不合适造成第2天起床时剧烈疼痛。
2．X线拍摄颈椎正侧位片，除能发现有陈旧性颈椎增生退变之外，找不到与症状符合的X线表现。
3．沿颈椎棘突两侧触压，可发现在小关节突关节的部位有压痛点存在（图3-1）。
4．在压痛点部位给予封闭治疗，能减轻或消除疼痛症状。
【应用解剖】
颈椎小关节非常平滑，关节间隙与垂直面呈30°~45°。颈椎小关节突旁开棘突为1.5~2cm，瘦人隔着皮肤可以触得，感觉像平坦的柱状（图3-2），受累关节对压力很敏感。可因小关节间隙的滑膜炎或滑膜嵌顿，而致急性疼痛，被认为是“落枕”。
图3-1 沿棘突触诊，在小关节突关节的间隙部位，长可触及敏感的压痛点，在该处用拇指触诊，疼痛一触即发，故名“扳机点”
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 俯卧位或侧卧位，按压寻找压痛点做标记。
3．具体操作
（1）消毒铺单，根据患者的需要采取俯卧位或侧卧位。
（2）颈椎前屈稍向健侧偏斜（图3-3）。
图3-3 在扳机点的部位，用22G、3cm长的针头，向着关节突关节间隙刺入，注入药液每点5ml，必要时可注药1~3点
（3）标记出扳机点。
（4）向着小关节突关节间隙的部位进针，注射局麻药液5ml。一般常需注药1~3点。
（5）注药前回吸观察有无回血或脑脊液，以免误入血管和蛛网膜下腔。
（6）最好能将药液注入小关节囊内，或小关节囊的周围，均有效。
【术后处理】
注药后令患者作轻微的颈部活动，看疼痛是否还存在。必要时配合枕颌带悬吊牵引。每1~3天注药1次，3~5次后一般均可治愈。
【并发症及注意事项】
颈部注药尽管比较复杂，但只要能掌握局部解剖和进针方向尚比较安全，而且只要针尖顶在关节突的骨组织上，注药还是安全的。只要回吸没有血液或脑脊液，则证明没有误入血管和蛛网膜下腔之虑。
（田慧中 李栎 买买提艾力·尼亚孜）
【目的及意义】
斜角肌间封闭术在脊柱外科常被用于治疗根性颈椎病所致的放散性疼痛、麻木等症状。骨科常用在肩关节周围炎的病例，可在斜角肌间麻醉下被动活动肩关节撕脱粘连，并同时在肩关节囊内注射康宁克通A及局麻药液治疗肩凝症。
【适应证】
1．根性颈椎病涉及肩、臂、手部症状的病例。
2．肩关节周围炎所致肩关节活动受限、疼痛、肌肉萎缩等现象。
3．更年期综合征所致骨质疏松和肩痛、功能障碍等。
4．交感性颈椎病，患者的一侧面部和半身出汗，另一侧不出汗，患侧手部紫绀呈雷诺征现象（图3-4）。
【禁忌证】
年龄过大、骨质疏松严重、体质情况太差者不宜接受此治疗。
【应用解剖】
熟悉斜角肌间的解剖是穿刺成功的关键。颈部有两群肌肉，分内侧群（椎前群）和外侧群（斜角肌群），其中的前斜角肌起自第3至第6颈椎横突的前结节，肌纤维向外下方走行，止于第1肋骨内缘的斜角肌结节；中斜角肌位于前斜角肌的后方，起自第2至第7颈椎横突的后结节，肌纤维向外下方止于第1肋骨上。脊神经根从椎间孔穿出后，经前后结节之间，穿行于前、中斜角肌间隙形成臂丛神经。斜角肌间沟的内缘为颈椎，前后缘为斜角肌，底部为第1肋骨（图3-5至图3-7）。
A. 右半侧面部及胸部多汗，右手指发绀、右眼结膜充血。B. 斜线部位为右侧面部多汗区。C. 右胸部衣服被汗湿，左侧正常。D. 右手皮肤颜色变红、发绀、脉搏细弱；左手正常。
图3-4 交感性颈椎病
图3-5 斜角肌间沟的解剖关系
图3-6 颈脊神经根自斜角肌间沟内穿出，被肌筋膜所包绕，形成一囊腔。当麻醉药液注入该囊腔中时，将会产生浸润性阻滞作用
图3-7 切除斜角肌间沟的筋膜组织，显示脊神经根和臂丛神经
【操作步骤】
1．工具与药物
2．体位 平卧位不枕枕头，头转向对侧（图3-8）。
3．具体操作 常规消毒皮肤、铺单，令患者将头抬起离床（图3-9），术者将右手示指及中指放在胸锁乳突肌的后缘，然后再嘱患者将头放下置于床上，肌肉放松，这时术者的示、中二指插入胸锁乳突肌的深层，触得前斜角肌的肌腹后，再向后滑就可将指尖滑入前斜角肌与中斜角肌之间的沟内，深压即可摸到横突的前结节和后结节（图3-10、图3-11）。用普通肌肉注射针头，在示指与中指之间刺入皮肤，1cm深即可进入斜角肌间沟的筋膜囊内，抽吸无回血或脑脊液后注入配好的药液15~20ml（成人量）（图3-12），即可将斜角肌间沟的筋膜囊灌满，使组成臂丛的脊神经根在筋膜囊内受到浸润阻滞，用0.25%的普鲁卡因的微弱刺激代替了病理性疼痛的强刺激，产生对颈椎病或肩凝症的治疗作用。
图3-8 令患者平卧，不枕枕头，头偏向对侧
图3-9 将头抬起离床，可见胸锁乳突肌紧张成形
图3-10 术者将示指和中指放在胸锁乳突肌的后缘，插入胸锁乳突肌的深层
图3-11 令患者将头放回床上，使颈部肌肉放松，术者的中指和示指触得前斜角肌的肌腹后，慢慢向后滑移，至前斜角肌、中斜角肌的间沟内，示指和中指略分开，两指间即进针点
图3-12 用22G、2.5cm的针头刺入皮肤，深度1cm即可抵达斜角肌间沟的筋膜囊，抽吸无回血和脑脊液后，注入15~20ml药液
【术后处理】
令患者卧床休息片刻，观察是否有注药反应，注药后臂丛神经分布区会出现暂时性麻醉感觉，很快即可恢复。注药后1周内观察治疗效果。必要时每周封闭1次，连续3次为一个疗程。
【并发症及注意事项】
1．术前应作普鲁卡因过敏试验，以免发生普鲁卡因过敏现象。
2．注药后常有Horner综合征出现，但很快将会自行消失。
3．斜角肌间封闭进针不需要过深，针尖刺入皮肤1cm深已足够。更不需要用针在组织内穿来穿去找异感，看是否刺入筋膜囊内，这样做容易损伤血管、神经组织。
4．斜角肌间封闭进针绝对不能过深，以免针尖进入蛛网膜下腔，造成高位脊髓麻醉，发生呼吸停止。
5．斜角肌间封闭进针过深，还可伤及椎动脉形成血肿，压迫椎动脉，产生脑基底动脉供血不全，也是一种严重并发症。
6．只要术者对颈部的解剖概念清楚，手术得当，则为一种安全可靠的治疗方法。
（田慧中 周纲 刘帅）
【目的及意义】
星状神经节封闭术（Stellate ganglion block, SGB）属于交感神经封闭。自1883年开始由Liverpool、Alexander 在做其他手术时损伤了交感神经，却得到意想不到的治疗效果。从此以后才开始了用星状神经节封闭术治疗各种疾病的开端。因其适应证广泛，效果确切，特别是对一些难治之症效果显著，故为临床医师的惯用疗法。在日本疼痛治疗中SGB的应用占注射治疗的60%~80%，在我国约占神经阻滞术的50%。
【适应证】
1．全身性疾病 自主神经功能紊乱症、不定陈诉综合征、失眠症、全身多汗症、脑卒中后遗症、反射性交感神经萎缩症、慢性疲劳症、不明原因的微热和低体温、灼痛、过敏性皮炎、脂溢性皮炎、皮肤瘙痒症、原发性高血压、低血压、甲状腺功能亢进或减退、食欲不振、过食症、起立性眩晕症等。
2．头部疾病 偏头痛、肌紧张性头痛、丛集性头痛、外伤性头痛、颞动脉炎、头晕、脑血管痉挛、脑血栓、脑梗死、脱发症、带状疱疹。
3．面部疾病 特发性面神经麻痹（Bell麻痹）、Hunl病、外伤性面瘫、非典型面部痛、咀嚼肌综合征、颞颌关节紊乱症、三叉神经痛、带状疱疹。
4．眼部疾病 过敏性结膜炎、眼睑炎、视网膜血管阻塞症、视网膜色素变性症、虹膜炎、视神经炎、视神经萎缩、泪囊黄斑水肿、角膜溃疡、青光眼、眼肌劳损、瞳孔紧张症、VDT综合征。
5．耳鼻喉科疾病 过敏性鼻炎、突发性耳聋、耳鸣、急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎、梅尼埃病、良性阵发性头晕、鼻阻塞、扁桃体炎、咽喉感觉异常症、嗅觉障碍、打鼾症。
6．口腔疾病 拔牙后疼痛、口腔炎、舌炎、牙龈炎、口腔溃疡、舌痛症。
7．颈、肩、上肢疾病 雷诺病、急性动脉阻塞症（Burger病）、颈肩综合征、外伤性颈痛、肩周炎、颈肩痛、乳房切除术后综合征、带状疱疹、幻肢痛、断肢痛、网球肘、腱鞘炎、颈椎病、臂丛神经痛、关节炎、手掌多汗症、冻伤、Heberden结节痛、腱鞘囊肿、腋臭症、带状疱疹、指甲纵裂症、指甲层状裂、反射性交感神经萎缩症。
8．循环系统疾病 心绞痛、心肌梗死、窦性心动过速、神经性循环无力症。
9．呼吸系统疾病 慢性支气管炎、肺栓塞、肺水肿、过度通气综合征、支气管哮喘。
10．消化系统疾病 过敏性肠炎、溃疡性结肠炎、Grohn病、胃炎、胃溃疡、消化性溃疡、便秘、腹泻、倾倒综合征、食欲不振、腹部胀满症。
11．妇科疾病 更年期综合征、经前期紧张症、痛经、月经异常、子宫切除后自主神经紊乱、女性不孕症。
12．泌尿系统疾病 神经性尿频、尿失禁、夜尿症、肾盂肾炎、前列腺炎、阳痿、男性不育症。
13．腰、下肢疾病 腰痛、膝关节痛、冻伤、肢端痛症、肢端发绀症、寒性足裂、足白癣。
【禁忌证】
1．出凝血时间延长，有出血倾向或正在进行抗凝治疗。
2．高度恐惧，精神异常及小儿等不配合者。
3．局部炎症感染、肿瘤等。
4．连续咳嗽不能控制者。
【应用解剖】
星状神经节（Stellate ganglion）又名颈胸神经节，由颈下神经节与T 1 、T 2 神经节合并而成，呈梭形或星形。颈交感干是胸交感干向头向的延续。它包括3个神经节：颈上神经节与第1颈椎相对应；颈中神经节与第6颈椎相对应；星状神经节与第7颈椎相对应，靠近第一肋骨头的位置（图3-13）。颈交感链和神经节位于椎体横突的前方表面，并由薄薄的肌肉层将其与椎体横突分开（图3-14）。经前方穿刺常在第6颈椎横突向着颈动脉结节进针，实际上是对准颈中神经节，要产生星状神经节的封闭作用则需靠药液的扩散才能达到（图3-15）。所以就需要用低浓度的、大剂量的药液方能起作用，0.25%普鲁卡因常需要15~20ml以上才行。
图3-13 颈交感神经节解剖示意图
图3-14 星状神经节与肌肉、血管的解剖
图3-15 C 6 横断面解剖
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 仰卧位，不枕枕头，两眼向前平视。
3．具体操作 令患者放松颈部肌肉，在胸锁乳突肌前缘、胸骨柄以上2横指处，术者用左手示、中二指深压触诊第6颈椎横突的前结节（颈动脉结节），然后用右手持注射器在该处触得颈动脉结节的部位直接穿刺，直达横突的骨性组织，将针退出1~2mm抽吸无回血或脑脊液后即可注入药液，这种方法为直接穿刺法（图3-16）。因为当指压软组织时已将血管鞘与内脏鞘向两侧推开，故无损伤血管之虑。但其注药部位并非是在星状神经节，而是相当于颈中神经节的部位，只有采用大剂量低浓度的药液才能扩散到星状神经节。其次是采用间接穿刺法：对准第7颈椎椎体进针，使针尖先顶在第7颈椎椎体的外侧缘，然后再退针改变方向至第7颈椎横突的前方注药。这种方法比较复杂，而且位置偏低有损伤胸膜发生气胸的可能性。故不如前种方法常用。
A. 右侧胸锁关节上2.5cm处为进针点。B. 术者用左手示、中二指深压触得第6颈椎横突前结节，用右手持注射器自示、中二指之间进针，向着第6颈椎横突前结节，直接穿刺注药。
图3-16 星状神经节前路封闭术
【术后处理】
注药后观察患者有无呼吸困难或声音嘶哑，颈部有无血肿压迫感或药物过敏等现象。
【并发症及注意事项】
1．喉返神经阻滞 并发率较高，20%以上，应向患者交代清楚，一旦发生，进食进水的时间应该推迟和注意。
2．膈神经阻滞 最好不要双侧同时做，以免影响呼吸。
3．气胸 低水平的穿刺有发生气胸的可能性，术后必要时胸透除外气胸的存在。
4．蛛网膜下腔阻滞 后路和侧路穿刺容易发生，前路比较安全。一旦发生为一严重并发症，需要紧急抢救。
5．麻醉药液误入动脉内 产生麻药中毒症状，呼吸抑制、惊厥、神智昏迷，需立即给氧、行人工呼吸、静脉给予硫苯妥钠、地西泮等处理。术前给予鲁米那尔钠100mg肌注，能减轻中毒症状发作。
6．C 6 入路穿刺最为安全，注药后给予半坐位，使药液向下扩散，产生星状神经节阻滞。
7．注药次数因病种不同，有时需数十次注药，方能出现显著效果。
（黄卫民 王萧枫 马良）
【目的及意义】
颈神经丛封闭术主要用于颈浅丛或颈深丛分布区以内的各种痛症，用0.25%普鲁卡因加激素的弱刺激代替了病理性疼痛的强刺激，折断了恶性疼痛的反射弧，使疼痛性质减缓或消失。
【适应证】
颈部的各种痛症，如枕后神经痛、咽部恶性肿瘤所致的疼痛、颈部扭挫伤、耳大神经痛、落枕、膈神经痛、颈椎病（上位颈椎病变）、颈皮神经痛、锁骨上区神经痛等。
【禁忌证】
颈部畸形或感染。
【应用解剖】
颈神经丛可分为浅丛和深丛，颈神经皮支如图3-17、图3-18所示。颈神经丛由C 1 ~C 4 组成，通过横突的前后结节所形成的沟内穿出，刚好位于椎动脉的后方，出椎间孔后分成前支及后支。
图3-18 显示颈深丛C 1 ~C 5 的前支和后支
图3-17 显示颈浅丛锁骨上三个分支和颈横神经、枕小神经、耳大神经
颈神经丛浅丛位于胸锁乳突肌后缘中点，从这点向前分出颈前神经（C 2 、C 3 ），向下分出锁骨上神经（C 3 、C 4 ），向后上分出耳大神经（C 2 、C 3 ），向后分出枕小神经（C 2 、C 3 ），颈浅丛呈披肩状分布于头颈胸肩的后部。颈深丛支配颈肌、膈肌，并与舌下神经、副神经、迷走神经以及交感神经干相连接。
表面标志：在乳突尖端以下1.5cm为第2颈椎横突、第6颈椎横突最高即颈动脉结节容易定位，用手可以触到。从乳突至第6颈椎横突作一连线，在此连线上C 2 横突以下2cm为C 3 的横突，下3cm为C 4 横突，C 4 横突恰恰位于胸锁乳突肌与颈外静脉的交角以上的1.5cm处，用手指按压可触到横突并出现异感。
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 患者平卧头转向对侧，自乳突尖部至第6颈椎横突作一条直线。
3．具体操作
（1）颈深丛注药：使患者伸颈，偏向对侧，在乳突尖端与第6颈椎的颈动脉结节（第6颈椎横突前结节）之间画一条直线，向后平行于该线1cm画第二条平行线（图3-19）。C 2 横突位于乳突肌尖端以下1.5~2cm处，此后每1.5cm即为C 3 、C 4 的横突。用22G、3~5cm长的针头，刺入深度为1.5~3cm的深度即可碰到横突，然后调整针的方向使针尖位于前后结节之间的沟内注射药液每点10~12ml，如穿刺时有碰触神经的异感时，则更说明注药部位的正确。要求操作者有纯熟的解剖概念，避免反复穿刺找异感，产生并发症。
图3-19 颈深丛穿刺定位法
（2）颈浅丛注药：颈浅丛神经位于胸锁乳突肌的中点、后缘，进针不宜过深，只要将药液注入在胸锁乳突肌后缘中段的适合深度，就可产生阻滞作用，注药量可达10~20ml，沿胸锁乳突肌后缘中段注药即可（图3-20）。
图3-20 颈浅丛穿刺定位法
【术后处理】
卧床休息片刻，观察注药后有无反应，必要时每隔5~7天再次封闭，连续3~5次为一个疗程。
【并发症及注意事项】
1．局麻中毒反应 主要是麻药误入血管，注药前应抽吸有无回血，避免反复穿刺寻找异感。
2．高位脊髓麻醉 药液误入蛛网膜下腔所致，防止进针过深并回吸看有否脑脊液存在。
3．椎动脉损伤 椎动脉损伤的原因为进针过深刺伤椎动脉造成术后眩晕，脑基底动脉供血不足。
4．Horner综合征 药液向前扩散到达交感神经产生瞳孔缩小、眼球下陷、球结膜充血等症状，一般过后均可自愈。
5．眩晕、心跳加速 术后卧床休息片刻常可自愈。
（莫利求 龙浩 肖康）
【病因】
顽固性膈神经痉挛。
【临床表现】
1．药物中毒性膈神经痉挛：询问患者有否服用某种药物后发病。如使君子、甲睾酮、本丙酸诺龙之类的药物。
2．肺底部肺炎引起的膈神经痉挛：检查患者有否肺部感染情况，胸透或拍片除外肺底部肺炎的存在。
3．晚期贲门癌刺激膈神经痉挛：多为老年重患者，具有消化道梗阻的症状。
4．肝胆疾患刺激膈神经，引起顽固性呃逆的临床症状者。
【适应证】
膈神经封闭主要用于治疗顽固性呃逆。
【应用解剖】
膈神经是颈丛的重要分支，发自C 4 前支，也接受C 3 及C 5 的小分支，膈神经首先沿前斜角肌外上缘下行，再沿其前面降至内侧，然后于锁骨下动脉与锁骨下静脉之间穿出颈部，进入胸腔，穿过纵隔区抵达膈肌（图3-21、图3-22）。
图3-21 锁骨上膈神经与前、中斜角肌的关系
图3-22 膈神经来自C 3 、C 4 、C 5 脊神经根，在前斜角肌前面下行进胸腔
【操作步骤】
1．工具及药物
2．体位 仰卧位，头转向对侧。
3．具体操作 令患者将头抬起，术者将示、中二指插入胸锁乳突肌的后缘，触得前斜角肌的前面，然后令患者将头放回床上，放松颈部肌肉，用示、中二指推开胸锁乳突肌（图3-23）。穿刺点应位于锁骨上3cm处，该处就是膈神经经过的部位，然后换用拇、示二指向内、向下推开胸锁乳突肌，显露前斜角肌的前面，用左手持注射器在锁骨上3cm以上的部位进针，进针方向向内、向下，深度1~1.5cm即已达到前斜角肌的筋膜下（图3-24），抽吸无回血、脑脊液或气体后，即可注入2%利多卡因加类固醇激素的药液5~10ml，术毕观察呃逆是否停止，必要时再次重复注药。对膈神经的封闭必须双侧同时进行，否则呃逆难以停止。
图3-23 术者用示、中二指向内推开胸锁乳突肌，显露前斜角肌的前面，确定进针部位
图3-24 术者用右手的拇、示二指推开胸锁乳突肌，左手持注射器向着前斜角肌前面的筋膜下穿刺注药，即可阻断膈神经
膈神经封闭的操作方法，类似于斜角肌间封闭，斜角肌间封闭是将药液注入前斜角肌和中斜角肌之间的筋膜囊内。而膈神经封闭则是将药液注入前斜角肌前面的肌膜下即可，因为膈神经就在前斜角肌前面的肌膜下走行，将药液灌满前斜角肌的包膜内，对膈神经就可产生阻滞作用。
【术后处理】
休息观察膈神经痉挛的恢复情况，呃逆发作的频率是否减轻，膈神经痉挛的力度是否减弱。必要时，3~5天后还可做第二次封闭。
【并发症及注意事项】
1．膈神经为运动神经，神经纤维粗大，低浓度的麻药难奏效。需要用1%~2%的利多卡因作封闭才行。0.25%的普鲁卡因封闭作用不大。
2．膈神经来自C 3 、C 4 、C 5 颈神经根，经前斜角肌前方，向内、向下合成一条进入胸腔。只要能将麻药注入前斜角肌前面的肌膜囊内，即可沿着膈神经的周围扩散，产生阻滞作用，不需要将药液直接注射在神经干上。
3．要想制止顽固性呃逆，最好是做双侧膈神经阻滞术，单侧注药有时效果不可靠。
4．如为某种药物反应所致的呃逆，则应首先将药物停用，然后再作封闭治疗。
5．封闭治疗无效的顽固性呃逆，长期未治愈者，可考虑行膈神经压轧术。
（王金武 胡永胜 艾力西尔）
【病因】
2011年，国际权威脊柱外科学术杂志 Spine 发布前瞻性研究，发现具备手术指征的神经根型颈椎病患者，经硬膜外注射治疗，80%可免于手术。通过颈椎硬膜外封闭术治疗神经根型颈椎病日益得到临床医师认可。
早期颈椎间盘源性疾病多是在颈椎退行性改变的基础上，由于应力作用而产生椎管内无菌性炎症，从而导致椎管内组织产生充血、水肿、纤维粘连等病理变化，引起相应临床症状。有效的颈椎硬膜外注射可以发挥强大的抗炎机制，有效抑制椎管内炎症介质、炎性因子和神经活性肽，改善局部血液循环，从而缓解临床症状。同时药液注射后的稀释作用可有效减少椎管内炎症介质的浓度，解除硬脊膜与周围组织的粘连。
【临床表现】
颈椎硬膜外封闭术的主要治疗指征包括神经根型颈椎病和交感型颈椎病，其中对于急性椎间盘突出所导致的神经根性症状的治疗效果最好。
神经根型颈椎病常表现为上肢放射痛、手指麻木和肌力降低等，也有些患者会出现肩痛、胸痛等症状。症状多呈现为间歇性，发作频率可有较大变化。典型神经根型颈椎病的患者查体会发现定位体征：C 4 /C 5 椎间盘突出影响C 5 神经根，出现三角肌和肱二头肌肌力减弱；C 5 /C 6 椎间盘突出影响C 6 神经根，出现肱二头肌肌力减弱和肱二头肌腱反射减弱，前臂外侧、拇指、示指皮肤感觉减退；C 6 /C 7 椎间盘突出影响C 7 神经根，出现肱三头肌、指总伸肌肌力减弱和肱二头肌腱反射减弱，中指皮肤感觉减退；C 7 /T 1 椎间盘突出影响C 8 神经根，出现环指、小指、手掌尺侧皮肤感觉减退。
交感型颈椎病的临床表现多种多样，常见的症状包括头晕、眩晕、耳鸣、眼胀、间歇性视物模糊、恶心、呕吐、胸闷、心慌等。近几年，交感型颈椎病在长期伏案工作的白领阶层中的发病率明显增加，其症状多在加班劳累后加重，经休息多可自行缓解。交感型颈椎病多无特异性体征，可合并有颈背肌劳损的表现，如椎旁肌痉挛、压痛，以及颈椎活动范围受限等。
【应用解剖】
脊髓覆有三层脊膜，最外层为致密坚韧的纤维膜——硬脊膜，由硬脑膜向枕骨大孔下方延续形成。硬脊膜与骨性椎管内壁之间存在一个潜在间隙——硬膜外间隙，其容量约为100ml，内有硬膜外脂肪和疏松结缔组织。硬膜外腔为负压状态，在临床上可以在此明确穿刺是否进入硬膜外腔。硬膜外间隙充满半流体状颗粒状脂肪，这种解剖结构可使注入硬膜外腔的液体得以在间隙中上下扩散，并可有效保留高脂溶性药液。
【操作步骤】
1．工具 硬膜外穿刺包。
2．用药 包括试验药和治疗药：试验药为1%利多卡因3ml；治疗药共计12ml，其中包括：2%利多卡因3ml、曲安奈德1ml（40mg）或倍他米松1ml、生理盐水8ml。
3．体位 患者首先采取侧卧位穿刺，然后采取平卧位给药。穿刺体位要求患者颈椎极度前屈，下颌抵于胸前（图3-25）。
图3-25 颈椎硬膜外封闭术的穿刺体位
4．操作
（1）定位：穿刺间隙通常采取C 7 /T 1 间隙，通过体表触诊可定位C 7 棘突，以此为标志找到C 7 /T 1 间隙。
（2）消毒铺巾：以穿刺点为中心进行局部消毒，上至发际线，下至肩胛下角，两侧至腋后线，铺无菌孔巾。
（3）局部麻醉：在穿刺点周围以1%利多卡因2~3ml做皮丘（图3-26），进行逐层局部浸润麻醉。
（4）穿刺：根据术前定位，选择16G硬膜外穿刺针，在导针引导下进行穿刺（图3-27）。缓慢进针，依次突破皮肤、皮下组织、项韧带。抵达黄韧带前，抽出针芯，接5ml低阻力注射器，边进针边试探针管阻力，当阻力突然消失或患者出现不适感、肢体放射痛后，回抽注射器，确定回抽无血、无脑脊液后，采用空心阻力消失法判断是否进入颈椎硬膜外间隙（图3-28）。
（5）置管：确认穿刺针进入硬膜外间隙后，经穿刺针置入硬膜外导管（图3-29）。根据病患部位决定置管的方向和深度，通常向头端置管，置管深度达到病患间隙位置为准。然后保留固定硬膜外导管，拔出硬膜外穿刺针（图3-30），将硬膜外导管固定于体表。
图3-26 以利多卡因行逐层浸润麻醉
图3-27 以16G硬膜外穿刺针在导针引导下进行穿刺
图3-28 穿刺针接低阻力注射器判断是否进入颈椎硬膜外间隙
图3-29 经硬膜外间隙穿刺针置入硬膜外导管
图3-30 保留硬膜外导管，拔出硬膜外穿刺针
（6）注药：穿刺置管成功后，嘱患者由侧卧位改为平卧位（图3-31）。首先推注试验药，1%利多卡因3ml，试验药注入后5分钟，观察麻醉平面。确定麻醉平面后方可推注治疗药，共12ml，推注时间应不少于1分钟（图3-32）。
【术后处理】
经颈椎硬膜外封闭术治疗后，患者应严格绝对卧床、禁食4小时。术后严密观察患者病情变化及并发症情况。
图3-31 患者变换为平卧位体位
图3-32 患者在平卧位体位下进行缓慢注药
【并发症及注意事项】
1．迷走神经兴奋症状和神经根性症状（如上肢疼痛、麻木、痛觉过敏、无力等），通常持续时间不超过24小时。
2．颈椎硬膜外封闭术应由技术熟练的医师操作。
3．严格无菌操作。
4．术前应先开放静脉通路。
5．注入治疗药前均需先行注入试验药，试验药注入后观察5分钟，谨防局麻药误入蛛网膜下腔所导致的全脊麻。治疗药应缓慢注入，注入过程及注入后应严密观察患者反应，监测血压、脉搏、呼吸、神志、血氧饱和度等，并密切观察麻醉平面变化。
6．严禁从穿刺针内向外拔出硬膜外导管，避免硬膜外导管在穿刺针头处出现切割现象，导致断管。
7．颈椎硬膜外封闭术的治疗效果存在个体差异，还应与其他保守治疗方法配合进行，如卧床、药物治疗、物理治疗等。
（吕游）
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