第六节
缝合

缝合是将已切开或断裂的组织对合靠拢，再用缝线贯穿结扎，是重要的外科手术操作之一。不同组织、不同部位、不同器官，均有不同的缝合方式和方法。正确的缝合方式和良好的缝合技术能使创口或组织顺利愈合，否则常致组织愈合不良，甚至导致手术失败。除此之外，要想达到理想的缝合效果，还要注意选择适当的器械、缝线。

一 缝合方法分类

缝合方法分类多种多样，且各类方法互相交叉。按缝线连续与否分为间断缝合与连续缝合，按缝线走向与组织对合线间的位置关系分为水平褥式缝合与垂直褥式缝合，按缝合时的形态分为交锁缝合、“8”字缝合、荷包缝合、半荷包缝合，根据切口形状还有某些相应的特殊缝合方法，如三角形创缘缝合法等（图4-22）。

二 缝合程序

不管进行哪一种缝合，都要包括几个基本的操作步骤。

（一）进针

用左手执镊，提起组织边缘，右手执已夹住针线的持针钳，缝合时用腕部及前臂的外旋力量转动持针钳，使缝针进入组织，注意针与被缝合组织呈垂直方向（图4-23），沿针体弧度继续推进使针穿出组织少许。

（二）出针

针体的前半部穿过被缝合组织后，即可用镊子夹住针体向外沿针体弧度方向拔针，同时持针钳夹住针体后半部进一步前推，协助拔针。也可由术者将已穿透组织的针体后半部松开，然后用持针钳夹住已穿透组织的前半部，将针拔出。通常操作时缝针前半部穿透组织后，第一助手应该用血管钳协助将缝针拔出，并协助出线，避免线尾脱针或缠绕，以提高效率（图4-24）。

（三）结扎

将针线拔出后，使组织创缘对合，然后进行结扎。

三 缝合技术操作要求

无论对什么组织和器官进行缝合，必须按一定要求进行操作才能达到理想的缝合目的，以利于组织愈合。

（一）组织分层对合

良好的组织分层对合是达到最佳愈合的前提，愈合后表面最平整，粘连最轻，瘢痕最少。如腹部切口关闭时应腹膜对腹膜、腱鞘对腱鞘、皮下组织对皮下组织、皮肤对皮肤分层缝合。

（二）缝合方法选择适当

不同的组织、不同的器官，均有不同的缝合方法，选择正确的缝合方法是做好缝合的基本条件。

（三）操作正确

进针、出针、缝线走行、缝合深度、缝合的外翻或内翻等，必须根据不同的组织和器官符合相应的要求。

（四）针距、边距适当

针距是指相邻两针之间的距离，边距是指进针点与组织边沿的距离。不同组织不同创口，缝合针距、边距大小也不相同，必须根据具体情况决定边距和针距的大小，并做到均匀一致。缝合过密、过稀均不利于组织愈合，在保证创口良好闭拢的前提下，缝线愈少愈好，以减少组织异物反应。

（五）缝线选择得当

不同组织的缝合，应选择不同的缝合材料，才能达到缝合严密、牢固，术后恢复满意。

（六）结扎张力适当

缝合线结扎张力过大时，即缝合绑扎过紧易将缝合组织切割，使绑扎组织缺血坏死，造成感染或脓肿，愈合后形成明显的“十”字缝线瘢痕，令人极不舒服。必须明白，组织的愈合不是靠缝线的绑扎，而是借助缝线的暂时拉拢，使组织间产生纤维性粘连而愈合。结扎过松，又会使被缝合组织间隙不能闭拢，遗留死腔，形成血肿或血清肿，招致感染影响愈合。

四 各种组织、器官缝合方法

不同的组织和器官有不同的缝合方法，下面分述如下。

（一）皮肤的缝合

几乎每例手术都要进行皮肤缝合，皮肤位于体表，术后切口愈合如何，直接影响功能和外形。

1．缝合针选择：最常选用三角弯针，因其锐利、穿透性好、省时省力。小儿皮肤较薄、柔嫩，也可采用圆弯针进行缝合。面、颈部皮肤缝合时，宜选用纤细的三角针，以减少组织损伤，术后针孔瘢痕小，达到愈合后美观。

2．缝合材料选择：一般选用不吸收的丝线，非特殊部位通常选用1号丝线，面、颈部缝合可选用更细的0号丝线，张力较大的四肢切口缝合选用7号丝线。目前已经有专用于皮肤缝合的皮肤钉合器，其构造与订书机类似，操作简便、迅速，切口愈合后瘢痕小。

3．缝合方法：皮肤缝合有多种方法（图4-25）。非特殊部位可用间断缝合，松弛皱褶部位可用间断垂直褥式缝合或间断水平褥式缝合，面、颈部可先做好皮下浅筋膜的缝合，再用连续皮内缝合，“V”形创缘可用“V”形创缘缝合，“Y”形创缘可用“Y”形创缘缝合，“T”形创缘可用“T”形创缘缝合，“十”字形创缘采用“十”字形创缘缝合，皮肤移植，可用连续交锁缝合，影响切口愈合因素较多而又存在较大张力容易裂开时，可用减张缝合。

4．要求与注意事项：①缝合后应使皮缘对合良好，创缘皮肤轻度外翻，呈半圆柱状丰满，避免皮缘内翻（图4-26）。②间断缝合后的断面缝线走形应呈梯形，不应呈“V”形（图4-27）。③切口两创缘缝合组织深度相当，防止厚薄不一（图4-28）。④结扎松紧适中，结扎过松组织对合不贴实，易遗留间隙形成积液；结扎过紧被结扎的组织易发生缺血、肿胀、切割、感染。⑤皮肤缝合时，一般要连同适当皮下组织或深筋一块进行（图4-29），防止缝合后遗留死腔形成血肿（图4-30）。⑥双侧皮肤创缘等长时可以从一端开始缝合，双侧皮肤创缘不等长时，则应先分段缝合几针，然后再从每段的中间缝合，将多余的皮肤均匀地分布在每针针距中（图4-31）。⑦一侧创缘皮肤过多出现褶皱，可予以切除后再缝合（图4-32）。⑧针距、边距适当，防止过密、过疏。⑨切口张力较大时应做减张切口，即在受力线上做多个平行于切口的小切口，防止血液循环障碍（图4-33）。缝合完毕后应用纱布卷滚动挤压以排出积血（图4-34）。

（二）浅筋膜的缝合

浅筋膜又称皮下筋膜，位于真皮之下，由疏松结缔组织构成，作为完整的被盖覆盖全身，内含有大量脂肪，因此有时又称皮下脂肪、皮下组织。浅筋膜对深部肌肉、血管、神经有保护作用，手掌、足跖部的皮下筋膜还有缓冲内、外压力的作用。人体不同部位的皮下筋膜厚度各不相同，一般说来，腹部、臀部、股部皮下脂肪较厚，头面部、手足部较薄。

1．缝合针选择：根据脂肪的厚度不同，选择大小不同的圆弯针。

2．缝合材料选择：一般选择不吸收的、异物反应较小的1号丝线。

3．缝合方法：①一般采用间断缝合，使两创缘密切接触，游离的或蒂状的脂肪团块要予以剪除，以防脂肪液化。缝合深层脂肪时，最好带着少许深筋膜。对于脂肪较厚又无张力的切口，可采用皮肤、皮下脂肪一次性双环结缝合，结扎时先收紧缝线内环、使皮下脂肪拉拢，再收紧外环，然后结扎（图4-35），术后可将该缝线全部拆除，以减少组织异物反应，但拆线时间需较普通缝合方法延迟2～3天。②皮下筋膜较薄时，可将脂肪层及皮肤一次性缝合。③面、颈部皮肤缝合时，为了使缝合后外形恢复到最佳状态，更要做好皮下浅筋膜的缝合，才能使皮肤缝合时无任何张力。

4．要求与注意事项：①缝合皮下浅筋膜时，缝挂组织量不宜太少。②两创缘缝挂位置、深浅、组织量要左右对称。③结扎时不宜太紧，以防组织切割、缺血、坏死、液化，尤其皮下浅筋膜内脂肪组织丰富者。④缝合浅筋膜之前要用生理盐水冲洗创口，清除存留的组织碎屑、纱布纤维等。

（三）深筋膜或腱膜的缝合

深筋膜位于浅筋膜的深面，由致密结缔组织构成，遍布全身，形成筋膜鞘包裹肌肉，有些深筋膜深入肌群间，附着于骨，形成肌间隔。深筋膜或腱膜能耐受较大张力，不易撕裂，也不易发生营养障碍，是关闭创口时常需缝合的组织。

1．缝合针选择：一般选用弯圆针，有时也可使用三角针进行缝合。

2．缝合材料选择：通常使用4号丝线或7号丝线为缝合材料，患者存在潜在感染可能者，可采用铬制线缝合。

3．缝合方法：通常采用单纯间断缝合，也可采用“8”字缝合（图4-36），连续缝合最好选用铬制线。深部腱膜缝合方法同样可采用单纯间断缝合或“8”字缝合。

（四）肌肉的缝合

组织解剖分离时，顺肌肉纤维方向分开的肌肉，一般不需缝合，较大范围的肌肉分离时缝合肌膜或腱鞘即可。

1．缝合针选择：一般选用中号弯圆针缝合。

2．缝合材料选择：通常选用不吸收的4号丝线缝合，有潜在感染可能时，也可选用较细铬制线缝合。

3．缝合方法：缝合时应连同筋膜一次性缝合；大块横断肌肉缝合时，可先于肌肉断端1～2cm处做横行缝扎或环形结扎，再纵行拉拢缝合肌肉两断端（图4-37）

4．注意事项：①结扎时缝线不宜太紧。②大块肌肉横断缝合后，应将肢体置于肌肉松弛位，必要时做适当的石膏固定。

（五）肌腱的缝合

肌腱完全断裂时，一般应进行缝合，否则将丧失该肌功能。肌腱断裂最常见于外伤，如创口新鲜均应做早期缝合，因晚期缝合肌腱常有挛缩，断端间有一定距离，使手术更加困难。

1．缝合针选择：通常选用两枚规格适当的直针，没有直针时可采用缝衣针代替，也可将圆弯针扳直代替。

2．缝合材料选择：一般使用4号丝线做缝合材料，较粗的肌腱采用7号丝线缝合。

3．缝合方法：由于肌腱纤维易被纵向分离，故缝合时应采用独特的方法。①双“十”字缝合（图4-38），操作简单，临床实用，组织损伤轻微，适用于多数肌腱缝合。②双“∝”字缝合（图4-39），适用于较粗的肌腱断裂缝合。③细小、扁平的肌腱断裂可做侧壁单纯间断缝合（图4-40）。缝合时先将两断端寻找拉出，用血管钳或两枚针头设法将肌腱两断端固定，再用锋利刀片切除肌腱断端少许，按图示进针，收紧缝线，然后结扎。

4．要求与注意事项：①缝合时设法使肌肉处于松弛状态下缝合。②两断端收紧缝线后应紧密相连，不应夹有任何组织。③有腱鞘存在时应将其复位，无腱鞘时应用适当脂肪组织覆盖缝合处，防止粘连。④缝合时动作应准确、轻柔、操作细致，严格无菌技术操作及无创技术操作，不使组织进一步挫伤。⑤术后用石膏将患肢固定于肌腱松弛位，3周左右开始功能锻炼。

（六）黏膜的缝合

黏膜损伤多见于口腔和阴道，0.5cm以下的裂口不必缝合。

1．缝合针选择：一般选用小号圆弯针，便于口腔内或阴道内操作。

2．缝合材料选择：通常选用细的可吸收肠线，也可采用1号丝线缝合。

3．缝合方法：①口腔、颊部、上下唇裂伤时，应将皮肤、皮下组织、肌肉层、黏膜层分层缝合。一般采用间断缝合，结扎时注意使黏膜略向外翻（翻向口腔侧或阴道内），结扎用力适当，防止将黏膜“切割”。②有时也可采取连续缝合，对黏膜和黏膜下层小血管有止血作用。③面颊部组织大块全层缺损时，可先将创缘黏膜与创缘皮肤对应缝合（图4-41）。待创口愈合后再做二期修复。

4．要求与注意事项：①口腔黏膜缝合时，应注意妥善消毒口腔内壁。②术后加服甲硝唑，并给漱口水治疗。③口腔内缝线可任其自然脱落。④阴道黏膜缝合后应注意保持阴道清洁，定时清洗消毒。

（七）腹膜的缝合

腹膜缝合是各种腹腔内手术必须进行的技术操作。

1．缝合针选择。一般成人选用大号或中号圆弯针，小儿选用中号或小号圆弯针。

2．缝合材料选择。成人一般选用4号丝线或7号丝线，小儿选用1号丝线或4号丝线；潜在感染可能时，也可选用0～1号铬制肠线。

3．缝合方法。通常采用间断外翻缝合（图4-42），缝合后较为牢固，也有利于防止肠粘连发生；也可采用连续缝合（图4-43）。

4．要求与注意事项：①缝合腹膜时要有良好的麻醉，使肌肉松弛，否则易将腹膜撕裂，必要时可加局部浸润麻醉。②局部张力较大时，可于切口上、下端分别先做几针间断缝合，然后再缝合剩余的中间部分。④缝合腹膜时，要严防缝住肠管或网膜组织。⑤腹膜与肌肉腱鞘一次性连续缝合时每间隔5cm结扎1次，以防切口愈合不良时全部裂开。

（八）神经的缝合

较粗大或较重要的周围神经损伤后，应行神经吻合术，特别是四肢较粗大的神经损伤时，如不缝合修复，往往对肢体感觉和运动产生重要影响。

1．缝合针线及器械选择：一般可用5-0至9-0无损伤针线，同时选用相应的精细器械，最好在手术显微镜下或在手术放大眼镜下操作。粗大神经损伤可在肉眼直视下缝合。

2．缝合方法：仔细分离出神经两断端，最常用的缝合方法为神经外膜缝合法，操作简单，不损伤神经内容物。如两断面不整齐，先用锐利刀片切除1～2mm，然后用无损伤针线于相对应的两侧先缝合二针做牵引，注意此时两断端不可扭转，缝合边距为距断面lmm处进针，再于两牵引线之间两侧各加缝2～3针，使神经束埋于神经外膜内（图4-44），然后将被缝合的神经段放在健康组织中。缝合应严密，不让神经索从缝合间隙突出。

3．要求与注意事项：①伤后立即缝合，功能恢复较好。②缝合时伤口应干净，两断端应无张力，如有张力，可改变关节位置使神经无张力后再修复。③手术操作时应仔细、轻柔，避免损伤神经组织。④缝合不可过密，结扎不可过紧，防止狭窄影响神经再生。⑤术后应用石膏将肢体固定于神经松弛位置。

（九）血管的缝合

血管损伤往往见于四肢外伤，也可见于手术时损伤。中、小血管损伤结扎后一般不至于造成肢体坏死；大血管损伤，如股动脉、股静脉、腘动脉、腘静脉、肱动脉和肱静脉损伤，则有可能影响肢体循环，应进行血管修补或吻合术。

1．缝合针线及器械选择：一般根据血管大小，选择5-0至9-0无损伤针线，并用精细的血管吻合器械进行操作。较大血管吻合一般可在肉眼直视下进行。

2．缝合方法：①血管破裂时行血管修补术，先将损伤处裂口压迫止血，然后于破裂处上、下方将血管分离出来，穿过细橡皮带并提起，阻断血流，也可用血管夹夹住，再将裂口修剪整齐，剥除其附近的外膜，先于裂口中间缝合一针，轻轻提起缝线，使伤口边缘靠拢，再缝合其他裂口，结扎时注意使边缘外翻（图4-45）。②血管完全断裂时，应行血管吻合术，首先将两断端找出，剪除血管断面的外膜，并分别夹上血管夹，用7-0至9-0无损伤针线做二定点外翻缝合，再间断外翻缝合二定点间血管壁，作为吻合口前壁缝合，然后再翻转血管夹180°，缝合吻合口后壁（图4-46）。

3．要求与注意事项：①缝合过程中不断用肝素盐水冲洗血管腔，以保持管腔清晰，缝合准确，防止血栓形成。②缝合血管时应在无张力下进行。③始终应保持吻合口边缘外翻，防止术后吻合口栓塞。④必要时术后肢体用石膏固定于一定位置，防止被吻合血管牵拉撕脱。

（十）膀胱的缝合

膀胱手术、其他手术误伤膀胱或外伤致膀胱破裂及自发性膀胱破裂等，均需行膀胱缝合术。

1．缝合针选择：一般选用中、小号圆弯针。

2．缝合材料选择：膀胱内层缝合用2-0至3-0肠线，外层缝合用1号丝线。

3．缝合方法：短的裂口可用铬制肠线间断全层缝合，外层再用1号丝线间断内翻包埋缝合（图4-47）；较长的裂口可用肠线连续交锁全层缝合，以防止黏膜下出血，外层再用1号丝线间断内翻包埋缝合。

4．要求与注意事项：①外层丝线间断包埋缝合仅缝挂浆肌层或纤维膜肌层，不得穿透黏膜，以防形成结石：②必要时可于耻骨上膀胱内放置蘑菇头尿管，暂时引流尿液，由腹膜外引出。

（十一）肠管的修补缝合

肠管修补缝合多用于肠穿孔，也可用于外伤性肠破裂的修复。肠管完全断裂，则应进行肠吻合术。现介绍肠管部分破裂的修补缝合术。

1．缝合针选择：一般选用较细的小号圆弯针。

2．缝合材料选择：内层选用4号丝线，外层可用1号丝钱。

3．缝合方法：将裂口周围病变边缘切除，成人用连续全层缝合，小儿用全层间断缝合，缝合后对合线的方向应与肠纵轴交叉，然后再用细丝线间断浆肌层包埋缝合（图4-48）。

4．要求与注意事项：①注意黏膜下层妥善止血。②肠修补完毕后用手指测试肠管应通畅（图4-49）。

（十二）实质脏器的修补缝合

腹部外伤时，常可遇到腹腔内实质脏器，如肝、脾、肾等损伤，如为单纯裂伤时，可行修补缝合术。

1．缝合针选择：一般选择较大的圆弯针。

2．缝合线选择：为了避免组织割裂，一般应选择较粗的1号铬制线缝合。

3．缝合方法：现以肝破裂缝合为例，当肝破裂较浅表时，清除脱落的肝组织，结扎创面出血点，以肝针将创缘连同肝被膜一起做间断缝合，缝线距创缘1.5～2cm，结扎时用力不能过大，以免割裂肝组织（图4-50），必要时可于结扎线下垫以吸收性明胶海绵或大网膜后再行结扎（图4-51）。对较深的肝裂伤，可在距创缘1.5cm处做与创缘平行的褥式缝合，然后于褥式缝合外侧再间断缝合拉拢伤口（图4-52）。肝脏严重挫裂伤不宜直接缝合时，可切除部分肝组织，再做上述方法的缝合。

4．要求与注意事项：①缝合之前，要仔细结扎肝断面较大出血点，以防术后继发出血。②为防止感染，应彻底切除脱落的肝组织碎块。③为防止术后胆瘘，术中可见的胆管要用4号丝线逐一结扎或缝扎。