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皮肤科医生在日常诊疗工作中常借助皮肤镜检查对甲病做出诊断。色素类疾病是皮肤镜的最佳适应证。应用皮肤镜检查甲疾病时，应首先掌握标准的疾病模式图形，其次应掌握常见甲疾病在皮肤镜下的特点，这样才能有助于做出准确的诊断。
皮肤镜检查，首先需分辨病变是否为甲异色类疾病，如果确为甲异色，则需排除病变为黑色素细胞来源。如果为黑色素细胞来源，还需进一步区分是色素细胞增生性病变还是色素细胞活化性病变。色素细胞增生性病变中，需要分辨甲母痣或雀斑样痣。不规则的黑色纵线，则需排除甲下黑色素瘤（图2-4-1）。
通过皮肤镜辨别原位黑色素瘤和侵袭性黑色素瘤是很困难的，但从不同的皮肤镜表现形式我们可以得到一些诊断线索，帮助确定是否需要活检，或采用的手术方式。如果为非黑色素细胞来源，则要分辨是否为外来色素，如染甲等。感染也可以引起色甲，最常见的如铜绿假单胞菌。非感染的原因，如甲下出血、原位或侵袭性鳞状细胞癌都可以导致甲颜色的改变。在甲单位形态的改变中甲板形态改变最常见。甲母质受累的炎性甲病和甲母质外伤均可引起甲板形态的改变。甲床的形态改变最常见的原因则是肿瘤和外伤。如果甲病变表现为甲板增厚和甲下角化过度，需使用皮肤镜观察甲床游离缘，明确甲床与甲板之间的变化。如果病变累及甲周组织，则需要观察甲周有无红斑脱屑（接触性皮炎）、粗糙隆起并伴有簇状出血点（疣），或甲皱襞的慢性炎症（湿疹、剔甲癖）。
甲真菌病的临床表现常出现在甲板远端或侧面游离缘，最常累及第1趾或第5趾。皮肤镜下的特点有：甲板白色或黄色色变，互相叠加的纵行平行线；甲分离，分离近端有锯齿状分界，可见裂片状出血和多种甲板颜色的变化（图2-4-2）。如果出现绿色变化，高度提示在真菌感染后，继发假单胞菌属感染。在视诊和皮肤镜检查后，可行真菌镜检或培养以明确真菌感染及感染菌株。
图2-4-1 甲皮肤镜下改变的诊断思路
A.皮肤镜下，甲真菌感染可表现为甲白色或黄色变化，犬齿样甲分离线，甲下角化过度，甲下裂片状出血等。
B.甲板增厚，云絮状黄甲，有不规则边界。甲分离，甲板下角化过度。伴有紫色甲下出血斑，周围皮肤有出血斑。真菌检查菌丝阳性。
C.黄甲有不规则边界，伴有绿甲。多为甲真菌感染后继发其他细菌感染，如铜绿假单胞菌。
D.甲板云絮状白甲，甲下角化过度，角化碎屑可脱落。
图2-4-2 甲真菌感染皮肤镜下表现
甲下出血或甲下血肿是最常见的甲异色原因之一。诊断甲下出血需详细询问病史，比如有无创伤和使用抗血栓的药物。甲下出血或甲下血肿的皮肤镜特点：不规则形或圆形的黑色、紫色或红色斑片，短而细的纵行条纹，周围颜色逐渐减退，呈紫色或褐色，有时可见甲周皮肤伴发出血。在甲下出血斑的周围可出现一些小的圆形出血点，尤其在皮肤镜下出血斑远端出现这种出血点是诊断甲下出血的有力证据。甲半月下的出血，因为近端甲板与其下甲母质连接较疏松，并且没有甲床与甲板的纵脊，血液可积聚形成圆形斑片，可通过透明的甲小皮观察到，此现象应与黑色素瘤的哈钦森征（Hutchinson’s sign）鉴别（图2-4-3）。
大部分甲下出血会持续伴随甲板的生长逐渐向远端移动。长期随访的患者可以用皮肤镜记录出血的位置，如病变逐渐向外生长，可明确甲下出血诊断。但部分血肿位置较深，有可能不随甲板长出。长时间存在并形成整个甲板纵行色变，需要做活检以排除肿瘤。
A.甲下出血模式图。出血表现为圆形或不规则形红色、紫色或黑色斑。可伴有碎片状出血和小圆形出血斑。颜色较深的出血斑，边缘常可见紫色斑点。
B.颜色较深的出血斑需与其他原因造成的色斑区别，可以观察到斑片周围有碎片状或团片状出血。
C.甲下色斑呈紫红色，而长出的新甲无着色，紫色出血斑逐渐向外长出。
D.出血斑为紫色时诊断不难。甲下可出现血浆渗出导致的黄褐色变。
图2-4-3 甲下出血皮肤镜下表现
甲银屑病会出现肉眼可观察到的甲下角化过度、甲增厚、甲分离和甲板脆裂等特征性表现，而上述体征表现不典型时，皮肤镜可以辅助诊断。对于甲银屑病造成的甲分离，皮肤镜下可见甲分离边缘有黄色和红色的边界。银屑病的甲下裂片状出血和甲下角化过度在皮肤镜下表现得更为清晰（图2-4-4）。皮肤镜还可以分辨与甲银屑病有相似临床表现的疾病，如湿疹、接触性皮炎（美甲造成的刺激性皮炎）等。
A.甲银屑病皮肤镜下，可表现为甲下角化过度，裂片状出血。
B.甲母质受累的甲银屑病常表现为甲半月变形，甲板破裂，甲周皮肤炎症，甲小皮消失。
C.美甲后化学物质造成的局部红斑鳞屑、甲板脆裂，需要与甲银屑病鉴别。
D.银屑病的甲分离边界与正常粉红色甲床之间常出现因为血清渗出造成的黄色带。
图2-4-4 甲银屑病的皮肤镜下表现
甲下乳头状瘤是一种良性的肿瘤，它起源于远端的甲母质或者甲床，典型的表现是纵行白甲或者红甲。病变常不累及近端甲母质。偶见甲下乳头状瘤表现为纵行黑甲。皮肤镜观察甲板远端游离缘常可看到一个楔形的角化过度增生物（图2-4-5）。
A.表现为纵行红甲的甲下乳头状瘤。
B.甲板远端游离缘可见角化增生物。
C.纵行红甲伴碎片状出血，远端破裂伴远端游离缘角化物质生成为甲下乳头状瘤特征性改变。
D.甲远端皮肤镜下可清楚见到甲破裂处角化团块。
图2-4-5 甲下乳头状瘤皮肤镜下表现
甲下、甲周疣常常通过肉眼可得出诊断，而皮肤镜可以对亚临床和不易发现的甲下疣进行诊断，也可以用于评价治疗效果。甲下、甲周疣的皮肤镜表现为黄色或皮色结节、斑块，表面粗糙，呈疣状或绒毛状增生。常多个出现并可融合成片，集簇分布的红褐色点是扩张的毛细血管和出血点，此皮肤镜特点有诊断意义（图2-4-6）。
人为性甲损伤和甲染色常因出现突然而使患者非常焦虑。例如，在夏天潮湿的皮鞋内壁的色素脱落，造成
趾不规则的黑褐色染色，但这种颜色可以被擦除。另外，衣物掉色或使用有色消毒液（如碘附）等，都可能引起指甲染色。外伤可伴发甲下的出血，空气进入甲下形成白甲，易出现于常光脚走路的人。长期摩擦、撕咬甲板或甲周组织形成的习惯性甲损伤，如剔甲癖、咬甲癖等在皮肤镜下可看到甲板破裂、甲分离、甲周组织的脱屑、炎症改变。皮肤镜也可以帮助鉴别因外伤造成的甲板颜色改变与色素性疾病（图2-4-7）。
血管球瘤占手部软组织肿瘤的1%~5%，在肿瘤的章节会详细介绍。皮肤镜可以帮助明确该肿瘤的位置从而拟定手术范围。瘤体较大或层次较浅时，皮肤镜下可见到紫色或红色结节，部分皮损可形成纵行红线或纵行的甲板缺失（图2-4-8）。
A.甲周可见角化过度、表面粗糙结节。
B.病变可呈菜花状，可见簇状红色或紫色点。
C.甲下受累时，常常导致甲分离和甲板变形。
D.甲下和甲周常常同时受累，治疗不易彻底，容易复发。
图2-4-6 甲下、甲周疣皮肤镜下表现
A.习惯性撕扯甲逆剥、啃咬甲缘造成甲板远端边缘不规则，甲板过短、脱屑，近端甲皱襞炎症、逆剥明显。
B.患者习惯性咬甲，造成甲板过短，远端甲下皮甲周皮肤角化过度，脱屑。
C.患者长期撕扯、搔刮甲面，造成甲板萎缩破裂，甲床退化，甲下皮消失，色素细胞活化，形成纵行黑甲。
D.习惯于搔刮甲板及甲周，造成甲板破裂、消失，甲小皮角化过度，甲床毛细血管增生，甲床退化，甲周组织皲裂。
图2-4-7 人为习惯性损伤甲的皮肤镜下改变
A.甲下血管球瘤模式图。可见甲床或甲母质近端紫色结节影。
B.甲板弧度变平，甲板近端中央可见颜色偏紫色区域。
C.瘤体存在于甲母质时，甲下血管球瘤可表现为纵行红线，原因可能是瘤体压迫甲母质而导致生成的甲板变薄，其下甲床血管更易显现。
D.甲母质下的瘤体逐渐扩大，可造成甲板纵行破裂。
图2-4-8 血管球瘤的皮肤镜下表现
鲍温病和鳞状细胞癌虽然较少发生在甲部，但数量呈逐渐上升趋势。这些肿瘤发生在甲下时，临床特征常常不典型，易与一些良性疾病混淆，如寻常疣、甲真菌病、化脓性肉芽肿等，易误诊、漏诊，这时皮肤镜检查尤为重要。皮肤镜下色素性的鲍温病常出现褐色点，沿纵线排列，也可形成纵行黑甲；非色素性的鲍温病和鳞状细胞癌常呈现血管集簇分布造成的红点。鳞状细胞癌常表现为黄色结节，伴疣状的粗糙表面，甲下常伴裂片状出血，与甲下的寻常疣难以区分。鳞状细胞癌表现为肉芽肿样时不具备这些表现。
不同于皮肤黑色素增生性疾病，可以直接用皮肤镜进行观察。甲的色素反映的是数月前甲母质中黑色素细胞产生黑色素的情况。纵行黑甲，可以是黑色素细胞痣、甲下雀斑样痣、甲下色素细胞活化（又称人种差异的黑甲征），后两者常被合起来称为甲黑斑。纵行黑甲也可见于药物引起的色素增加，或者恶性黑色素瘤。
很多药物都可以使指甲发生改变。少数药物可以使甲母质、甲床和甲周的皮肤产生毒性反应，包括维A酸类、化疗药物（如紫杉醇）。除了不明显的黑色素沉积之外，还可出现甲下出血、橘黄色的颜色改变、急性伴有疼痛的甲沟炎、甲分离、甲下角化过度、甲横向曲度变大。产生的甲改变类型可能与使用药物的剂量有关。米诺环素有可能使甲板呈现蓝灰色纵行条纹，类似于甲下雀斑样痣，与使用米诺环素的剂量无明确相关。这种改变可在服药数年后出现，并常伴其他部位色素变化。色素细胞活化可见灰褐色的色素沉着，色素较浅、边界不清、颜色均一。甲母痣的颜色可以从淡褐色到深褐色到黑色。先天性色素痣常累及甲周皮肤。皮肤镜还可以用于测量甲母痣宽度的变化，也可以帮助我们分辨假性和真正的哈钦森征。黑色素瘤的线条颜色常不均匀，边界不规则，部分色素条带上还有深色的色素颗粒，从近端向远端移动（图2-4-9）。
A.甲下色素细胞活化模式图：常表现为颜色较浅的灰色条带。
B.甲下色素细胞活化皮肤镜下表现。虽然色素较浅，但明确诊断仍需病理检查。
C.甲下雀斑样痣模式图：其主要表现为褐色、均一纵行条带。
D.甲下雀斑样痣皮肤镜下表现。
E.甲母痣模式图：常表现为均一黑色或深褐色纵行条带。
F.甲母痣皮肤镜下可表现为黑色或深褐色纵行条带，远端可有甲脆裂。
G.原位黑色素瘤模式图：可出现黑色条带，颜色不均一，边界不规则，哈钦森征阳性。
H.原位黑色素瘤皮肤镜下可见深黑色条带，颜色不规则，可出现或不出现哈钦森征阳性。怀疑该病时需要早期活检明确诊断，尽早治疗。
I.侵袭性黑色素瘤可表现为不规则的黑色条带，伴色素团块，明显的哈钦森征。
J.侵袭性黑色素瘤在皮肤镜下可表现为颜色不一、边界不规则的纵行条带，伴色素团块，哈钦森征常明显。
图2-4-9 纵行黑甲皮肤镜下表现