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第二节
远程医疗的发展现状及在骨科中的应用

(一)远程医疗的定义

1998年,世界卫生组织WHO明确远程医疗定义为:所有使用信息和通信技术交换有效信息进行疾病和损伤的诊断治疗、预防研究和评估。远程医疗服务可以改进高质量医疗健康服务的获得渠道,从而避免在患者所在地点发生所需医疗健康专家的短缺。结合现代互联网技术的发展及其在远程医学中的应用,远程医疗的具体定义可概括为:通过计算机与互联网等通信技术、医疗技术与设备,对医疗数据、文字、语音和图像资料进行远距离传送,实现医医之间、医患之间的信息传输和医疗服务等医疗活动。远程医疗的技术内容主要包括以病理、影像、检验等检查诊断为主的远程医疗诊断系统,以咨询、病例讨论及治疗为主的远程会诊系统,以教学、培训为主的远程医疗教育系统,以家庭病床、体征监测为主的远程监护系统等。研究表明,远程医疗能够降低患者的就医成本,在远期上降低受邀医疗机构的运营成本,且不增加接诊医生的医疗成本。因此远程医疗以其易于普及、诊疗质量高等特点,在减少临床诊断差异、加强临床管理及提供远程医疗保健方面具有巨大潜力。

(二)国外远程医疗的发展

具有现实意义的远程医疗始于20世纪60年代。欧美发达国家在远程医疗技术发展上位于世界前列,其发展路径和管理体制也相对先进,其中以美国、英国为代表。

目前普遍认为,远程医疗在美国的发展始于宇航局开展的各种各样的太空计划。20世纪60年代,美国航空航天局为了解零重力对人体生命体征的影响,率先应用遥测技术。同时期,医院、医学院等也纷纷开展实验性的远程医疗计划。这些计划都由于各种原因而以失败而告终。20世纪80年代末至90年代末,随着存储转发等关键问题的解决,计算机和通信技术有了极大的发展,远程医疗的发展进入加速时期。20世纪90年代末起,美国远程医疗进入快速发展时期,移动互联网的发展和移动便携设备的普及,使得低成本、更加便利的远程医疗成为可能,并扩展了远程医疗的服务模式。与此同时,美国通过制定实施标准、医保报销政策等支持远程医疗的发展。2000年,美国制定了远程医疗的标准,该标准分别于2004年、2011年得到修改;现阶段美国共有29个州有了远程医疗平价法案,共有48个州制定了远程医疗补助计划。

在此期间,远程医疗呈现出三个发展趋向:实施目的从为患者赢得了救治时间延伸到缓解医疗资源配置不均衡、减低医疗成本;服务项目从远程急救、会诊,增加到远程教育、监护、咨询等;开展地点从医院、医学中心等扩展到社区诊所和住所。

在英国,每年至少有180万人能从社区警报和远程保健服务中受益。在老龄化不断加速的过程中,远程医疗的使用缓解了医疗资源的压力,养老院的床位总体减少了25%。近年来,受益于网络和智能手机的普及,医疗服务的供给不局限于医院,开始真正走到患者身边。英国远程医疗商业化项目也逐渐成熟,成为除美国之外全球最领先的远程医疗中心。

从2011年开始,澳大利亚为了在全国范围内推进远程医疗,制定并实施了“国家电子医疗战略”,通过“国家宽带网络建设”,医院之间传输和查看病情图片更加快捷高清,视频会诊更加方便。时至今日,澳大利亚大部分乡镇医院都安装有远程医疗系统,能够与经济发达城市的大医院形成资讯互通,实现了良好的经济和社会效益。

(三)国内远程医疗的发展

我国地区差距、城乡差距和阶层差距较大,医疗卫生资源分布不均衡,远程医疗存在巨大发展必要性。

我国的远程医疗发展以集中进行基础建设为主且起步较晚。我国于20世纪80年代开始了远程医疗实践。到了20世纪90年代后期,我国远程医疗基础建设逐步完善,发展重心由科学研究转向实际应用。随着“金卫工程”“军惠医院信息系统”等一系列项目的开展,2012年5月《“十二五”国家政务信息化工程建设规划》开始提出推动远程医疗试点,2015年2月,国家发展和改革委员会、国家卫生和计划生育委员会便发布在宁夏、云南等5省开展远程医疗试点工作的通知,拟探索远程医疗体系建设。进入21世纪以来,远程医疗在我国应用更加广泛,无线远程心电监控技术服务平台、急诊远程监护室等远程医疗新技术不断涌现。与此同时,移动设备的普及也带动了远程医疗市场化运营的初步尝试。我国的远程医疗进入高速发展期,许多医院开始开展基于软视频的远程会诊、高清终端会诊、3D手术远程示教和远程培训等工作,内容涉及临床会诊、影像会诊、教学培训、3D手术示教、多学科病例讨论与查房、学术会议等多种远程医疗活动,使我国的远程医疗系统建设度过了局域性研究试用阶段,发展为跨区域性一体化协同应用。

目前,我国已形成了多个具有代表性的远程医学网络。其一是以解放军总医院远程医学中心为首的远程医学网络,其业务服务范围涵盖了包括远程会诊、远程紧急救治、居家养老远程服务、远程教育、疑难病例及多学科远程讨论、远程学术交流及远程医学健康管理等不同方面内容;其二是以上海市中山医院为代表的远程医学网络,其与上百个医院建立了远程会诊和远程教育系统;其三是广东省第二人民医院/广东省网络医院,其在社区医疗中心、农村卫生室、大型连锁药店等处建立网络就诊点,在线医师完成诊治并开具处方后,患者可在社区中心或药店直接拿药,并且还开展了针对偏远山区、县镇村多级医疗机构的远程会诊,形成了多渠道、多方式互补的远程医疗模式。这三种远程医学网络可以说代表了我国目前最为先进的远程医疗技术,其实践经验也为我国其他医疗机构开展各项远程医疗服务起到了良好的示范作用。

目前,远程医疗已经和多个学科建立了重要联系,有关远程医疗技术在各种疾病治疗上的研究也是非常丰富的。学者们对远程医疗系统在重型脑外伤院前急救、老年保健、儿童专科、慢性病的随访与诊治等做了相关研究。

国家政策是支持远程医疗发展的基础。对于远程会诊工作,我国政策支持及对相关问题规定较为充分,如《关于加强远程医疗会诊管理的通知》《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》《关于组织开展省院合作远程医疗政策试点工作的通知》、国家卫生健康委员会《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等文件,对远程会诊都有较为详细的规定。虽然我国目前已出台多项规定鼓励远程医疗的发展,但相关政策仍不完善。如远程医疗的监管制度,相关资金补偿制度,远程医疗的信息安全和患者隐私保护不周,以及相关责任问题不清等。

从整体上来看,我国对远程医疗的宏观规划及远程医疗的实践尚处于早期探索阶段,其进一步完善既需要国家层面的政策支持与规划,也需要广大实施者群策群力。

(四)骨科远程医疗的发展
1.骨科远程诊断

现代影像技术的发展为骨科的临床诊断提供了越来越多的线索,同时也为骨科远程诊断的开展奠定基础。除传统意义针对疑难病症的远程异地会诊外,将远程诊疗技术用于院内上下级医师间的病情沟通也可以极大提高诊疗效率和精确性。有专家利用开发的免费移动应用程序进行院内专家、下级医师及医学生之间的诊断及教学活动,使诊断时效性显著提高,同时使患者病情能够得到动态观察。除结果判读和临床决策类的任务,远程医疗技术在骨科方面还可执行阅片等数字化检查项目。

2.骨科远程手术

远程骨科手术机器人可以有效提高手术的精确性,提高手术效率,在微创骨科手术中得到了较为广泛的应用。通过远程骨科手术机器人开展骨科手术治疗,可实现手术机器人与远程会诊及控制技术的结合,其主要原理如下:手术示教转播系统负责将骨科机器人系统手术场景和音视频信号等通过远程医学平台发送到远程骨科机器人专家端系统,同时,接收来自远程专家端手术规划方案、远程手术控制信号及场景等。2007年,美国开始研究远程微创外科手术机器人系统项目,采用达芬奇系统在华尔特里德陆军医学中心和约翰霍普金斯医院之间开展远程手术研究。2006年北京积水潭医院利用自主研发的远程外科机器人辅助胫骨髓内钉内固定系统治疗胫骨骨折,实现了异地远程骨科手术。2015年来勇臣等报道了远程骨科机器人利用“遥规划技术”,将手术规划和操作分离,使权威专家借助互联网远程指导地区医疗机构开展手术,骨科专家通过远程手术服务平台遥控操作机器人为患者实施手术。

3.骨科远程随访

疾病治疗的随访工作往往耗费很高的时间成本和经济成本。而目前常用的电话随访由于其局限性,对患者的病情难以可靠全面地评估。快速发展的远程医疗很好地弥补了这块短板。随着智能手机的日益普及,基于智能手机的远程随访成为一个重要的替代模式。侯景义等发现智能手机远程随访可促进腰椎术后患者的康复。

(五)远程医疗规范化的现状

随着远程医疗的发展,将会有越来越多的专科及疾病能够开展远程服务,但并非所有疾病均可实行远程医疗,且不同疾病的远程医疗的开展均具有其各自特点,不能一概而论。我国尚未出现对远程医疗疾病诊疗范围的相关研究或概述,也没有相关指南或专家共识等指引远程医疗的开展。此类问题仍需在实践中进行考量。美国在远程医疗的专业化及规范化指导方面做出的成绩值得我们借鉴。美国的相关学会目前已经对远程脑中风、病理及皮肤病等进行了指南编写,可供相关远程实践参考。目前国内外都没有有关骨科的远程医疗指南,而骨科疾病在远程医疗中占据较大比重,所以骨科远程医疗相关专家共识或实践指导是远程医疗专科化发展的需求。 pQyiX5R4XIsqLpsM+joE9RUS9izTvV3gCZUKwh+dZ9RlEIXc+5iKCeCoM7cxzv6U

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