第二章
头 面 部

第一节 颞颌关节注射术

【病因】

急性关节囊炎、慢性关节囊炎。

【临床表现】

1．创伤性颞颌关节软骨盘撕裂。

2．骨性关节炎、关节弹响、关节不稳滑移等。

3．颞颌关节疼痛、咀嚼困难。

4．吃饭时不能张大口，不能咬硬物。

【应用解剖】

颞颌关节乃由颞骨上的关节凹与下颌骨上的关节凸而形成杵臼关节，在关节腔内有一层软骨盘，将关节腔分隔成两个腔，其内壁衬有滑膜和关节的软骨面。颞颌关节的活动范围较大，臼窝较浅，且中间有软骨盘衬垫，故容易产生磨损或脱位，有时还可因创伤造成软骨盘破裂（图2-1、图2-2）。

【操作步骤】

1．工具及药物

2．体位 仰卧位头转向对侧或侧卧位。

3．具体操作 在皮肤消毒情况下，令患者张口，触摸确定进针部位。标记出关节间隙，在关节间隙的前方、软骨盘的下方进针，垂直刺入直达关节腔内注射药物（图2-3）。

【术后处理】

术后应避免下颌关节过度运动，如张大口、咬硬东西等。要学会双侧下颌关节同时咬合的动作。要遵照牙科医生关于预防夜间磨牙的建议是有益的。

【并发症及注意事项】

1．颞颌关节的中间有软骨盘相隔分成两个腔，注药时容易只注入一个关节腔内，产生治疗效果不能完全消除，需要第二次封闭注药方能解决问题。

2．颞颌关节位于颧骨弓的后下方，关节间隙比较隐蔽，需要认真触摸确定进针部位和方向，才能保证穿刺的正确性。

3．当颞颌关节有急性化脓性炎症存在时，最好不要做局部封闭治疗。

4．避免用粗针头在关节腔内反复穿刺，造成人为的软骨盘损伤。

（黄卫民 高小亮 任军）

第二节 茎乳孔注射治疗面神经痉挛

【病因】

面神经在茎乳管内受炎症性刺激所致面肌痉挛。

【临床表现】

1．面颊部抽搐，嘴角向患侧偏斜，呈节律性抽动，说话时加重。

2．夜间睡眠时减轻，醒后即出现痉挛性抽动，经用镇静、解痉药物治疗无效。

3．曾经五官科专家会诊用药和局部封闭治疗，牵延半年以上，未能治愈。患者丧失治疗信心，每天戴大口罩上班，自卑心理严重。

4．发病半年后给予茎乳孔封闭治疗，收到戏剧性效果。

【应用解剖】

第Ⅶ对脑神经（面神经）在颞骨岩石部的茎乳管内经过，由于该段的无菌性炎症刺激造成面神经痉挛，虽经长期抗感染治疗和多次局部封闭治疗，但因未能将药物真正注入茎乳孔内，故未能产生应有的效应。经最后一次找准茎乳孔的位置，将药物注入茎乳管之后，一次封闭即彻底治愈了患者的面肌痉挛。

茎乳孔位于颞骨乳突的内侧，茎突的后方、颈内静脉的外侧。穿刺前令患者张口，在乳突尖的前方、外耳道的下方、下颌角的上方进针，方向向着内上刺入，触及茎突后退针，再向着茎突的后方偏斜刺入即可到达茎乳孔的部位（图2-4至图2-7）。

【操作步骤】

1．工具及药物

2．体位 仰卧位头转向对侧，令患者张口。

3．具体操作 在患者的耳后，外耳道的下方触诊，确定乳突的尖部。在外耳道的下方、下颌角的上后方确定进针点。进针方向向后、向上，直到触及茎突后，再退针向着茎突后缘的方向重新刺入，即可进入茎乳孔内（图2-8至图2-10）。一旦确认针头进入茎乳孔内，绝对避免过深刺入，即可推入药液0.1ml，绝对避免过多注入药量，因为茎乳管内的高压可以造成患者抽搐死亡。这是一种风险性极大的封闭疗法，务必时刻注意。

【术后处理】

如果注药后出现患者躁动不安、神志不清、在床上滚动、翻转，应立即采取抢救措施。一般约于10分钟之后恢复清醒，在此期间应给予足够的氧气供应，检测血氧饱和度及呼吸、循环情况。待一过性反应后，面部抽搐常可伴随消失，出现戏剧性效果。

【典型病例】

患者李XX，女，19岁，一次感冒后发病，主诉左侧面颊部刺痛抽搐，半个面部肌肉酸困，不随意的抽动无法控制。因她是一名护士曾多次经本院五官科及外院五官科医师会诊治疗。曾应用各种镇静、解痉药物治疗无效，也曾多次应用局部封闭疗法未得到治愈。从1969年6月10日发病，一直持续到1969年12月10日未能治愈，每天戴着大口罩上班，给这位年轻漂亮的女护士精神上造成极大的压力。于1969年12月10日因踝关节扭伤收住骨科病房，正好赶上骨科开办“封闭疗法学习班”，为她做了“茎乳孔封闭术”。操作过程：令患者取仰卧位，头偏向对侧，在皮肤消毒条件下进行茎乳孔穿刺定位。然后用25G、5cm长的穿刺针进行穿刺，当穿刺针进入茎乳孔后，抽吸无回血或脑脊液，注入药液0.2ml，注药后患者立即出现抽搐躁动反应，约3分钟，观察呼吸、脉搏尚平稳，血压145/70mmHg（1mmHg=1.333×10 ² Pa）。一过性反应后患者清醒，面部的抽搐自此消失，出现了戏剧性的效果，随访二年未见复发。

【并发症及注意事项】

1．茎乳孔封闭术治疗面神经痉挛的技术要求颇高，一定要瞄准茎乳孔，方能将药液正确地注入孔内，但进入茎乳孔的深度不能过深，以免损伤面神经。

2．茎乳孔封闭是一种风险性极大的操作方法，注意药量不能超过0.2ml，以免造成因茎乳管高压引起严重惊厥或休克。

3．茎乳孔通过鼓索支与前庭听神经相通，大剂量的注药可以造成耳聋听神经受损。

4．做茎乳孔封闭之前应认真复习局部解剖，切勿盲目操作而发生意外。

5．封闭药液的配制：利多卡因的浓度不宜过高，应限制在0.25%~0.5%。类固醇激素的含量也应该适当减少。药液的容量不能过大，以免造成茎乳管高压。

（田慧中 王金武 白雪）

第三节 三叉神经阻滞术

【目的及意义】

三叉神经阻滞术主要用于面部神经痛患者的诊断，确定面部疼痛的原因是否由三叉神经所致，便于下一步进行神经松解术。当今的神经松解术一般采用温度凝固术（Thermocoagulation），而不采用神经破坏术（Neurolytic solutions）。三叉神经阻滞术只作为试验性治疗。

【适应证】

正在面部神经痛严重、患者无法忍耐的期间，无论患者还有否其他并发症存在，为了解除患者无法忍受的痛苦，均有作三叉神经阻滞、缓解疼痛和为下一步神经松解术进行试验性准备的必要性。另外对疱疹后遗神经痛，可加用少量激素封闭治疗，有时可以收到意外的效果。

【应用局麻药的选择】

三叉神经阻滞术，一般只需要局部麻醉药液1~3ml，不需要加激素类药物或肾上腺素等，几乎所有的局麻药液均可采用。

【应用解剖】

三叉神经位于颅内，1cm×2cm大小，位于颈动脉与海绵窦外侧，卵圆孔的后上方，通过卵圆孔的下颌神经离开颅内。三叉神经（第Ⅴ对脑神经）发出三个主要分支，即眼支、上颌支和下颌支。这些神经分支司眼额部、上颌部、下颌部的感觉。除下颌支内含有运动纤维支配咀嚼肌之外，其余全部属于感觉神经纤维。三叉神经节的一部分位于硬膜返折内即美克尔腔（Meckel cave）。卵圆孔位于颧弓的水平面和在下颌切迹水平的额状面。卵圆孔直径1cm，位于翼状突的背外侧（图2-11、图2-12）。

【操作步骤】

1．工具及药物 用22G、10cm长的穿刺针，局麻药液0.5%普鲁卡因1~3ml或0.5%利多卡因1~2ml均可，用于试验性诊断时，不需要加激素类药物。

2．体位 取仰卧位，面向上，两眼凝视前方向远处眺望，操作者站在患者的旁边，低于患者的肩部，仔细观察患者的面部表情，这样可以看到和想到如图2-13所示的透视图。

3．具体操作 在嚼肌的内缘打皮丘，嚼肌内缘可让患者咬紧牙关来确定，皮丘的位置在嘴角外侧3cm处（图2-14）。穿刺方向与该侧瞳孔相垂直（图2-15）。这样针尖可触及蝶骨大翼的颞下面，刚好在卵圆孔之前方，深度为4.5~6cm。确定针尖位于颞下面后便开始退针，重新进针，略向下方调整方向，直到进针深度达6cm以上时，即已超过触到颞下面的深度1~1.5cm时已进入卵圆孔。

进入卵圆孔后常可引起下颌神经的异感，若再向前进针还可引起眼神经或上颌神经分布区的异感。根据这些异感可以判断穿刺针在神经节周围的位置。如只有下颌神经的异感时，也很可能针尖尚未完全进入卵圆孔，只是触及了下颌神经。

注药之前应认真回吸看是否有回血或脑脊液，因三叉神经节的后2/3位于美克尔腔内。如果注药的目的是为神经松解术前的诊断，应注射1ml局麻药液，5~10分钟即可产生效果。若麻醉效果不全时，还可补加1~2ml药液，或改变针的位置以获得较完全的神经阻滞。如果用于三叉神经毁损性阻滞，在注入毁损性药物前需经过X线检查证实穿刺针的正确位置，确定位置正确后方能注入无菌甘油或6.5%苯酚甘油0.1ml，作毁损性治疗。

【术后处理】

令患者回病房卧床休息，观察有无眼圈瘀血或黑眼圈出现、有无头痛、脑脊液压力改变、有无感染症状表现、治疗后面部疼痛的改善情况和持续时间。必要时可给予止血药或镇静剂，卧床休息3天。

【并发症及注意事项】

1．三叉神经节（半月神经节）阻滞的技术要求较高，一定要熟悉局部解剖，操作要精细轻柔。因为半月神经节位置深在，又有许多重要组织相邻，故稍有不慎易造成严重并发症。术前一定要征得患者及其家属的同意和签字方可进行。

2．出血 卵圆孔周围血管较多，棘孔内有脑膜中动脉通过，破裂孔内有颈动脉通过，如穿刺方向偏差可造成大血管损伤引起出血；如损伤颅内动脉或海绵窦则可形成血肿。出血量小则可逐渐吸收，出血量大常需要冷敷或给予止血药物治疗。

3．眩晕综合征 多为药物涉及脑膜或侵犯前庭神经所致，一般发生在局麻药物或神经破坏药注入神经节后产生。注药速度一定要慢，如有眩晕综合征出现应立即停止注药。必要时输液、吸氧、注射止吐药，眩晕综合征多在数分钟后消失。

4．疱疹 有时在注药区的皮肤上出现疱疹，可能是神经营养改变所致，给予清洁、保护、预防感染后，疱疹很快消失。

5．同侧角膜病变及失明 这是一种严重的并发症，逐渐出现视力模糊、角膜充血、浑浊、眼球萎缩导致失明。其原因是进针过深、药量过大，直接损伤了眼神经造成营养障碍所致。预防重于治疗，一定要做到进针不能过深，注药量不能过大。

（莫利求 杜晓宣 王彪）

第四节 枕神经注射术

【目的及意义】

枕神经封闭常用于枕神经痛及颈源性头痛的治疗。枕神经痛多发生在枕部挫伤后所致的疼痛。枕神经阻滞术能取得显著的效果。

【适应证】

1．颅脑外伤所致的枕部疼痛。

2．肌肉紧张或痉挛性头痛的诊断和治疗。

3．枕部软组织外伤的清创缝合手术。

4．颈椎病引起的向枕部放散性头痛。

【禁忌证】

对局麻药液过敏的患者或对激素类药物过敏的患者慎用或禁用。

【应用解剖】

枕大神经由C ₂ 颈神经根的后支发出（图2-16），在脊旁肌的深面走行，在上项线的正下方及枕外隆凸的侧方与枕动脉伴行到达浅层。枕小神经及耳大神经都是颈浅丛的终末支，均由C ₂ 和C ₃ 发出，行经颈椎脊旁肌，自下向上逐渐到达浅层，位于乳突的上方和耳廓的下方。颈丛的各感觉支均由胸锁乳突肌的后缘中点发出（图2-17）。

【操作步骤】

1．工具及药物

2．体位 取坐位，头颈部处于低头位。

3．具体操作 枕大神经是在枕外隆凸和乳突之间跨过上项线，所以在此处阻断最方便。可以触及枕动脉的搏动协助定位。用1.5~3.75cm的细长穿刺针，在斜方肌颅底附着点的外缘穿刺，向头侧方向进针，直至触及颅底骨组织（图2-18），退针1~2mm。回吸试验阴性，注入药液3~5ml。

用1.5~3.75cm长针头，在胸锁乳突肌乳突附着点的内侧，进针向内上方穿刺直至触及颅底部，退针1~2mm，回吸阴性，注入药液3~5ml。另外再在枕外隆凸至乳突连线上作浅层浸润注药，阻断枕大神经和枕小神经的所有分支，以达到彻底阻滞的目的（图2-19）。

【术后处理】

注药后令患者作轻微的颈部活动，看疼痛是否还存在。必要时配合枕颌带悬吊牵引。每1~3天注药1次，3~5次后一般均可治愈。

【并发症及注意事项】

1．有麻药误入头皮静脉或枕动脉的可能性，但由于药量小，能否引起不良后果尚有争议。

2．穿刺针进入枕骨大孔或颅骨缺损区，注药引起全脊髓麻醉的可能性甚小，如果采用短针头穿刺则可避免此现象的发生。

（陈国斌 马涌 代杰）

参 考 文 献

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