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新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）是因肺表面活性物质（PS）缺乏所致，多见于早产儿和择期剖宫产新生儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。由于该病在病理上有肺透明膜形成，又称肺透明膜病（HMD）。多见于早产儿，胎龄越小发病率越高。
RDS为PS缺乏所致，PS是由Ⅱ型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋内复合物，其中磷脂约占80%，蛋白质约占13%，其他还含有少量中性脂类和糖。PS的磷脂中，磷脂酰胆碱即卵磷脂（PC），是起表面活性作用的重要物质，孕18～20周开始产生，继之缓慢上升，35～36周迅速增加达肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油（PG），孕26～30周前浓度很低，而后与PC平行升高，36周达高峰，随之下降，足月时约为高峰值的1/2。除卵磷脂、磷脂酰甘油外，尚有其他磷脂，其中鞘磷脂的含量较恒定，只在孕28～30周出现小高峰，故羊水或气管吸引物中卵磷脂/鞘磷脂（LS）比值可作为评价胎儿或新生儿肺成熟度的重要指标。此外，PS中还含有表面活性物质蛋白（SP），包括SP－A、SP－B、SP－C和SP－D等，可与磷脂结合，增加其表面活性作用。中性脂类主要包括胆固醇、甘油三酯及自由脂肪酸等，目前其功能还未清楚，糖类主要有甘露糖和海藻糖等，与PS蛋白质结合。PS覆盖在肺泡表面，其主要功能是降低其表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，以保持功能残气量（FRC），维持肺顺应性，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。此外，PS中SP－A及SP－DO可能参与呼吸道的免疫调节作用。导致PS缺乏的因素都可能促使发生RDS，其中早产和剖宫产是RDS的主要病因和危险因素。
1．早产儿
RDS主要发生在早产儿，这与早产儿肺发育未成熟，PS合成分泌不足直接有关。对于肺发育尚未成熟的早产儿，胎龄愈小，PS量也愈低，使肺泡表面张力增加，呼气末FRC降低，肺泡趋于萎陷。RDS患者肺功能异常主要表现为肺顺应性下降，气道阻力增加，通气/血流降低，气体弥散障碍及呼吸功能增加，从而导致缺氧、代谢性酸中毒及通气功能障碍所致的呼吸性酸中毒；由于缺氧及酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红透明膜，进一步加重气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中毒也可导致PPHN的发生。
2．剖宫产
在分娩未发动之前行择期剖宫产，因未经过正常宫缩，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱，PS合成分泌较少。同时，剖宫产新生儿肺液转运障碍，影响PS功能。近年社会因素或产科问题择期剖宫产较多，一些足月儿或晚期早产儿也发生RDS。
3．糖尿病母亲
糖尿病母亲婴儿（IDM）也易发生此病，是因血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用，因此，糖尿病母亲新生儿PS合成分泌受影响，IDM的RDS发生率比正常增加5～6倍。
4．围生期窒息
缺氧、酸中毒、低灌注可导致急性肺损伤，抑制肺Ⅱ型上皮细胞产生PS。
5．重度Rh溶血病
患者胰岛细胞代偿性增生，胰岛素分泌过多抑制PS分泌。
6．SP－A基因变异
早产儿易发生RDS可能与SP－A等位基因变异有关，SP－A等位基因6 A2和1 A是RDS的易感基因，等位基因6 A3和1 A5为保护基因。RDS患者6 A2和1 A基因过度表达，6 A3和1 A5基因表达下调。
7．SP－B基因缺陷
已有报道因患者SP－B基因缺陷，不能表达SP－B，PS不能发挥作用，这些患者不管足月或早产，易发生RDS。
肺表面活性物质缺乏时肺泡壁表面张力增高，肺泡逐渐萎陷，进行性肺不张，发生缺氧、酸中毒，肺小动脉痉挛，肺动脉高压，导致动脉导管和卵圆孔开放，右向左分流，缺氧加重，肺毛细血管通透性增高，血浆纤维蛋白渗出，形成肺透明膜，使缺氧酸中毒更加严重，造成恶性循环。
PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌，其成分为糖5%、蛋白质5%～10%，脂类85%～90%，脂类中棕榈酰卵磷脂是起表面活性作用的主要物质。PS中可与磷脂结合的蛋白质称为表面活性物质蛋白包括SP－A、SP－B，SP－C，和SP－D，利于PS分布并可增加其表面活性作用PS于孕18～20周开始产生，缓慢增加，35～36周达肺成熟水平。PS覆盖在肺泡表面，可降低其表面张力，防止呼气膜肺泡萎陷，保持功能残气量稳定肺泡内，减少液体自毛细血管向肺泡渗出。早产使PS不足或缺乏，肺泡表面张力增加，呼气膜FRC明显减少，肺泡萎陷入肺顺应性降低，吸气时作功增加并且肺泡难以充分扩张，潮气量和肺泡通气量减少，导致CO 2 潴留（呼吸性酸中毒），由于肺泡通气量减少，而肺泡血流相对正常，通气/血流值降低，引起缺氧、进而导致代谢性酸中毒。缺氧及混合性酸中毒使肺毛细血管通透性增高，液体漏出，肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡内表面形成嗜伊红透明膜，使气体弥散障碍，加重缺氧和酸中毒，进而抑制PS合成，形成恶性循环，重者也可发生PPHN。
SRDS的典型临床表现主要见于早产儿，生后不久（1～2 h）出现呼吸急促，继而出现呼吸困难，呻吟，三凹征，病情呈进行性加重，至生后6h症状已十分明显。然后出现呼吸不规则、呼吸暂停、青紫、呼吸衰竭。体检两肺呼吸音减弱。血气分析PaCO 2 升高，PaO 2 下降，BE负值增加。生后24～48h病情最重，病死率较高，能生存3天以上者肺成熟度增加，可逐渐恢复，但不少患者并发肺部感染或PDA，使病情再度加重。轻型患者可仅有呼吸困难、呻吟，而青紫不明显，经持续气道正压呼吸（CPAP）治疗后可恢复。近年由于肺表面活性物质的预防和早期使用，RDS的典型临床表现已比较少见。
剖宫产新生儿RDS主要见于晚期早产儿和足月儿，与剖宫产的胎龄密切相关，胎龄37周择期剖宫产者RDS发生率3.7%，38周为1.9%，39周以后明显减少，为0.9%。剖宫产新生儿RDS起病时间差别较大，有些患者生后1～2h即发生严重呼吸困难，而有些患者生后数小时呼吸困难并不严重，胸片为湿肺表现，但生后第2、3天呼吸困难突然加重，胸片两肺呈白肺，发生严重呼吸衰竭。常合并重症持续肺动脉高压（PPHN），表现为严重低氧性呼吸衰竭。
基因缺陷RDS主要是SP－B基因缺陷，临床表现为重症呼吸衰竭，给肺表面活性物质治疗后短时间内（1～2h）临床表现改善，但5～6h后临床表现又非常严重。需要多次或依赖肺表面活性物质的治疗，最终预后较差，多于数天内死亡，杂合子者临床表现较轻。
1．动脉导管开放（PDA）
早产儿动脉导管组织发育未成熟，常发生动脉导管开放。在RDS早期由于肺血管阻力较高，易出现右向左分流，在恢复期肺血管阻力下降，出现左向右分流。早产儿RDS患者PDA发生率可达30%～50%，常发生在RDS恢复期。发生PDA时，因肺动脉血流增加导致肺水肿，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重。在心前区胸骨左缘第2～3肋间可闻及收缩期杂音，很少呈连续性杂音。
2．持续肺动脉高压（PPHN）
由于缺氧和酸中毒，RDS患者易并发PPHN，发生右向左分流，使病情加重，血氧饱和度下降。早产儿RDS合并PPHN较少，病情较轻，胎龄越大发生率越多，病情越重，尤其是择期剖宫产新生儿。
3．肺部感染
因气管插管、机械通气，易发生肺部感染，使病情加重，两肺闻湿啰音。
4．支气管肺发育不良（BPD）
因长时间吸入高浓度氧和机械通气，造成肺损伤，肺纤维化，导致BPD。
5．肺出血
严重患者常发生肺出血，主要与早产、缺氧有关，常发生在病程第2～4天。
1．泡沫试验
取患者胃液或气道吸引物1mL加95%酒精1mL，振荡15s，静置15min后沿管壁有多层泡沫形成则可除外RDS，若无泡沫可考虑为RDS，两者之间为可疑。其原理是由于PS利于泡沫的形成和稳定，而酒精则起抑制作用。
2．肺成熟度的判定
测定羊水或患者气管吸引物中L/S，若≥2提示“肺成熟”，1.5～2可疑、＜1.5“肺未成熟”；PS中其他磷脂成分的测定也将助于诊断。
3．血气分析
pH和动脉氧分压（PaO 2 ）降低，动脉二氧化碳分压（PaCO 2 ）增高，碳酸氢根减少。
X线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段。①两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥散性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变。②在弥散性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征。③双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺。
RDS肺部X线检查有特征性表现，多次床旁摄片可观察动态变化。按病情程度可将胸片改变分为4级：Ⅰ级：两肺野普遍透亮度降低（充气减少），可见均匀散在的细小颗粒（肺泡萎陷）和网状阴影（细支气管过度充气）；Ⅱ级：除Ⅰ级变化加重外，可见支气管充气征（支气管过度充气），延伸至肺野中外带；Ⅲ级：病变加重，肺野透亮度更加降低，心缘、膈缘模糊；Ⅳ级：整个肺野呈白肺，支气管充气征更加明显，似秃叶树枝，胸廓扩张良好，横膈位置正常。
根据患者的病史，临床表现并结合胸部X线检查，一般不难。主要诊断依据如下。
1．病史
早产儿、剖宫产新生儿、糖尿病母亲新生儿、围生期缺氧等病史。
2．临床表现
出生后进行性呼吸困难、呼吸暂停、青紫，继而发生严重呼吸衰竭。
3．肺部X线变化
两肺野透亮度降低，出现支气管充气征，严重者两肺呈白肺。
4．肺成熟度检查
近年由于早期使用肺表面活性物质，肺成熟度检查已很少使用。
1．湿肺
湿肺多见于足月或近足月的剖宫产儿，生后很快出现呼吸急促，但多数吃奶佳、反应好本病预后良好，多数于24h内向行恢复。
2．B组链球菌肺炎
B组链球菌肺炎是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。其临床表现及X线征象有时与RDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史，母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长；患者外周血常规、c-反应蛋白、血培养等也可提示有感染证据，此外，病程与RDS不同，且抗生素治疗有效。
3．膈疝
出生不久表现为阵发性呼吸急促及发绀，查体可见腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失，可闻及肠鸣音（易被误认为是水泡音）；X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。
目前PS已成为RDS的首选常规治疗，PS替代治疗可显著降低RDS的病死率和气胸发生率，同时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。国际上已有7～8种PS药品，国内有2种PS药品可供选用。使用PS治疗RDS需注意以下问题。
1．药品选择
PS药品分为天然型和合成型，天然型PS从牛或猪肺提取，合成型PS为人工合成。天然型PS疗效明显优于合成型PS，合成型PS多用于预防或轻症患者。
2．给药时机
PS给药时机分为产房预防、早期治疗和抢救性治疗。产房预防：是指在产房复苏后立即给药，一般为生后15～30min给1次。预防指征不同国家不一样，欧洲新生儿RDS防治指南建议：对胎龄＜26周，产前未使用激素者考虑在产房使用PS预防，预防给药可使RDS发生率减少1/3～1/2。
早期治疗：是指生后2h内，出现呼吸困难、呻吟，胸片显示两肺透亮度下降，颗粒网状影，立即给药。
抢救性治疗：是指病情非常严重，X线出现典型RDS改变才给药。根据疗效－费用分析，应该提倡早期治疗。
3．给药剂量
PS剂量范围比较宽，迄今为止国际报道最大剂量范围为每次50～200mg/kg。但每种PS药品各自有推荐剂量，且各不相同，多数为每次100～200mg/kg，也有用70～100mg/kg。总体而言，剂量大效果好，重症患者需用较大剂量，轻症患者和预防用药剂量可以偏小，也有报道首剂用200mg/kg，续剂用100mg/kg。
4．给药次数
对轻症患者一般给1次即可，对重症患者需要多次给药，现主张按需给药，如呼吸机参数吸入氧浓度（FiO 2 ）＞0.4或平均气道压（MAP）＞8cm H 2 O，应重复给药。根据国内外经验总结，严重患者需给2～3次，但一般最多给4次，间隔时间根据需要而定，一般为6～12h。
5．给药方法
PS有2种剂型，须冷冻保存。干粉剂用前加生理盐水摇匀，混悬剂用前解冻摇匀，使用前将药瓶置于37℃预热数分钟，使PS磷脂更好地分散。用PS前先给患者充分吸痰，清理呼吸道，然后将PS经气管插管缓慢注入肺内，仰卧位给药。
近年提倡使用无创呼吸支持治疗新生儿RDS，包括经鼻持续气道正压通气（CPAP）双水平气道正压通气（BiPAP和SiPAP）和经鼻间隙正压通气（NIPPV）。CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，防止肺泡萎陷，并有助于萎陷的肺泡重新张开。对轻中度RDS，通常使用INSURE技术（气管插管－给PS治疗－拔管－CPAP），主要方法是：一旦出现呻吟，给予气管插管（IN）使用PS治疗（SUR），然后拔管（E），使用CPAP维持，压力5cm H 2 O。及时使用无创呼吸支持可减少机械通气的使用，降低BPD发生率。NIPPV的治疗效力比CPAP好。如使用无创呼吸支持后出现反复呼吸暂停、PaCO 2 升高、PaO 2 下降，应改用机械通气。
对严重RDS或无创呼吸支持效果不理想者，应采用机械通气，一般先使用常频机械通气，呼吸频率40～50次/min，吸气峰压15～20cm H 2 O，PEEP5～6cm H 2 O。如常频机械通气参数比较高，效果不理想，可改用高频机械通气，减少常频正压通气所致的肺损伤等不良反应。使用机械通气病情改善者应尽早撤离机械通气，在撤离机械通气过程中使用咖啡因，可以加速撤机，减少再次气管插管和机械通气。撤机后再改用无创呼吸支持。
对少数非常严重的RDS患者，高频机械通气效果仍然比较差，可使用体外膜肺（EC-MO）。目前我国能开展ECMO的单位很少，有待今后逐渐发展。
新生儿应注意保温，将婴儿置于暖箱或辐射式抢救台上，保持皮肤温度在36.5℃。监测体温、呼吸、心率、血压和动脉血气。RDS因缺氧、高碳酸血症导致酸碱、水电解质、循环功能失衡，应予及时纠正，使患者度过疾病极期。轻症可选用鼻导管、面罩、头罩，维持PaO 2 50～80mmHg（6.7～10.6kPa）和经皮血氧饱和度（TcSO 2 ）90%～95%为宜。
液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1、2天控制在60～80mL/kg，第3～5天80～100m/kg；代谢性酸中毒可给5%NaHCO 3 ，所需量（mL）=BExkg体重×0.5 ，先给半量，稀释2～3倍，静脉滴注；血压低可用多巴胺3～10μg/（kg·min）。RDS患者在败血症被排除前，建议常规使用抗生素。
并发PDA时先使用药物关闭。吲哚美辛：首剂0.2mg/kg，第2、3剂：日龄＜7天且出生体重＜1250g者0.1mg/（kg·次），日龄＞7天或出生体重＞1250g者0.2mg/（kg·次），每剂间隔24h，口服或静脉滴注。日龄小于7天者疗效较好，吲哚美辛不良反应有肾功能损害、尿量减少、出血倾向、血钠降低、血钾升高，停药后可恢复。或使用布洛芬：首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间隔时间24h，口服或静脉滴注。若药物不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，应行手术结扎。并发持续肺动脉高压时，使用吸入一氧化氮（NO）治疗。