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过敏原眼结膜激发试验（conjunctival allergen provocation test，CAPT；或者conjunctival allergen challenge，CAC；或者conjunctival provocation test，CPT）是指通过将过敏原溶液滴到受试者眼结膜上，观察结膜对过敏原的反应，用来确诊引起过敏症状的过敏原，同时也是研究过敏炎症机制的工具和过敏原特异性免疫治疗疗效评价的工具。CAPT可以作为过敏性鼻炎、哮喘、食物及乳胶过敏中黏膜反应的替代试验（surrogate test）。CAPT在科研中得到广泛应用，尽管相对其他过敏原激发试验，CAPT能够安全、简单、快速地评价IgE介导的过敏性疾病，但在日常门诊中使用还是相对较少。在鼻炎和结膜炎的研究中CAPT有巨大应用前景。本节就CAPT的机制、适应证、禁忌证、操作方法等做逐一阐述。
CAPT的基础是过敏原和特异性IgE在肥大细胞交联释放炎症因子引起的过敏反应，CAPT引起的症状（如痒和流泪）和自然暴露在过敏原中的症状（如红、结膜水肿、眼睑水肿等）一样，都是早期的即发反应（early phase immediate response，EPR），通常20分钟内出现。迟发反应（late phase reaction，LPR）虽然不常见，但是偶尔也有发生，这和激发时过敏原浓度及患者的敏感度有关。肥大细胞脱颗粒释放过敏介质（包括组胺、类胰蛋白酶、胃促胰酶等）和细胞因子，组胺介导的血管扩张导致血管内上皮细胞活化，从而表达趋化因子和黏附分子（adhesion molecules），促使炎症细胞在眼结膜聚集，引起早期反应。迟发反应常见于常年性、慢性结膜炎患者，在迟发反应中嗜酸性粒细胞活化，是炎症介质的主要来源，包括碱性蛋白（basic protein）和嗜酸性细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein，ECP），致使细胞解体、上皮细胞脱落等。嗜酸性粒细胞介导的角膜损坏只见于严重的慢性过敏，季节性或常年性过敏性结膜炎中没有报道。T辅助淋巴细胞（CD4阳性）也可能在迟发阶段中在结膜的细胞渗透物中检测到。草花粉CAPT中，可以在结膜或泪液中检测到激发后炎症细胞的改变和聚集，如中性粒细胞激发后20分钟聚集，嗜酸性粒细胞6小时后聚集，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞12～24小时聚集。增加过敏原激发剂量会导致炎症细胞增多。
对比CAPT前后泪液中的炎症介质浓度也是研究结膜反应和评价治疗疗效的重要手段，激发后泪液中组胺、类胰蛋白酶和前列腺素D2（protaglandin D2）立即显著增加，但ECP不增加。激发6小时后，泪液中的组胺第2次上升，但类胰蛋白酶不平行上升，这时候ECP浓度显著升高。在特应性角结膜炎（atopic keratoconjunctivitis，AKC）患者中激发48小时后，泪液中IFN-γ、IL-6和IL-10浓度明显上升，也提示角膜炎患者结束CAPT后应注意迟发反应。CAPT后泪液中的神经肽等也马上显著升高。
CAPT被用于诊断哪种过敏原引起眼结膜反应。日常过敏性疾病的诊断中包括患者临床症状、皮肤点刺试验和过敏原特异性IgE检测，皮肤点刺试验阳性和IgE浓度升高或许只能说明过敏原致敏（sensitization）但可能并无症状。CAPT阳性则可以确诊受试者为过敏患者，特别是对季节性过敏结膜炎（SAC）和常年性过敏性结膜炎（PAC）。有研究发现在螨虫引起的鼻炎、结膜炎患者中，CAPT诊断的灵敏度为90%，特异性达到100%，而同样患者采用皮肤点刺试验诊断，灵敏度和特异性分别是70%和76%。CAPT在区分春季角膜炎（vernal keratoconjunctivitis）和过敏性角膜炎时也非常有效。对多重过敏的患者，CAPT可以确认究竟哪种过敏原暴露引起症状，或者当临床症状和皮肤点刺试验及特异性IgE检查不一致时，CAPT可以用来确诊。对SAC和PAC患者，治疗前确认患者对何种过敏原过敏至关重要，CAPT也可以作为特异性免疫治疗的疗效评价工具。有报道称CAPT对职业过敏诊断非常有效，并建议将其用于乳胶过敏诊断。也有研究证实食物过敏中，如果CAPT阴性，不管患者特异性IgE如何，患者均无食物过敏症状；相反，如果CAPT阳性，患者均表现为IgE介导的食物过敏。
过敏患者应避免在花粉季节做CAPT，做CAPT应避免相关药物对结果的影响，做到结果可信、患者安全。CAPT应由培训过的医生操作，操作前应检查患者是否有眼部或全身不适，是否有潜在不良反应发生的风险。CAPT应该选择在患者无症状的时候进行，受试者应避免其他眼睛疾病的干扰，包括结膜、眼角膜、虹膜等的炎症或感染，及严重的干眼症。过去8个月内没有做过眼睛手术，隐形眼镜必须在72小时前摘除。因为是体内试验，怀孕及哺乳期妇女不建议接受试验。未受控制的哮喘、自身免疫性疾病、心脏及血管性疾病（如未被控制的高血压）、甲状腺功能亢进、严重肝病、肾功能不全、肿瘤等也不应该接受CAPT。此外对抗组胺及盐酸胱胺等过敏的患者也不适用此试验。
必须向受试者解释清楚CAPT的好处和风险，试验前受试者应签署知情同意书。根据临床症状和皮肤点刺试验或特异性IgE结果选择过敏原，对多重过敏、症状和皮肤点刺试验或IgE不符合或以前CAPT 阴性的患者，过敏原的选择尤其需要注意。对于过敏性角膜炎，间接性的指标也很重要，如泪液中的嗜酸性细胞、总IgE、特异性IgE，以及与血液对比泪液中ECP在激发后变化等。
会干扰CAPT的药物应该事先停药足够长时间，具体见下表：
干扰CAPT药物及试验前应提前停药的时间
*酮替芬（ketotifen）为3周
与其他体内过敏诊断试验一样，必要的抢救措施是必需的，以防突发哮喘、急性荨麻疹，甚至过敏性休克，应配备专科医生和必要的药品，包括肾上腺素等。为避免迟发反应，患者最好能在24小时内联系到医生，CAPT后可口服抗组胺药物。
与其他过敏原激发试验一样，过敏原质量非常重要，建议使用标准化的过敏原，应避免使用不同过敏原的混合溶液。通常是冻干的过敏原提取物，在室温下使用生理盐水或缓冲液配置梯度过敏原溶液，避免使用含苯酚或甘油的过敏原提取物，即皮肤点刺试验中的皮试液或舌下过敏原制剂不能用于CAPT。配制好的过敏原溶液应明确其浓度，最好也能定量主要过敏原的浓度。根据过敏原的不同，溶液在6～24小时内保持稳定。
将1滴（20～40 μL）过敏原溶液滴入受试者右下眼睑内侧靠眼角处，每次滴入的溶液量应该恒定。在过敏原激发测试前，应先用0.9%的氯化钠溶液在左眼做阴性对照，阴性对照试验中不应该出现任何的炎症反应。两次激发的时间间隔至少在15分钟以上。过敏原浓度过高和过低都不推荐，过高则特异性降低，过低则无反应，建议采用2倍的浓度梯度（比如3、6、12……）。一旦受试者出现阳性症状，应停止继续激发。同一患者如需2次CAPT，建议间隔1周以上。2种不同的过敏原不应该同时做CAPT（如一个左眼，一个右眼）。
CAPT的阳性评价还没有一个国际标准，FDA推荐眼睛痒和红是阳性的标志（hallmarks），其他研究也提出眼痒、眼红、流泪、结膜水肿等4个指标，但眼痒和眼红仍然是评价CAPT阳性的首要指标。不是所有CAPT阳性的患者都出现流泪、结膜水肿或眼睑肿，因此可将其作为二级指标。痒是最主要的指标，通常在激发后3～5分钟内出现，痒可以按症状严重程度分级，分别给出1～4分，也有人使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。眼红或充血（hyperaemia）也是结膜反应的一级标志，在激发后5分钟出现，20分钟内达到峰值，30分钟后减退。因局部的减敏（desensitization），眼充血在重复CAPT时可能会减轻1%～3%。流泪和结膜水肿必须由专科医生评价打分，见下表。眼部总症状评分（total ocular symptoms score，TOSS）为0～13分，TOSS总分＞5分为阳性，如果得分＜5分，提高过敏原浓度再次激发直至阳性结果出现。CAPT也可能引起鼻部症状，建议试验中加入鼻部症状评分。日常门诊中，最好可以在每次激发前15分钟和激发后15分钟记录患者临床症状评分。也有研究使用简化的阳性评分标准，如眼痒0～4分，＞2分为阳性；或者把痒和红一起出现当作阳性的标志。也有人在CAPT时使用数字成像技术，作为一个评价指标。
科研上泪液里的一些免疫学参数，如特异性IgE、炎症介质、炎症细胞等也作为CAPT阳性评价指标。组胺是最主要的指标，泪液中的组胺和类胰蛋白酶基线值非常低，但CAPT后显著增加，具体可以参见前文CAPT机制中所述。
CAPT评价（得分＞5为阳性）
CAPT总的来说非常安全，症状集中在眼睛，但也可能引发鼻炎、荨麻疹和咽喉发痒，也有引起哮喘患者喘息的报道，通常这些症状都是暂时的。CAPT中迟发症状也很少需要观察到24小时，如果发生持续的、严重的或全身的不良反应，建议观察患者24小时。CAPT后，阳性患者应该观察2小时后离开。阳性结膜反应也可以通过冲洗、冷敷或局部用药缓解。
国内因为缺乏商业化的激发用过敏原制剂，CAPT的应用目前还非常有限，只见于零星的科研报道。
［1］FAUQUERT J L，JEDRZEJCZAK-CZECHOWICZ M，RONDON C，et al. Conjunctival allergen provocation test：guidelines for daily practice［J］. Allergy，2017，72（1）：43-54.