第三节
糖尿病综合管理措施

一 不同人群血糖控制目标

基于目前多项大型前瞻性随机对照研究证据，良好控制血糖可以对糖尿病大血管及微血管病变获益，但考虑严格控制血糖所带来的心血管疾病和低血糖风险，糖尿病患者血糖控制应遵循个体化原则。

根据《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》《ADA糖尿病诊疗标准（2019版）》《美国妇产科医师妇女保健（ACOG）临床指南（2017版）》及《英国临床糖尿病协会与肾病协会（ABCD/RA）推荐（2018版）》，对不同糖尿病患者制定以下个体化血糖控制目标。

1.非妊娠的成人糖尿病血糖控制目标建议

（1）对于大多数非妊娠糖尿病成人患者应将HbA1c控制在7%以下，以降低大血管、微血管疾病风险。理想情况为空腹血糖及餐前血糖在4.4～7.2 mmol/L，同时餐后血糖在10.0 mmol/L以下。

（2）对于某些患者（病程短、仅用生活方式或二甲双胍可以控制的2型糖尿病、预期寿命长、无明显脑血管疾病），在不引起显著低血糖或其他不良影响的前提下，应更严格地控制糖化血红蛋白：HbA1c＜6.5%；

（3）存在以下情况的患者应适当放宽糖化血红蛋白控制目标：对于严重低血糖、预期寿命较短、晚期并发症、认知功能障碍、多种合并疾病及联合多种措施血糖仍难以达标的患者，HbA1c＜8%。

2.儿童和青少年1型糖尿病控制目标建议（见表2-3-1）。

3.妊娠期间糖尿病的控制目标 由于妊娠期间红细胞更新加快，其糖化血红蛋白水平比正常非妊娠者偏低。建议妊娠期间HbA1c控制目标为6%～6.5%；如果没有明显低血糖，HbA1c可以控制在6.0%以下；但如果需防止低血糖，HbA1c目标可放宽到＜7.0%。建议患者自我监测血糖，目标是：空腹血糖≤5.3 mmol/L，餐后1h血糖≤7.8 mmol/L或餐后2h血糖≤6.7 mmol/L。

4.老年人血糖控制目标 老年糖尿病患者（≥65岁）年龄、病程、身体状况（包括肝、肾等重要脏器功能）、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存期均不同。对于血糖的控制应个体化，控制目标可适当放宽（见表2-3-2）。

5.合并糖尿病肾病的患者血糖控制目标建议（见表2-3-3）。

6.住院患者血糖控制目标 我国对于不同患者住院的原因及疾病状态设定了不同的血糖控制目标，更好地对患者进行分层管理，见表2-3-4、表2-3-5。

二 预防或延缓2型糖尿病

1.生活方式干预 所有糖尿病，包括糖尿病前期患者，强化生活方式干预是最基础的控制方式。中国大庆研究、美国糖尿病预防计划（DPP研究）和芬兰糖尿病预防研究（DPS）均提示生活方式干预能有效预防新发糖尿病。

生活方式干预的关键组成包括：医学营养治疗、常规运动、足够睡眠、行为支持、戒烟和远离烟草产品等。

结合《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》《ADA糖尿病诊疗标准（2019版）》及美国临床内分泌协会（AACE）美国内分泌学会（ACE）指南（2019）指出：

（1）建议患者主要以多种不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸为基础饮食并维持健康体重（超重/肥胖患者减重的目标是3～6个月减轻体重的5%～10%），减少饱和脂肪酸和反式脂肪的摄入。推荐使用水果、豆类、蔬菜、全麦、乳制品以代替其他碳水化合物，其中地中海饮食被认为有利于血糖控制。

（2）运动治疗应在医师指导下进行。建议成年2型糖尿病患者每天进行规律的体育锻炼和每周参加中等强度有氧活动（中等强度有氧活动指达到50%～70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促，例如快走、打太极拳、乒乓球等）的时间至少150 min（如每周运动5天，每次30min）。对于成人T2DM患者，久坐时应每隔30min进行一次短暂的身体活动。

注意：空腹血糖＞16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有DKA等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动，需在专业医师指导下运动。

（3）保持足够的睡眠，建议睡眠时间每天保持约7h。

（4）建议戒烟和远离烟草产品。困难戒烟者可考虑使用尼古丁替代疗法。

2.药物干预 除了生活方式，药物干预也是2型糖尿病预防的重要组成部分。对于糖尿病前期患者，尤其BMI≥35kg/m ² 、年龄＜60岁、有GDM病史的女性以及尽管进行了生活方式干预但HbA1c仍不达标的患者，排除禁忌证，可考虑使用二甲双胍预防治疗。另外，阿卡波糖心血管评价（ACE）研究提示在生活方式干预基础上，阿卡波糖可进一步降低新发糖尿病的风险。

三 降糖药物治疗

糖尿病药物治疗主要有口服降糖药物及注射制剂，其中注射制剂包括胰岛素及胰岛素类似物和GLP-1受体激动剂。

1.口服降糖药物 根据药物的作用效果不同，口服降糖药物可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DDP-4i）和其他机制降低血糖的药物（双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT-2i）。

（1）双胍类 主要通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素敏感性、增加葡萄糖的摄取和利用降低血糖。单独使用二甲双胍不导致低血糖，且该类药物不增加体重，并可降低心血管疾病风险，目前已为我国及国际糖尿病指南中推荐作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。该类药物主要不良反应为胃肠道反应，包括腹泻、恶心、呕吐、腹胀、消化不良、腹部不适等。长期使用二甲双胍可能与维生素B ₁₂ 缺乏相关，需定期检测血清维生素B ₁₂ 水平，对于贫血或周围神经病变患者，需要补充维生素B ₁₂ 。双胍类药物有发生乳酸性酸中毒风险，禁用于肾功能不全［eGFR＜30mL/（min·1.73m ² ）］、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双胍者当eGFR在45～59mL/（min·1.73m ² ）时不需停用，但需适当减量。对于eGFR在30～45mL/（m in·1.73m ² ）的患者，不建议使用二甲双胍。目前临床使用的双胍类药物主要为盐酸二甲双胍，在500～2 000mg/d剂量范围内，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应。

（2）磺脲类 磺脲类属于促胰岛素分泌剂。主要作用于β细胞膜上ATP敏感的钾离子通道（K _ATP ），促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，促进胰岛素颗粒外移和胰岛素释放。该类药物有低血糖风险，特别是老年患者和肝肾功能不全者，且可导致体重增加。主要代表药物有格列美脲、格列齐特及其缓释片、格列吡嗪及其缓释片、格列喹酮等。

（3）格列奈类 非磺脲类促胰岛素分泌剂。主要作用在β细胞膜上K _ATP ，但结合位点与SUs不同，可刺激胰岛素的早相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，需在餐前即刻服用。格列奈类药物常见不良反应为低血糖和体重增加，与磺脲类药物联合使用需慎重。主要代表药物有瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

（4）噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类主要通过激活PPAR-γ，增加靶组织对胰岛素的敏感性而降低血糖，其副作用为水肿、心力衰竭、骨质疏松、骨折、膀胱肿瘤等风险。主要代表药物有罗格列酮、吡格列酮。如果患者有心力衰竭、黄斑水肿、膀胱肿瘤或未排除膀胱肿瘤的无痛性血尿情况，建议避免使用。对于纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上患者应禁用噻唑烷二酮类药物。

（5）α-葡萄糖苷酶抑制剂 食物中淀粉、糊精和双糖需要小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶将其分解为单糖被吸收，该类药物抑制该酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。适用于以碳水化合物为主食和餐后血糖升高的患者。该类药物应在进食第一口食物后立即服用。α-葡萄糖苷酶抑制剂常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等，单药使用通常不会发生低血糖，一旦发生低血糖，需直接给予葡萄糖口服或静脉注射，进食双糖或淀粉类食物无效。对于伴有消化和吸收障碍的胃肠道疾病者慎用。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

（6）二基肽酶-4抑制剂 DPP-4i抑制DPP-4活性而减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前临床使用有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等。在肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、维格列汀时需按药物说明书调整药物剂量；在肝、肾功能不全患者中使用利格列汀不需调整剂量。沙格列汀在2型糖尿病患者心血管结局评估研究中发现，沙格列汀与因心力衰竭而住院的风险增加相关，但未发现死亡风险增加。

（7）钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）SGLT-2i主要选择性作用于肾脏近曲小管的钠-葡萄糖协同转运蛋白2，抑制肾小管葡萄糖重吸收，促进葡萄糖从尿中排出，从而降低血糖，不依赖胰岛素的分泌。新近有研究显示SGLT-2i可显著降低糖尿病患者心力衰竭风险，且有效降低蛋白尿、延缓肾脏疾病进展，降低肾脏终点事件风险。该类药物主要不良反应为生殖泌尿道感染，罕见不良反应为酮症酸中毒（主要发生于1型糖尿病患者），可能不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折（罕见）和截肢。在中度肾功能不全患者中建议减量使用，在重度肾功能不全患者中不建议使用。目前在我国被批准临床使用的药物有恩格列净、达格列净、卡格列净。

2.注射制剂

（1）胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-IRA）GLP-1RA以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制减少进食量，可有效降低血糖并显著降低体重和改善血脂、血压。GLP-1RA常见不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时。主要代表药物有日制剂型（艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽）和周制剂型（度拉糖肽、索马鲁肽、艾塞那肽周制剂）等，均需皮下注射。利拉鲁肽在糖尿病患者中的心血管结局评估（LEADER）研究及索马鲁肽的心血管及其他长期结局评估（SUSTAIN-6）研究发现，利拉鲁肽及索马鲁肽除可降低血糖外，还能减轻体重，改善血脂代谢，对合并心血管疾病及糖尿病肾病患者有保护作用。

（2）胰岛素 胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。根据来源和化学结构不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点不同，胰岛素又可分为速效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。

1）胰岛素使用适应证1型糖尿病，各种严重的糖尿病伴急性或慢性并发症，手术期、妊娠和分娩期，新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦型糖尿病患者，新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖，伴有胰岛β细胞功能明显减退的2型糖尿病，某些特殊类型糖尿病等。

2）胰岛素不良反应 胰岛素使用最常见不良反应为低血糖，主要与剂量及胰岛素药理学作用相关。在胰岛素治疗的初始阶段，可能会出现屈光不正、水肿及注射部位反应（注射部位疼痛、皮疹、瘙痒和肿胀），这些现象通常为一过性的。胰岛素强化治疗使血糖控制迅速改善，可能会暂时性恶化糖尿病性视网膜病变，但长期改善血糖控制可以降低糖尿病性视网膜病变进展的风险。

3）胰岛素的分类及其作用特点（见表2-3-6）。

美国AACE/ACE指南（2019）对各类降糖药物进行了一个概述，见表2-3-7。

四 糖尿病高血糖药物治疗

1.1型糖尿病患者建议在生活方式干预基础上以胰岛素治疗为主，可选择多次胰岛素（基础+餐时胰岛素）皮下注射或皮下胰岛素泵治疗。

2.生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。若单纯生活方式控制血糖仍不达标（HbA1c≥7%），应开始单药治疗。但随着糖尿病的进展，高血糖的控制常需要多种手段联合治疗。若无禁忌证，二甲双胍为2型糖尿病药物治疗的首选药物。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，可二联药物治疗，加用胰岛素促泌剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT-2抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂。若血糖仍不达标，可上述不同机制的三种降糖药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则可调整治疗方案为胰岛素治疗。

我国2型糖尿病药物治疗路径见图2-3-8，胰岛素治疗路径见图2-3-9。

3.住院特殊情况处理

（1）肠内或肠外营养 ①持续肠内营养，每天1次或2次基础胰岛素，同时每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射。②分次肠内营养，维持原基础胰岛素治疗方案，如为初始治疗，给予10U基础胰岛素。③肠外营养，全胃肠外静脉营养液中添加短效胰岛素，同时每4h给予短效或速效胰岛素皮下注射。

（2）正在使用糖皮质激素的患者 可使用中效或长效胰岛素控制血糖。

（3）围手术期 根据患者的血糖情况、一般状况及手术类型决定是否需要停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗。对于需要禁食的手术，在进行手术当天早上，停用口服降糖药物，给予半剂量中效胰岛素（NPH）或全剂量长效胰岛素类似物，或全剂量胰岛素泵基础量。在禁食期间，每4～6h进行血糖监测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素。 AIaQG9UpvlR9hrMdc/JWu5S+Ufu9Akj6Z9E9PZG4iTIV7adz3HSdbgdz/aIUtbF5