第一章
屈光手术概述

第一节 屈光手术分类

屈光手术是以手术的方法改变眼的屈光状态。通常屈光手术以手术部位和手术作用进行分类。

一、以手术部位分类

1．角膜屈光手术 在角膜上施行手术以改变眼的屈光状态。根据手术时是否采用激光分为非激光性手术和激光性手术。前者有放射状角膜切开术（radial keratotomy，RK）、角膜表面镜片术、角膜基质环植入术（intrastromal corneal ring segment implantation，ICRS）等；后者有准分子激光角膜切削术，又分为准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）、准分子激光原位角膜磨镶术（excimer laser in situ keratomileusis，LASIK）以及准分子激光角膜上皮下原位磨镶术（excimer laser corneal epithelial keratomileusis，LASEK）等。

2．眼内屈光手术 在晶状体和前后房施行手术以改变眼的屈光状态。根据手术时是否保留晶状体分为无晶状体眼人工晶状体植入术和有晶状体眼人工晶状体植入术。前者手术时摘除晶状体，而后者不摘除晶状体。后者包括虹膜支撑的人工晶状体植入术，前房型有晶状体眼屈光性晶状体植入术以及后房型有晶状体眼屈光性晶状体植入术。此类手术晶状体的存在与否，主要决定是否维持了自身的调节。有晶状体眼的人工晶状体植入术保存着原有的调节功能，特别有利于年轻患者；而摘除了混浊或透明的晶状体后植入人工晶状体，将失去原有的调节功能，造成近距离工作困难。目前人工晶状体材料和设计得到了进一步的改进，从传统的球面晶状体到非球面晶状体、散光晶状体、多焦晶状体、有色及变色晶状体、调节性晶状体、光控调节性晶状体、记忆性晶状体等新型人工晶状体的使用均大大提高了患者术后的视觉质量。

3．巩膜屈光手术 有一些手术在巩膜上施行，但也与眼屈光状态有密切的关系，故也可以归为屈光手术，包括后巩膜加固手术等。

二、以手术作用分类

1．矫正近视的屈光手术 如放射状角膜切开术、近视PRK、近视LASIK和近视LASEK等。

2．矫正远视的屈光手术 如激光角膜热成形术、远视PRK、远视LASIK以及远视LASEK等。

3．矫正散光的屈光手术 如散光性角膜切开术（AK）、角膜楔形切除术等。

第二节 角膜屈光手术分类

一、放射状角膜切开术（RK）

1．原理 在角膜前表面中央区以外区域，用微调金钢刀作4～12条放射状切口，使角膜中央区变平、屈光力减弱以矫正近视。

2．优点 手术简便、安全有效、设备简单、价格便宜。

3．缺点 预测性较差，操作不当有较大回退，并发症多，个体差异大，矫正范围有限（6D以下），角膜结构破坏大，遇外伤易破裂，散光矫正效果差。

二、准分子激光屈光性角膜切削术（PRK）

1．原理 刮除中央区角膜上皮后，用准分子激光（氟化氩ArF，193nm）照射角膜中央区，切削少量角膜组织，改变角膜前表面形态，调整角膜的屈光力。

2．优点 精确，预测性强，操作简便，个人操作影响小。

3．缺点 上皮愈合前有明显疼痛，上皮异常愈合，haze致屈光度回退、最佳视力下降，长期滴用激素易引起眼压升高等。

三、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）

1．原理 用板层切削刀在角膜中央区作一片带蒂的角膜瓣，包含上皮、前弹力层和部分基质，翻开角膜瓣后，用准分子激光照射角膜瓣下基质，再将瓣复位，改变角膜前表面形态，调整角膜的屈光力。

2．优点 适用范围大，无haze，回退少，无疼痛，恢复快，快捷而方便。

3．缺点 操作难度大，术时有风险，角膜瓣引起的并发症多，切削范围受角膜厚度限制。

四、准分子激光角膜上皮下原位磨镶术（LASEK）

1．原理 把角膜上皮层去掉或者保留制成角膜上皮瓣，然后进行瓣下激光切削。该术又可分为LASEK及Epi-LASIK两种术式，前者通过酒精方法制作角膜上皮瓣，而后者通过机械方法。

2．优点 该术矫正范围更广，如某些角膜较薄、度数较高不能行LASIK术的患者可考虑行此术式。另外，某些特殊职业患者如职业篮球运动员等更适合行LASEK术。

3．缺点 LASEK术后视力恢复慢，部分患者眼部刺激反应（疼痛、流泪、异物感等）重，用药时间较长。

五、激光角膜热成形术（laser thermal keratoplasty，LTK）

1．原理 用钬激光在角膜中央区以外区域进行精确的热凝，使该区产生适当的收缩，致中央角膜变凸以矫正远视。

2．优点 治疗远视和远视散光（RK、PRK的过矫），不损失光学区，可重复。

3．缺点 回退明显。

六、 角膜基质内环植入术（ICR或ICRS）

1．原理 在角膜中央区以外的角膜基质层间置入PMMA半环，使该环对角膜产生向周边的牵引力致角膜中央变平以矫正近视。

2．优点 可逆、可调，不损失光学区，术后反应轻，恢复快。

3．缺点 手术源性散光，眩光，适用范围小（约-5.0D）。

第三节 准分子激光角膜屈光手术的发展

准分子激光角膜屈光手术的发展史可追溯至20世纪40年代末。自1949年起，美国等国外的眼科专家们先后报道了对LASIK技术的形成起重要作用的一系列角膜屈光手术，比如：冷冻角膜磨镶术（1949年）、原位角膜磨镶术（1964年和1966年）、准分子激光成功切削动物眼角膜组织（1983年）、非冷冻角膜磨镶术（1986年）、自控板层原位角膜磨镶术（简称ALK，1988年）、准分子激光角膜切削术（简称PRK，1989年）、准分子激光角膜磨镶术（简称PKM，1990年）等。1990年，Pallikaris将ALK和PRK两者结合，终于形成了迄今为止最趋于完美的一种屈光不正矫治术即LASIK。

在我国，激光角膜屈光手术的开展与国外基本同时起步，关于准分子激光的引进，卫生部1992年召开了论证会，随后引进PRK，相继又引进了LASIK。PRK和LASIK这两种激光角膜屈光手术的安全性、疗效的可预测性和稳定性均明显优于以往的任何一种屈光不正矫治术，尤其是风靡全球的LASIK，目前已经成为眼科最常见的手术之一。

科技给我们带来福音！高科技的飞速发展和不同领域不同科技成果之间的互相促进，致使激光角膜屈光手术技术取得了突破性进展。飞点扫描、眼球跟踪和波前像差等尖端技术相继研究成功，眩光和视觉质量下降等并发症得到了最大程度的解决。这三大技术成为新一代激光角膜屈光手术的特征。

准分子激光角膜屈光手术新进展：随着准分子激光角膜屈光手术的广泛开展，人们对其认识的不断加深，准分子激光技术无论从手术方式、手术技巧、设备的改进还是相关的理论都处在不断地改进和发展当中。其目的是为了获得术后良好的视觉效果，并减少手术风险和术后并发症。总结准分子激光角膜屈光手术的发展，具体体现在：①手术方式的多样性：经历了由PRK、LASIK、LASEK、Epi-LASIK到个体化切削的历程。②治疗范围：由治疗近视、远视、散光发展到治疗老视眼。③手术设备不断更新：板层刀—机械板层到由手动→全自动→精确智能型；而飞秒激光的应用带来了制作角膜瓣一场新的革命。④激光器发展趋势：a．激光扫描形式由大光斑→小光斑，能量由柱形→高斯分布。b．由无跟踪→有跟踪→多方位跟踪→虹膜识别跟踪→全自动精确跟踪。c．扫描速度更快。⑤个体化切削的实现和完善：由波前像差引导、角膜地形图的引导发展到Q值引导的新概念。⑥手术类型更丰富：包括传统准分子激光、飞秒激光+准分子激光、全准分子激光（Trans PRK）、全飞秒激光等。

（王立 蓝育青）

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