医生必读：过敏性疾病前沿最新章节_郑轶武著

1.3 局部过敏性鼻炎

局部过敏性鼻炎（local allergic rhinitis，LAR）是指患者具有典型的过敏性鼻炎症状但是常规过敏原检查（即皮肤点刺试验和血清体外特异性IgE）为阴性，却可以在鼻黏膜中检测到特异性IgE的鼻部疾病。虽然早在1975年就有研究发现这一现象，并且20世纪80年代从鼻黏膜中检测特异性IgE的方法学就已经建立，但是直到近些年才真正提出LAR的概念。LAR的发病率一直不清楚，2012年有研究报道鼻炎患者中，LAR的发病率为25.7%，过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）的发病率为63.1%，非过敏性鼻炎（nonallergic rhinitis，NAR）为11.2%，此研究还证实螨虫是LAR和AR发病最主要的过敏原。相似的研究发现在老人鼻炎患者中（平均年龄66岁）LAR的发病率为21%。这些都是鼻炎患者中LAR的发病情况，普通人群中LAR的发病率还未见报道，但如果普通人群AR的发病率为30%，那LAR的发病率大约为总人群的7%。

AR的发病机制已经相对清楚，简单地说就是鼻黏膜的炎症反应，包括IgE介导的即发型肥大细胞脱颗粒和迟发型的嗜酸性粒细胞增加，及T细胞响应表达Th2细胞因子，比如IL-4、IL-5、IL-13等，最近的研究证实胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin）、IL-25、IL-33等也都起到重要作用。LAR的发病机制研究相对较少，有研究对螨虫引起的LAR患者进行鼻激发试验（nasal provocation test，NPT），60%的患者立即出现鼻部症状，并且类胰蛋白酶（tryptase）和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein，ECP）显著升高，这两种物质分别是肥大细胞和嗜酸性粒细胞活化的参数。AR和LAR患者NPT后ECP浓度比正常对照组人群显著升高，AR和LAR患者在嗜碱性粒细胞活化试验（basophil activation test，BAT）中阳性率也显著比正常对照组高，但两组间又不同，这说明LAR和AR的发病机制相似，但不完全相同。

过敏原特异性免疫治疗（allergen specific immunotherapy，AIT）对LAR患者一样有效，也间接说明LAR和AR发病机制类似。有双盲、安慰剂对照研究对LAR患者采用螨虫皮下免疫治疗，结果发现症状评分、用药评分及无症状天数指标都在1年后显著下降，50%的LAR患者经AIT后NPT阴性，血清中特异性IgG4升高。

LAR诊断相对复杂，除了显著的鼻炎症状外，还需要检测鼻黏膜中的特异性IgE，但是有研究发现AR患者、NAR患者及正常人鼻黏膜中均可检测到特异性IgE，阳性率分别是86.7%、33.3%和50%，此研究指出鼻黏膜中的IgE更像是非特异性的。NPT是诊断AR的金标准，但是单独的NPT不能确诊LAR，因为NPT阳性标准的判断通常基于症状评分，其特异性和准确度都不错但灵敏性稍差，还不如皮肤点刺试验；而采用光学鼻腔检测法（optical rhinometry）灵敏度要好很多，目前NPT还没有标准的阳性评价方法。有研究发现54%的患者在屋尘螨NPT中呈阳性，却只有22%的患者鼻黏膜可检出特异性IgE。NPT和过敏原特异性IgE双阳性对LAR的诊断更有效。近几年发展的过敏原组分诊断（component resolved diagnosis，CRD）测定单一过敏原特异性IgE，而不是过敏原提取物IgE，CRD对LAR的诊断灵敏度和特异性都更好。此外，嗜碱性粒细胞活化试验（basophil activation test，BAT）也可以作为LAR诊断的工具之一，但是试验中激发所用过敏原浓度需要根据每种过敏原确定。

除了鼻黏膜，特异性IgE还可能在眼结膜或支气管中产生。

参考文献

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