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自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE） ［14-16］ 系一类自身免疫机制介导的，针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的炎症性疾病，目前AE占脑炎患者的10％~20％。
主要临床特点包括精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痫等。2017年中国自身免疫性脑炎诊治专家共识根据不同的抗神经元抗体所致神经功能障碍的表现，将AE分为3种主要类型：抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）脑炎、边缘性脑炎及其他AE综合征。抗NMDAR脑炎的主要临床特征符合弥散性脑炎；边缘性脑炎以精神行为异常，主要起源于颞叶的癫痫发作和记忆力障碍为主要症状，脑电图（electroencephalogram，EEG）与影像学改变符合边缘系统受累，脑脊液检查提示炎性改变，如抗LGI1脑炎、抗GABABR脑炎等；其他AE综合征或同时累及中枢神经系统与周围神经系统，或者表现为特征性的临床综合征，如莫旺综合征（Morvan syndrome）、抗DPPX脑炎、抗D2R脑炎等。尽早诊断和及时开展免疫治疗是改善AE预后的关键。AE有复发的风险，延迟诊断、治疗会使预后更差，复发风险更高。
多数患者有发热、头痛及非特异性类病毒感染等的前驱症状，偶可发生于单纯疱疹病毒性脑炎等中枢神经系统病毒感染之后。发病时主要表现为精神行为异常、认知功能障碍、近事记忆力下降、急性或亚急性癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动、意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍及不同程度的意识障碍甚至昏迷等。一些AE患者以单一的神经或精神症状起病，并在起病数周甚至数月之后才进展出现其他症状。
AE的诊断首先要根据患儿的临床表现，结合脑脊液、影像学及脑电图检查，诊断其患有脑炎，确诊AE主要依据为脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。需与中枢神经系统感染性疾病、代谢性与中毒性脑病、桥本脑病、中枢神经系统肿瘤、遗传性疾病如肾上腺脑白质营养不良、神经系统变性脑病等相鉴别（表3-1）。
表3-1 自身免疫性脑炎的诊断标准
注：FLAIR，液体衰减反转恢复。
缓解期可接种非活疫苗并无须中断免疫抑制剂治疗。
在使用激素、免疫抑制剂或靶向生物制剂治疗期间，应暂缓接种减毒活疫苗，具体参照“输注血液制品、激素及免疫抑制剂治疗”等章节。
（1）急性期（活动期）暂缓接种各类疫苗。
（2）仍高度疑诊“代谢性脑病”时，按照相应代谢性脑病要求管理。
疫苗接种后按照7天内家长手机自主上报及15天、42天、3个月电话回访的方式进行随访。随访内容包括：全身情况，如接种后体温，重点关注有无抽搐发作，精神行为情况，认知功能情况，近事记忆力，以及言语、运动情况；接种局部情况，如接种部位局部红肿、是否有硬结等情况。脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。其病理改变以灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。自身免疫性脑炎泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。神经病理学主要表现为以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在周围形成袖套样结构，类似病毒性脑炎改变，但脑组织检测不到病毒抗原、核酸及包涵体。虽然既往有研究表明，个别疫苗接种可能诱发自身免疫性脑炎，但是大规模的流行病学研究并不支持常规接种疫苗会诱发该病。自身免疫性疾病患者感染的风险比一般人群高，而且感染后病情更严重，按照病情已经稳定的神经系统疾病患者不是疫苗接种的禁忌证的指导原则，建议在疾病缓解期，自身免疫性脑炎患者经神经专科及特需人群接种门诊详细评估接种风险后接种疫苗。
患儿，周××，女，11岁，因“自身免疫性脑炎（抗NMDAR抗体阳性）”于2021-11-15前来咨询。
【现病史】患儿于2019-07（9岁）因“4天内抽搐3次”住院治疗，病程中出现言语缓慢，双手持物时有不自主抖动，脾气暴躁，计算力及记忆力减退，睡眠欠佳，出院诊断为“自身免疫性脑炎（抗NMDAR抗体阳性）”。予人免疫球蛋白、甲强龙（10mg/kg）、德巴金抗癫痫、利培酮调节情绪等治疗，症状好转，激素改为泼尼松口服出院。出院后规律门诊及日间病房复诊，根据病情复查相关检查及调整药物。2019-12停激素。2020-04至今无抽搐发作，肢体抖动、情绪、睡眠好转。出生后至今患儿无反复发热、咳嗽，无反复皮疹、腹泻、耳炎、肛周脓肿、鹅口疮及皮肤感染等。起病前按计划接种全部疫苗，均无不良反应。
【体格检查】体温36.0℃，脉搏85次/min，呼吸17次/min，血压116/70mmHg，体重45.5kg。神志清，精神反应好。面色红润，呼吸平稳，无气促、发绀，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，未扪及包块，肠鸣音正常。肢端暖，CRT 1s。高级认知功能：神志清，精神、反应可，对答切题。脑神经检查：眼睑无下垂，眼球运动可，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧腭咽弓对称。运动系统：四肢肌肉无萎缩，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。感觉系统：痛觉、触觉未见异常。生理反射：瞳孔对光反射、咽反射正常，肱二头肌反射（++），肱三头肌反射（++），桡反射（++），膝反射（++），踝反射（++）。病理反射：Hoffmann征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征未引出，双侧巴氏征阴性，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性。指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均阴性。
【个人史】第一胎，第一产（G1P1），出生足月，出生时Apgar评分不详，否认窒息抢救史，既往无特殊疾病史。否认药物食物过敏史、过敏性疾病家族史，否认地中海贫血病史及家族史，否认传染病及类似疾病家族史。
1.基础疾病 自身免疫性脑炎（抗NMDAR抗体阳性）。
2.免疫功能 2020-10-09免疫球蛋白水平、淋巴细胞亚群检测未提示异常。
3.脏器功能
2019-07-02脑脊液常规、生化检查、涂片、病原学检查未见异常；生化、血氨、血镁、电解质大致正常；自身抗体18项、血管炎4项、气相色谱质谱技术尿有机酸谱检测均阴性；血自身免疫性脑炎抗体：抗NMDAR抗体IgG 弱阳性（±），脑脊液：抗NMDAR抗体IgG 阳性（+）。
2019-07-02脑电图检查：异常儿童脑电图。①左侧额、中央、顶及颞区弥漫性2~3Hz低中波幅慢波。②发作间期左侧中央区偶发低幅尖波。脑干听觉诱发电位及脑干闪光诱发电位正常。
2019-07-03头颅MRI：①枕大池蛛网膜囊肿。②左颞极小蛛网膜囊肿。
2019-07-12脑电图检查：异常脑电图，背景活动不对称，左侧脑区以弥漫性2~3Hz低中波幅慢波为主。
2019-07-21 PET-CT：右侧大脑半球大部分脑皮质、左侧额上回、左侧中央顶区及左侧枕叶部分脑皮质代谢广泛不同程度降低，多考虑为与癫痫发作相关。
2019-11-12血清抗NMDAR抗体阴性，脑脊液抗NMDAR抗体：1∶1。
2019-11-12脑电图检查：异常脑电图，背景活动枕区节律正常，左侧颞区少量间断性3~5Hz低中波幅慢波。MRS评分1分。
2020-04-11脑电图检查：正常儿童脑电图。
2020-04-20脑脊液抗NMDAR抗体1∶1。
2020-10-09 14种细胞因子检测：TNF-β2.14pg/mL、IL-12p 702.63pg/mL、IL-1β 2.14pg/mL、IL-10 3.08pg/mL、IL-6 44.09pg/mL、TNF-α2.89pg/mL、IL-2 4.12 pg/mL、IFN-γ4.95pg/mL、IL-17F 2.83pg/mL、IL-8 2.60pg/mL、IL-4 3.18pg/mL、IL-5 2.80pg/mL、IL-17A 4.49pg/mL、IL-2 21.66pg/mL。
2020-10-09淋巴细胞亚群监测、免疫球蛋白水平、生化检查结果均未见明显异常。
2020-10-10脑电图检查：正常儿童脑电图。
2020-10-10脑脊液：抗NMDAR抗体阴性（-），脑脊液常规、生化检查结果无异常。
4.特殊用药 醋酸泼尼松片（2019-12停用）、人免疫球蛋白（末次使用时间：2019-07-06）。
无。
可以按免疫程序或疫苗说明书接种疫苗，风险略高于正常同龄儿童。
AE患儿可能出现复发，应注意休息，生活规律，忌食兴奋性食物，做好手卫生及个人防护，减少感染性疾病的发生，避免刺激场面，如出现不自主抖动、情绪改变、记忆力减退、精神行为异常、认知功能障碍、癫痫发作等情况，请及时就诊。
抗NMDAR脑炎是目前为止研究最多的自身免疫性脑炎 ［16，18-19］ 。抗NMDAR脑炎具有一系列可预测的症状，许多患者会出现前驱性头痛、发热或病毒感染样过程，随后数日出现多阶段的症状进展，包括：①突出的精神表现（焦虑、激越、行为怪异、幻觉、妄想、思维紊乱、精神病性症状）。②睡眠障碍、记忆障碍。③癫痫发作。④意识水平下降、木僵伴紧张症。⑤频繁出现运动障碍：口面部运动障碍、舞蹈手足徐动症样运动、肌张力障碍、强直、角弓反张姿势。⑥自主神经不稳定：过热、血压波动、心动过速、心动过缓、心跳暂停，有时还会出现通气不足且需要机械通气。⑦语言功能障碍：语言减少、缄默、模仿言语。脑脊液IgG抗体检测对抗NMDAR抗体脑炎的敏感性和特异性很高，与临床结局的关系密切。需与病毒性脑炎、原发性精神障碍（急性精神病或精神分裂症）、恶性紧张症、神经阻滞剂恶性综合征、昏睡性脑炎等相鉴别。明确诊断后，抗NMDAR脑炎患者往往病情严重，但这些疾病经免疫调节治疗后效果很好。病情稳定的神经系统疾病患者不是疫苗接种的禁忌证，在疾病缓解期，自身免疫性脑炎的患者可接种非活疫苗。如疾病尚未控制，仍在使用激素、免疫抑制剂或靶向生物制剂治疗期间，应暂缓接种减毒活疫苗。该病例为典型抗NMDAR脑炎，患儿11岁起病，以无热抽搐为首发症状，病程中出现不自主运动、睡眠障碍、共济失调及情绪障碍等症状，血及脑脊液抗NMDAR抗体IgG阳性（+），结合其他检查排除肿瘤、代谢等相关疾病，诊断AE。经输注人免疫球蛋白、激素及药物规范治疗后，患儿症状逐渐缓解。复查血及脑脊液抗NMDAR抗体转阴，2019年12月停用激素，2020年4月至今无抽搐发作，专科医生评估临床治愈状态。结合患儿免疫功能检查未见异常，给予可以按免疫程序接种疫苗的评估建议。