第六节
脊柱肿瘤影像学表现

脊柱肿瘤分为：①良性骨肿瘤及瘤样病变，包括脊柱血管瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨样骨瘤、骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿、骨嗜酸性肉芽肿、内生骨疣等；②恶性骨肿瘤，包括脊索瘤、转移瘤、骨髓瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、淋巴瘤等。以下仅就常见、多发肿瘤加以阐述。

一、脊柱血管瘤

1．临床特点 脊柱血管瘤为最常见的原发性良性肿瘤，尸检发现率为10％～12％，下胸椎及腰椎为好发部位，多发生于椎体，10％～15％的病例相邻附件可部分或全部受累。脊柱血管瘤一般为单发，少数可多发，多发者除侵犯多处骨骼外，常合并软组织或内脏血管瘤。临床无症状的患者多见，多为偶然发现，无性别差异，有症状的患者中以女性多见。

2．影像学表现 X线对病灶的检出率较低，明显病变多表现为受累椎体骨质密度减低，可见纵行或横行交错的粗糙骨小梁，形如栅栏；椎体蜂窝状改变。

CT可明确显示病变，平扫显示骨髓腔内透亮区，正常骨结构消失，代之以粗大、稀疏的致密点，代表粗大稀疏的骨小梁，与X线所见的栅栏状骨小梁一致。与MRI相比，CT显示骨小梁更清晰，易与其他含脂肪较多的骨内占位性病变相鉴别（图3-50A）。

MRI特点较有特征性，在T1WI像和T2WI像均为高信号，压脂序列仍呈高信号，在高信号中尚见栅栏状低信号影，代表稀疏骨小梁，病灶边界清晰；增强扫描时有明显强化。随着MRI的广泛应用，脊柱血管瘤的检出率明显提高（图3-50B至3-50D）。

二、骨样骨瘤

1．临床特点 来源于成骨性间胚叶细胞，90％患者年龄为10～25岁，男女比例为2∶1，脊柱病变多发生于腰椎，其次为颈椎，常见于椎弓，很少侵犯椎体，患处疼痛为首发症状，开始时仅偶尔发生，逐渐加重表现为持续性疼痛，夜间或休息时加重，服水杨酸类药物或活动后缓解。病史可长达数年，病变出现在L ₄ 、L ₅ 时有明显的骨盆倾斜。

2. 影像学表现 X线表现的特点为瘤巢，直径一般不超过1.5cm，在X线片及CT上表现为透亮区，多为单发，瘤巢可无钙化、部分钙化或中央性钙化；半数以上瘤巢可出现钙化或骨化，瘤巢周围可有骨质增生硬化，其范围可扩展到数厘米，在小的瘤巢周围可见一浓密的骨质硬化窄环（图3-51A）。

MRI上瘤巢T1WI呈低、中等信号，T2WI上根据内部的钙化或骨化程度可表现为低、中等或高信号，以骨样组织为主时为高信号，钙化或骨化明显者信号减低，增强后瘤巢血供丰富强化明显，钙化较完全时可出现环状强化（图3-51B至图3-51E）。

三、骨软骨瘤

1．临床特点 骨软骨瘤是一种良性骨肿瘤，好发于四肢干骺端，仅1％～4％发生于脊柱，C ₂ 最为常见，其次为胸椎，几乎全部发生于椎体附件，好发于椎弓，对患者影响大，X线片又不易显示，故做CT扫描必不可少。常见发病年龄为20～30岁，男性多见。

2．影像表现 发生于各部位的骨软骨瘤无论单发或多发，其病理改变和组织学结构都是相同的，因此多具有相同的影像学特点，主要包括：①软骨帽。软骨帽未发生钙化时通过X线检查不能直接显示，但可借助周围组织的密度差异衬托出来。②软骨钙化。软骨钙化是诊断骨软骨瘤的重要征象，也是判断肿瘤生长活跃的指标。缓慢生长的肿瘤软骨钙化带薄，边缘规则光滑；生长活跃的肿瘤，软骨钙化带厚薄不均，凹凸不平；当肿瘤生长异常活跃时，软骨帽呈结节状、菜花状增生，钙化带密度不均匀，边缘模糊。③肿瘤的骨性基底。可为宽基底或蒂状，与母骨相延续。CT扫描的目的主要是观察肿瘤向椎管内生长和脊髓受压情况，以及观察软骨钙化情况。

MRI能全面显示肿瘤与母骨的关系，能直接显示软骨帽。软骨帽在T1WI呈等或稍低信号，在T2WI呈稍高信号，脂肪抑制序列可呈高信号，如出现软骨帽增厚、形态不规则、信号不均匀等，常提示肿瘤发生恶变。

四、动脉瘤样骨囊肿

1．临床特点 动脉瘤样骨囊肿是一种原因不明的骨疾患，是一含血的腔隙，囊壁薄，以20岁以下多见，女性略多。可分为原发性和继发性，原发性是指它可以独立存在，继发性是指组织学表明有并存的良性或恶性病变，它可以作为其他肿瘤的一个表现。主要症状为患处隐痛、压痛或叩击痛，脊柱活动受限，病变局部发展可见局部包块，病灶大者可有脊髓压迫症状。20％的动脉瘤样骨囊肿累及脊柱或骶骨。

2．影像表现 典型的X线表现为棘突、椎板、横突上的病变呈偏心性向骨外膨出，膨胀性、溶骨性骨破坏，中间有粗细不等的小梁分隔，其内充满液体，与正常骨分界清楚并有增生硬化的骨壳，破坏后的骨皮质很薄，穿破或病理骨折时偶见骨膜反应，常需与巨细胞瘤鉴别。

CT上椎体及附件密度增高、膨胀，呈泡沫状改变，椎管可变形、不对称；可显示囊内不同密度的液体成分及细小钙化和骨化。囊内不同时期的出血在CT上表现为不同密度，可出现液-液平面，CT亦可显示囊腔间隔，增强后明显强化。

MRI表现为类圆形、分叶状或多房状异常信号，特点在于显示囊内不同成分的液体交界面，在T2WI中上层的高信号可能是浆液性或新近出血的高铁血红蛋白，下层低信号主要是陈旧性出血及含铁血黄素沉积。

五、骨髓瘤

1．临床特点 来源于骨髓的网状内皮系统，是浆细胞恶性增生造成的恶性肿瘤，故又称浆细胞瘤，是原发脊柱恶性肿瘤中最常见的，主要侵犯骨髓和骨，既可单发也可多发，后者多见。发病高峰年龄为60～70岁，男多于女，发病年龄有年轻化的趋势，多发生于胸椎。患者常因全身无力和背部疼痛就诊。临床检查：患者贫血面容，头颅及背部肿物以及胸腔积液是常见表现；骨髓穿刺活检，骨髓瘤细胞占7.2％～45％，胸腔积液镜检也可发现大量浆细胞，血清蛋白电泳可出现异常的M蛋白，尿中也可出现异常的免疫球蛋白，部分出现本周蛋白。

2．影像表现 X线表现多样，早期无特异性阳性表现，异常表现主要有广泛性骨质疏松：表现为广泛性骨质密度减低，骨小梁变细、变稀，骨皮质变薄。多发性骨质破坏：多数为溶骨性穿凿样骨缺损，周围无反应性新骨增生，此为特征性表现；椎体可成不同程度的塌陷或即将塌陷。

CT常常显示大量、多发、巨大的骨内破坏灶，破坏灶内骨小梁消失，甚至骨皮质破坏；骨髓瘤造成的骨破坏以髓内松质骨为主，骨皮质破坏出现较晚。一些X线片仅表现为骨质疏松，CT可显示细微的骨质破坏，在出现脊柱压缩性骨折时，CT可显示椎管内脊髓及神经根有无受压以及椎体周围有无软组织肿块等。CT检查的优点有：①能证实X线检查结果；②能更好地确定病变范围，尤其是髓外浸润病灶的范围；③能发现X线检查阴性的多发性骨髓瘤病灶，尤其是病变早期（图3-52A、图3-52B）。

MRI是检测骨髓瘤最敏感的影像学检查方法，它可在骨质破坏之前显示骨髓内病灶的浸润，以T1WI和STIR显示较好，MR检查的价值还在于检出非分泌型的骨髓瘤，在穿刺出现假阴性结果时指导穿刺部位，并可判断椎体压缩的危险性以及有无脊髓、神经根的压迫。骨髓内仅5％～20％异型浆细胞浸润时，脊髓的MRI信号正常，骨髓内大量肿瘤细胞浸润时，正常骨髓组织被广泛代替，脊髓呈现为T1WI弥漫性均匀低信号，T2WI信号增高；肿瘤细胞聚集成瘤结节时骨髓在T1WI表现为斑片状或结节状低信号，T2WI信号增高，病灶具有多发性，多不对称，骨髓瘤还可表现为“盐-胡椒状”，为肿瘤出现弥漫性浸润同时伴有局部瘤细胞聚集成团，在脂肪抑制T2WI显示最为明显。增强后骨髓瘤病灶呈弥漫性、不均匀片状、结节状强化（图3-52C至图3-52E）。

六、脊索瘤

1. 临床特点 来源于残余或异位的胚胎性脊索组织，好发于骶尾骨及颅底蝶枕软骨结合处，可发生于任何年龄，多见于41～60岁，男性多于女性，很少发生于儿童和青年人。患者常有患处的持续性隐痛或压迫神经造成的相应症状，如尿失禁、便秘等。病变发展缓慢，病程可达数年甚至十几年，早期易被忽视，误认为一般腰骶部疼痛或风湿痛，就诊时往往瘤体较大；其恶性程度低，局部具有侵袭性。

2．影像表现

（1）X线表现为骶骨或斜坡的不对称膨胀性、溶骨性破坏，边界清晰，内有残留的骨片或小点状钙化，边缘可出现钙化，临近软组织内可见肿块，肿块内常有斑点状钙化。

（2）CT检查可清楚显示病变的范围及内部结构，瘤体表现为与周围肌肉相似的密度，增强后肿瘤均有强化，强化可均匀或不均匀（图3-53A）。

（3）MRI肿瘤在T1WI呈低至中等信号，T2WI呈高信号，其信号常较均匀。有些病灶因残留的骨片和钙化或为破坏的骶骨椎间盘而信号不均匀，T1WI及T2WI均表现为低信号，如有出血则为均匀高信号。MRI矢状面显示病变的范围及临近解剖关系最佳，肿块可向前推移直肠、膀胱和子宫。增强后肿块均匀强化（图3-53B至图3-53D）。

七、脊柱转移瘤

1．临床特点 脊柱转移瘤的发生率高于原发恶性肿瘤，好发部位为骨盆和脊柱，是成人最常见的脊柱肿瘤，多见于中老年，儿童少见，发病无性别差异，原发灶不明确，从脊柱转乳腺癌转移率最高；病变多为多发病灶，转移途径有直接蔓延、血行转移、淋巴转移，多为血行转移，腰椎多见，好发于椎体后部，除了原发病的症状及体征外，转移瘤的主要临床表现为局部疼痛，逐渐加重，晚期可发生病理性骨折。

2．影像表现

（1）X线片常因骨结构的重叠、肠气及内容物的影响使骨质破坏及小的软组织肿物很难被发现。X线正位片上首先表现为一侧椎弓根的消失。X线表现以溶骨型多见，表现为虫蚀状骨质破坏，可融合成片状、边界模糊，破坏区内少有死骨或残留骨；成骨型主要表现为象牙骨质、棉絮状、毛玻璃状或日光放射状密度增高。

（2）CT表现椎体后部的溶骨性骨质破坏，骨皮质呈分叶状、花边状破坏，晚期出现椎体病理性压缩性骨折，常见于肺癌与乳腺癌转移。成骨型转移约占15％，常见于肝癌或甲状腺癌，混合性转移20％左右。对早期脊柱转移瘤的诊断，CT敏感性要远较MRI与核素扫描低（图3-54A、图3-54B）。

（3）MRI转移瘤T1WI表现为局灶性或弥漫性低信号，T2WI上根据成骨、溶骨的不同信号有所差异，溶骨型信号增高，增强后大多有强化。核素扫描目前认为是检测骨转移瘤效-价比最高的检查方法，能比X线片早18个月发现转移（图3-54C、图3-54D）。