第三节
甲临床照片的拍摄

临床的诊断技术，包括非侵入性和侵入性的检查，这些技术需要易于实施、利于诊断。照片的拍摄是非侵入性手段中重要的一种。在皮肤科诊室里需要配备一些易于利用的工具，比如指甲剪、皮肤镜、刮勺、拍照时的背景布。拍照时需保证每次拍摄的角度、背景、光线等条件尽量保持一致。一般先拍一张全部十个指（趾）甲的照片，再拍摄病甲的细节，拍摄病甲时可以使用皮肤镜（图2-3-1）。

拍摄甲病照片是医学记录的一部分，一张清晰、突出重点的照片比大量文字的描述更能清楚地阐明问题。拍摄时需要建立标准条件，包括灯光、位置、背景和距离。目前采用的拍摄工具包括单反相机，基本都直接产生数码照片，这使反复拍照再筛选最高质量的照片成为可能。数码照片较传统照片更加易于储存、传播、分享。在拍摄甲的照片时，有很多不同于拍摄其他部位和疾病的特殊要求，本节将进行详细探讨。需要注意的是，为患者拍照需要取得患者的同意，并签署同意书。

一、手的姿势

虽然书籍和文献均有少量涉及，但迄今为止仍无甲病图片拍摄的规范指南。拍摄的基本原则是能在照片上看到每一个甲和其周围的皮肤，并能体现病甲的体征特点。因为手掌平放的时候，拇指的角度并非水平，造成照片中拇指指甲与拍摄面有角度，无法展示全部的甲面。所以，如需拍摄全部十指指甲，需要用两张图片来记录。拍摄时应首先嘱患者将双手平置于背景平面，使除拇指外的指甲均在同一个平面，拍下第1张照片。拍第2张照片时，双手握拳相对，拇指并拢，拍摄两拇指指甲（图2-3-2）。

手指弯曲不便的患者，采用这种平置姿势拍照很方便。拍照时可画一张手部位置的示意图置于背景上，以保证不同患者或相同患者每次拍照的姿势和位置相同。

如需在一张图片中展示全部十指指甲，可以采取另一种姿势，即双手微握，双拇指指甲与第4指相碰（与第3指甲相碰，大拇指指甲与拍摄平面会有一定角度），但由于拍摄面与背景有一定距离，在使用闪光灯时，这种姿势在浅色背景上的照片容易出现黑影。采取这种姿势拍摄时，双手可同时握住一个棒状物，但棒状物可能影响图片构图，弱化拍摄重点（图2-3-3）。

还可以采用双手掌重叠，同时暴露10个指甲，缺点是两手的手指不在同一个平面，可能造成其中一个平面图像虚化，而且下方的手背皮肤被完全遮挡（图2-3-4）。在拍摄10个甲的照片之后再对病甲逐一拍摄。

二、足的姿势

拍摄趾甲照片相对简单，因为10个甲板均位于同一平面上。拍摄时只需让患者双膝并拢，双足自然平置于背景平面上即可（图2-3-5），但拍摄时应保持足部和膝关节静止，以免照片模糊。

需要手足甲同时拍摄时，可采用双手放于双足之上，同时暴露20个甲的姿势（图2-3-6）。

三、照片的背景

高质量的照片背景不能复杂和无序，必须单一，避免背景上与病损无关的图像吸引读者的注意力（图2-3-7）。

不同照片的背景应标准和统一，尤其是同一患者不同时间的随访照片需保证背景一致（图2-3-8）。

最常见使用的背景是不反光的，以黑色、淡蓝色或灰色为宜，避免镜面反光（图2-3-9）。

黑色背景可以吸收光，避免反射光产生亮点，获得更好的图像对比度，使读者将注意力都集中在重点区域（图2-3-10）。

浅蓝色的背景，可以防止图像过度曝光，并且使被拍摄的物体与背景有较好的对比度。拍摄时，测光需对准拍摄目标。浅色的背景一般适于拍摄肤色较深的患者。拍摄时，手与背景的关系会影响成像质量，浅色背景与目标物距离太远，则容易在背景上留下黑影（图2-3-11）。

四、术中照片的拍摄

甲外科的手术过程中，常需要拍摄照片记录手术过程和术中所见。

甲外科手术中常常需要记录手术关键步骤（图2-3-12），如在暴露和切除病变之后。在记录特殊的手术过程时，需事先对拍摄的步骤进行规划，以免遗漏拍摄重要的手术步骤。

在手术过程中，因为无影灯的存在，相机测光可以选择拍摄目标（如暴露在甲母质的甲黑线、甲床的肿瘤瘤体）进行中心单点测光模式，对焦模式则选择自动对焦，如使用数码相机则最好暂时移开无影灯。手术中拍照一般由助手完成，需要提前对助手进行培训。对特殊的病例，需要制订拍摄计划，甚至书面表单，以防关键步骤被遗漏，并提前告知助手，使其熟悉手术流程和拍照时间点。拍照时，还需防止手术人员挡住镜头。