第一节
临床检查

大多数的甲疾病都可以通过详细的体格检查和病史采集得出较准确的临床诊断。体格检查应该在温度适宜、光线明亮的诊室进行，必要时可以增加一个局部光源（台灯、电筒等）以提高观察病甲的清晰度，同时也可提高拍照的成像质量（大部分诊室仅依靠房间固有照明，亮度不够，造成影像采集质量不佳）。在观察病甲时，即使只有单甲受累，也需要观察全部甲（包括指甲和趾甲），在手指出现病变时，要求患者脱鞋检查脚趾，可能会导致患者不理解，但为了不漏诊和误诊，医生仍应向患者解释原因并检查全部甲，尤其是怀疑炎症性疾病或感染性疾病时。例如，主诉单指出现甲分离和甲下角化过度的患者，诊断可能为银屑病或甲真菌病，但如果其趾甲是健康的，那么诊断为银屑病的倾向性更大，反之如果合并趾甲受累，则更倾向于甲真菌病的诊断。大部分的患者，日常容易忽视趾甲的变化，所以在询问病史时，患者可能告知医生趾甲无异常，而检查后可能事实并非如此，所以强调检查时一定要脱鞋检查趾甲。

一、检查指甲

检查指甲时需要把手放在一个平面上展开，手指稍分开（图2-1-1）。

检查手指甲同时需对手部皮肤进行全面的检查。手部皮肤的检查可能提供很多线索：手的皮肤可能会显示皮炎或者摩擦造成的增厚，这些线索可以提示患者的工作或者生活习惯；如出现关节炎，需要观察有无假性黏液囊肿；掌面的皮肤变薄，边界呈环状、脱屑，提示可能与银屑病和接触性皮炎相关；甲周围的皮肤出现粗糙、脱屑、皲裂则有可能提示甲湿疹的存在（图2-1-2）。

观察患者手部的动作也可以提供疾病诊断的线索。比如，出现甲中线营养不良的患者被问诊时通常会否认自己有摩擦、搔刮甲板近端或近端甲皱襞的习惯，但在就诊时此类患者常会下意识做出这些动作。医生接诊这类患者时，可以分散其注意力，并注意观察是否有此类动作出现，以便提供诊断的线索（图2-1-3）。

二、检查趾甲

检查趾甲（toenails examination）时，应该让患者端坐，足部放松，足底平置于观察面（图2-1-4）。

此体位有利于观察足踝形态，并推测其在鞋里的姿势是否正常。检查患者的鞋也非常重要，不适足的鞋可能与足的解剖形态产生矛盾而造成甲改变。创伤性的甲改变常与创伤性的皮肤变化同时出现，如皮肤可以出现角化过度、角质剥脱、胼胝或者关节炎症的表现。趾形态异常、足趾之间排列紊乱也会造成趾间长期微小创伤，从而造成病变，如胼胝、甲沟炎（图2-1-5）。

足和踝部出现水肿的患者，常合并血管周围炎，因此更易患甲真菌病；老年人或糖尿病患者足部更易出现缺血；老年患者清洁卫生习惯和甲修剪不便常常是甲弯曲的原因；足跖皮肤和趾间皮肤如有水疱、脱屑提示真菌感染可能；足部的皮肤也可以出现银屑病炎症性改变；接受化疗的患者足部可以产生甲沟炎、掌跖红斑脱屑的炎症性改变；掌跖角化症也可以导致趾甲增厚和甲下角化过度。

三、全身皮肤的检查

全身皮肤的检查在辅助诊断一些特殊疾病时显得非常重要，特别是常累及甲的皮肤病。患者在有全身皮损时，常常易忽视甲的改变，这时医生要有意识主动询问并检查甲的病变。甲银屑病和甲扁平苔藓，病变可能仅限于甲，但是仔细检查身体其他部位有无类似的病变，有助于做出正确的诊断。比如其他部位的银屑病样皮损（图2-1-6），或口腔黏膜的扁平苔藓改变。

临床较为典型的案例就是甲银屑病患者。轻度的肘部或者头皮银屑病常不会引起患者的注意，患者自身也不会主动提供、甚至否认银屑病史，单纯认为自己只是头屑较多，而医生一旦留意了这些部位的银屑病皮损，甲银屑病就不难诊断。再如斑秃，常常与粗面甲同时出现，儿童尤为明显。在严重的先天性或遗传性疾病中，患者往往也只注意到皮肤改变而忽略了甲的改变，如先天性厚甲症、结节性硬化症、Darier病，在这些疾病中，患者往往不是因为甲的改变就诊。

四、甲检查注意事项

甲的检查需要耐心和时间。因为疾病对不同甲的影响，可能会产生不同的体征。我们需要观察所有甲，并将所有的临床表现综合评估得出诊断（图2-1-7）。

而有些时候，不同病因可能让不同甲甚至同一个甲产生不同的临床表现。局部的体格检查，必须包括甲板和甲周围的组织，包括远端的指腹，可嘱患者翻转腕部，以便看清楚甲各面及甲周组织。触诊指（趾）部皮肤，可以感受温度，因为变红的指头，并不一定温度高。当触摸指头时，诱发患者疼痛，可能源自甲单位炎症，或其他一些特殊疾病。比如，轻轻按压甲板的一点，产生剧烈的疼痛，甚至向近端辐射，需要考虑甲下血管球瘤的可能。压迫甲板，使甲床由粉红色变为苍白色，可使色素性疾病、肿瘤（如血管球瘤）边界更清楚，帮助判断病变范围。

对指甲的临床检查，一般从甲板开始。甲板的厚度、大小、形状、弧度、颜色、透明度、表面光滑度都应该仔细观察，总结出病甲的特征，并与病因、疾病的发展联系起来。甲和指（趾）骨的解剖排列也应该在检查的范围之内。甲排列紊乱，表现为甲的纵轴偏离指（趾）骨的方向，常产生嵌甲和创伤性的畸形，如甲板的增厚和甲下角化过度，两者可共同造成厚甲症。

出现甲的异色症时，首先应判断色素来源。外源性色素造成的色素异常，其色素病变近端边缘往往呈一个弧线且和甲皱襞边缘形状一致（图2-1-8）。如果色素为内源性，则需要使用放大镜或者皮肤镜仔细观察，尤其颜色呈黑色的皮损。纵行的黑色条带，提示色素可能来源于黑色素细胞，且有色素细胞的增生。绿色的皮损可能是微生物来源的色素，如铜绿假单胞菌感染造成的绿甲，需要与内源性色素鉴别（图2-1-9）。如果发现红色或者紫色则可能是甲下血肿造成（图2-1-10）。

甲板有可能被其下的角化物质堆积或新生物分离、抬高，所以对甲分离的患者，尤其是单指（趾）出现甲分离时，检查甲床非常必要。操作时，常常需要用指甲剪去部分已经分离的甲板，暴露其下的甲床。甲床上皮角化过度，鳞屑较多，应考虑甲真菌病和银屑病可能。甲床糜烂或有渗出物（图2-1-11），则应排除外伤、甲下化脓性肉芽肿、鳞状细胞癌、无色素黑色素瘤。

多甲甲床出现糜烂则需要考虑药物的毒性作用，如重症多形性红斑。甲下单发肿物（图2-112），则需排除肿瘤。这时需要做彩色多普勒超声、X线或者MRI检查，帮助明确诊断和明确肿物的大小、深度及其与周围组织的关系。对近端甲皱襞的检查则应着重观察其皮肤是否呈健康的粉红色，有无发炎、鳞屑，甲小皮是否存在，在急性和慢性的甲沟炎中甲小皮常常缺失。甲板表面的改变常常是因为近端甲母质的改变而造成的。甲小皮缺失而不伴明显炎症反应是指甲生长受阻的表现，如黄甲综合征，也常见于获得性甲沟炎（图2-1-13）和甲弯曲中。

侧面甲皱襞出现炎症常见于嵌甲中，常伴有肉芽肿产生（图2-1-14）。