七、《伤寒论》经方学习一得

中医临床理论的基础是理法方药、辨证施治，而开创并规范这一理论基础者，当推张仲景。读《伤寒论》而知后世之尊张仲景为“医中之圣”、赞其方为“众方之祖”，其实不虚。

关于读书，读《黄帝内经》、读《伤寒论》、读《金匮要略》、读许多前贤典籍，我自己，可能也还有其他一些人，其实是心知肚明的。明什么？金元学派先驱刘完素就一语道破，他说：“仲景者，亚圣也。虽仲景之书未备圣人之教，亦几于圣人。文亦玄奥，以致今之学者，尚为难矣。故今人所习，皆近代方论而已。但究其末，而未求其本。”确实对于《伤寒论》这样的经典，欲究其末已是困难，而欲求其本，又谈何容易。然为医者，仲景之书，不可不读，此犹工匠之规矩。古人曰：“可与规矩，不可与人巧。”规矩不可不知，然而“巧”到何种程度，则是自己的造化了。

仲景首创六经辨证，后人谓其“垂万世不易之法”。在《伤寒论》中，认的是“证”，立的是“法”，有是证即可用是法，有是法即可用是方，知是方即可用是药。此中同病异治，异病同治，法因证变，方随法移，药循方易，变化无穷。这里浅谈一下《伤寒论》之方、药。

读《伤寒论》，观仲景组方用药，确不能不“慨然叹其才秀也”。一部《伤寒论》，有方113首，药82味，他是根据什么原则来组方、统方的？

在《伤寒论》中不难看出，其方剂的组成一是配伍严谨，二是用药精准。其配伍基本上是遵循君、臣、佐、使的法则。如果在一个症状群里，只有一个主症，便选一味主药为君药。

以麻黄汤为例分析，本方药仅四味，其中以麻黄发汗为君，桂枝解肌为臣，因肺主皮毛故用杏仁宣肺佐之，甘草和中为使。在《伤寒论》中，有30多首方剂，像麻黄汤这样，仅有四、五味药物，却又各司君、臣、佐、使之职的方还有很多。

如果在一个症状群里有两个突出的症状，即选两味主要药物为君药，如柴胡桂枝汤。实际上此方取小柴胡与桂枝汤剂量之半合而成之，其中桂枝汤疏通营卫，是太阳证主方；小柴胡则和解表里，为少阳证主方。方中柴胡与桂枝各为君药，其余诸药便各司臣、佐、使之职。一般说来，伤寒方剂中由两味君药组成的方剂不多。

一方面，伤寒方用量有度，药味偏少。在全书113首方中，以2~6味药组方的最多，有80首；7~10味药组方的有25首；11味以上的有3首；单味方5首。其中还有一个特点，那便是伤寒六经主证所用的主方，大多药味简而不繁。如太阳中风之桂枝汤，太阳伤寒之麻黄汤，少阳之小柴胡汤，阳明之白虎汤、葛根汤，太阴之桂枝加芍药汤，少阴之四逆汤，厥阴之炙甘草汤等。

读《伤寒论》可以看出，《伤寒论》的组方原则是法因证设，以法统方，证变法亦变，方药亦变，而最主要的是以法统方。伤寒统六经病证，列法八门，方归七类。而在六经之中又各有主症、兼症、变症，而各立主治、兼治、变治之法。

故《伤寒论》处方一般主症不变则主方不变。若兼症变，则以主方随症加减，但都不轻易更换主方之君药。如太阳病病邪多居表，故取桂枝为君药组成桂枝汤，其加减方剂有22首。取麻黄为君药组成麻黄汤，以麻黄汤加减的有14首。少阳病病邪介于半表半里，取柴胡为君药组成大柴胡汤与小柴胡汤，以此加减的有7首。阳明病病邪已经入里，取石膏为君药组成白虎汤，以白虎汤加减的有3首。取大黄为君药组成承气汤，以承气汤加减的有9首。太阴病、少阴病、厥阴病多属虚寒证，因之以人参、附子、干姜为君药分别组成理中汤、四逆汤、真武汤等。而以这几首方加减者有21首。其他如栀子豉汤类、泻心汤类、五苓散类均为兼症、变症而设。

从上可以看出，伤寒方运用规则之一便是一方加减多变，变方顺应证候，加减遵循法度。在药物的加减、配伍上，也充分体现其严谨与灵活。

以桂枝汤及其加减方为例，桂枝、甘草配合者11首，芍药、桂枝配合者11首。这22首方剂，总共只有25味药物，大多以桂枝为君药，以桂枝汤为基本方，严格地根据辨证来加减，且加减的幅度也仅一两味药。而有的则是原方药物完全不变，仅是调整剂量，例如桂枝汤倍芍药加饴糖即为小建中汤，去饴糖加重生姜即为新加汤，原方仅加重桂枝用量即为桂枝加桂汤。其中变化虽多，却绝无烦杂拼凑。

另一方面，伤寒方在用药的时候一药可组成多方，但主药都尽其所用。如用桂枝与麻黄配伍则解肌发汗，与白芍配伍则调和营卫，与黄芪配伍则建中助气，与生姜、附子配伍则温里回阳，与甘草配伍则平惊悸，与大黄配伍则解表通里。其用桂枝以及以桂枝汤为基本方的加减变化，均有法度可循。有学者认为，桂枝汤最重要的加减法只有4种，即寒加附子、热加黄芩、虚加人参、实加大黄。

伤寒方在药物的使用剂量上也值得深研，其中有重者以斤计，如白虎汤中的石膏、桃花汤中的赤石脂均为1斤。轻者则以分计，如甘遂、芫花、大戟等。除了剧毒药之外，伤寒方中一般药物的剂量都较大。当然由于古今度量衡不同，我们在具体使用时，这些剂量都只可作为一个比例来考虑。而近代很多学者对于古今剂量的比例问题看法不一，争议也大。

伤寒方的选药，有其独到之处。

其一是寒热并用，在温热药中少佐寒性药。比如在大青龙汤麻黄、桂枝、生姜、大枣大队温药中用石膏，借以清解；在桂枝汤中加大黄，借以泄下。在寒性药中少佐温热药，如在桃仁承气汤中用桂枝、甘草，借以温散；在泻心汤中用附子，借以温补中阳。诸如此类的方剂，全书有23首。这样的用药处理，超越了一般疾病治疗中治寒以热、治热以寒的常规法则，当疾病出现阴阳并病、寒热错杂的症状的时候灵活应对。

其二是攻补兼施，在祛除病邪的时候不忘扶助正气。在伤寒方中，纯为祛邪的方剂如麻杏石甘汤、大小陷胸汤、大小承气汤等，仅30首。而其余之方，或以扶正为主，少佐祛邪；或以祛邪为主，少佐扶正，均为攻补兼施。以“邪之所凑，其气必虚”故。

其三是伤寒方用补益扶正药多以益气为主，其中特别注意顾护胃气。如调胃承气汤之用甘草，白虎汤之用甘草、粳米，白虎加人参汤之用人参，都是为了扶正，避免寒损胃气，热伤气阴。

读伤寒，究其组方选药，让我们深深体会到，仲景由于辨证准确，能在错综复杂的病情中紧抓主症，故胸有成竹，便可用较少的药物组成精猛的方剂，而不至于把一张处方开成一篇“药性赋”，繁杂拼凑；也可以看出其制方法度森严，君、臣、佐、使配伍严格。所谓君不可多而相抗，臣宜乎精而不庸，佐不可杂而无功，使宜乎纯而专一，这也是伤寒方既简却精、效专力宏，而成为“医方之祖”，予后人“垂万世不易之法”的原因。

如前所说，伤寒方中，除少数剧毒药之外，其他药物剂量一般偏大，这或许与其方中药味偏简而精有关。用之临床，只要辨证准确，药物剂量的增减幅度还是较大的，但仍要注意参照历代医家之经验，小心谨慎，切忌盲目妄为，无视法度。每观一些医生，将药物剂量无节制地提升，黄芪用至数百克，细辛用至数十克，实觉心怵。

余学医凡数十年，伤寒一书每在我侧，而终未能得其要领，以其“文亦玄奥”。然而习医欲究方术，舍仲景其谁？唯有勉而学之、学而时习之耳。