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新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1 min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。新生儿窒息是导致新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一，有些患者留有不同程度的神经系统后遗症。
新生儿窒息与胎儿在子宫内环境及分娩过程密切相关。凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧而引起窒息。
1．孕妇疾病
（1）缺氧：呼吸功能不全、严重贫血及CO中毒等。
（2）胎盘功能障碍：心力衰竭、血管收缩（如妊娠期高血压疾病）、低血压等。此外，年龄≥35岁或＜16岁及多胎妊娠等窒息发生率较高。
2．胎盘异常
前置胎盘、胎盘早期剥离和胎盘钙化、老化等。
3．脐带异常
脐带受压、脱垂、绕颈、打结、过短和牵拉等。
4．胎儿因素
（1）早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等。
（2）畸形：如后鼻孔闭锁、肺膨胀不全、先天性心脏病等。
（3）宫内感染致神经系统、呼吸系统受损。
（4）呼吸道阻塞：如胎粪吸入等。
5．分娩因素
难产，产钳、胎头吸引，产程中使用麻醉药、镇痛药及催产药等。
正常新生儿通常于生后2s开始呼吸，5s后啼哭，10s到1min出现规律呼吸。新生儿窒息其本质为缺氧。
1．缺氧后的细胞损伤
（1）可逆性细胞损伤：缺氧首先是线粒体内氧化磷酸化发生障碍，ATP产生减少，使葡萄糖无氧酵解增强、细胞水肿及细胞内钙超载。若此阶段能恢复血流灌注和供氧，上述变化可完全恢复，一般无后遗症。
（2）不可逆性细胞损伤：长时间或严重缺氧导致线粒体形态异常和功能变化，细胞膜损伤及溶酶体破裂。此阶段即使恢复血流灌注和供氧，上述变化亦不可完全恢复，存活者多有后遗症。
（3）血流再灌注损伤：复苏后，由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，从而引起细胞损伤的进一步加重。
2．窒息的发展过程
（1）原发性呼吸暂停：缺氧初期，机体出现代偿性血流灌注重新分配。由于儿茶酚胺分泌增加和其选择性血管收缩作用，使肺、肾、消化道、肌肉及皮肤等器官的血流量减少，而脑、心及肾上腺的血流量增加。此时由于缺氧而导致的呼吸停止，即原发性呼吸暂停，表现为呼吸暂时停止、心率先增快后减慢，血压升高，伴有发绀，但肌张力存在。若病因解除，经清理呼吸道和刺激即可恢复自主呼吸。
（2）继发性呼吸暂停：若缺氧持续存在，在原发性呼吸暂停后出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时表现为呼吸停止，心率和血压持续下降，周身皮肤苍白，肌张力消失。此阶段对通过清理呼吸道和刺激无反应，通常需正压通气方可恢复自主呼吸。
临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救，均可按继发性呼吸暂停处理。
早期有胎动增加，胎心率≥160次1min；晚期则胎心率＜100次1min，胎动减少（＜20次/12h），甚至消失；羊水常混有胎粪。
Apgar评分是临床评价出生窒息程度的简易方法。
1．评价时间
分别于生后1min、5min和10min进行。
2．内容
包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸。
3．评价标准
每项0～2分，满分共10分。1 minApgar评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。
1 min评分反映窒息严重程度，5 min及10 min评分除反映窒息严重程度外，还可反映窒息复苏的效果及帮助判断预后。应客观、快速及准确进行评估；胎龄小的早产儿成熟度低，虽无窒息，但评分较低；孕母应用镇静药等，评分可较实际低。
由于窒息程度及复苏效果的不同，发生器官损害的种类及严重程度各异。
1．中枢神经系统
缺氧缺血性脑病和颅内出血。
2．呼吸系统
肺炎、胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征及肺出血等。
3．心血管系统
缺氧缺血性心肌损害、持续性肺动脉高压等。
4．泌尿系统
肾功能不全、急性肾小管坏死及肾静脉血栓形成等。
5．代谢
低血糖或高血糖，低血钙及低钠血症等。
6．消化系统
应激性溃疡和坏死小肠结肠炎等。
血气分析可测定脐动脉血气或出生后1h内动脉血血气。主要表现为低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒。早期PaO 2 ＜6.5kPa（50mmHg），PaCO 2 ＞8kPa（60mmHg），pH＜7.20 ，BE＜－5.0mmol/L。
窒息患者可发生电解质和血糖紊乱，特别是血钙和血糖，应测定血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖。
由于窒息患者可能导致急性肝肾损伤，应监测肝肾功能。
窒息可导致心肌损伤，必要时可检测心肌酶及其同工酶、肌钙蛋白。心电图P－R间期延长，QRS波增宽，波幅降低，T波升高，ST段下降。
胸部X线可表现为边缘不清、大小不等的斑状阴影，灶性肺气肿，类似肺炎改变及胸腔积液等。
B超或CT/MRI能发现颅内出血的部位和范围及是否存在HIE。
新生儿窒息发生的本质是母体和胎儿间血液循环和气体交换障碍，导致胎儿抑制和低氧血症伴或不伴高碳酸血症、代谢性酸中毒。因此仅凭单一的Apgar评分诊断窒息存在一定的局限性和主观性，需要结合临床病史和实验室检查的证据进行诊断。美国妇产科和儿科学会的定义为：脐动脉血提示严重的代谢性或混合型酸中毒（pH＜7.0）；5min Apgar0～3分；存在新生儿脑病症状；多器官失代偿受累（肾脏、肺、肝脏、心脏、消化道等）表现。目前国内对“新生儿窒息”的诊断仍然仅靠Apgar评分，1min Apgar8～10分定义为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。随着监测手段和评估方法的改进，仅靠Apgar诊断新生儿窒息的局限性越来越明显，因此建议改为与国外一致的诊断标准即5 min Apgar 0～3分。
1．与一些常见的新生儿疾病相鉴别
（1）与新生儿食管闭锁相鉴别：新生儿食管闭锁日前多用Gross五型进行分类，病发时婴儿也有口腔分泌物增多的症状，喂水喂奶后会出现呛咳、紫绀和窒息时，用硬软适中的导管，经鼻或口腔插入食管，若导管自动返回时，可能为该病，但明确诊断必须用碘油作食管造影。
（2）与新生儿膈疝相鉴别：新生儿膈疝婴儿出生后即有呼吸困难及持续和阵发性紫绀，同时还伴有顽固性呕吐。体检时胸部左侧呼吸运动减弱，叩诊左侧呈鼓音或浊音，听诊呼吸音低远或消失，有时可听到肠鸣音，心浊音界及心尖搏动移向右侧，呈舟状腹，X线胸腹透视或照片即能诊断。
（3）与新生儿鼻后孔闭锁相鉴别。
临床表现：出生后即有严重的吸气困难、发绀，张口或啼哭时则发绀减轻或消失，闭口和吸奶时又有呼吸困难。由于患者喂奶困难以致造成体重不增或严重营养不良。
诊断方法：在维持患儿张开嘴巴的情况下，用细导管自前鼻孔插入观察能否进入咽部或用听诊器分别对准新生儿的左右鼻孔，听有否空气冲出，亦可用棉花丝放在鼻前孔，观察是否摆动，以判断鼻孔是否通气。也可用少量龙胆紫或美蓝自前鼻孔注入，观察可否流至咽部。必要时用碘油滴入鼻腔后作X线检查。
（4）与新生儿湿肺相鉴别：此病多见于足月剖宫产儿，有宫内窘迫史，常于生后6h内出现呼吸急促和紫绀，患儿约在2天内症状消失。两肺可闻及中大湿啰音，呼吸音低，肺部X线显示肺纹理增粗，有小片状颗粒或结节状阴影，叶间胸膜或胸腔有积液。
（5）与新生儿肺透明膜病相鉴别：又称新生儿呼吸窘迫综合征，指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭，主要见于早产儿。
（6）与新生儿吸入综合征相鉴别：新生儿窒息鉴别诊断中重要的一项。
（7）与新生儿颌下裂、腭裂畸形相鉴别：婴儿出生时见下颌小，有时伴有腭裂，舌向咽后下垂以致吸气困难。尤其仰卧位呼吸困难显著。呼吸时头向后仰，肋骨凹陷，吸气伴有喘鸣和阵发性青紫。有时患儿还伴有其他畸形。如先天性心脏病、马蹄足、并指（趾）、白内障或智力迟缓。
2．与先天性疾病相鉴别
（1）与先天性喉蹼相鉴别：出生后哭声微弱，声音嘶哑或失声。吸气时伴有喉鸣及胸部软组织内陷。有时吸气与呼气均有困难，确诊依靠喉镜检查，可直接见喉蹼。
（2）与先天性心脏病相鉴别：轻者无症状，查体时发现，重者可有活动后呼吸困难、紫绀、晕厥等，年长儿可有生长发育迟缓。
（3）遗传性SP－B缺乏症：又称为“先天性肺表面活性物质蛋白缺乏症”，临床上表现为足月出生的小儿出现进行性呼吸困难，经任何治疗干预无效。
窒息复苏是产科、儿科医护人员必须掌握的技术，需严格培训合格才能上岗。为指导新生儿复苏，美国儿科学会和心脏协会制订了新生儿复苏指南，每5年修订1次；我国也在原卫生部的主导下，建立了新生儿复苏项目。
（1）每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。
（2）复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。
（3）多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。
（4）复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。
（5）新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，处于备用状态，且要定期核查。
复苏的基本程序就是评估－决策－措施在整个复苏过程中不断地重复。评估主要基于3个体征：心率、呼吸、右上肢氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤尤为重要。
1．快速评估
出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：①足月吗。②羊水清吗。③有哭声或呼吸吗。④肌张力好吗。以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。
2．初步复苏步骤
（1）保暖：将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜采取保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以减少热量散失等。对体重＜1500g的极低出生体重儿，有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。因高温会引发呼吸抑制，也应避免。
（2）体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。
（3）吸引：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不应超过100mmHg。
（4）羊水胎粪污染时处理：当羊水有胎粪污染时：无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力；有活力时（自主呼吸良好或哭声响，HR＞100次/min，肌张力正常）继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。
（5）擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。
（6）刺激：用手拍打或轻弹新生儿足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸。如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停需要正压通气。
（7）有关用氧的推荐：产房应具备空氧混合仪及脉搏氧饱和度监测仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度的监测指导下进行。足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%的氧，并根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应考虑将氧浓度提高到100%。脉搏氧饱和度监测仪的传感器应放在导管前位置（右上肢）。
3．正压通气
新生儿复苏成功的关键在于建立充分的正压通气。
（1）指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率100次/min。
（2）正压通气方法：①气囊面罩正压通气。②T－组合复苏器（T－piece复苏器）：T－组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。应预先设定吸气峰压20～25cm H 2 O、呼气末正压5cm H 2 O、最大气道压（安全压）30～40cm H 2 O。
4．喉镜下经口气管插管
气管插管的指征：①需要气管内吸引清除胎粪。②气囊面罩正压通气无效或需要延长。③胸外按压。④经气管注入药物。⑤特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生低体重儿。
5．胸外按压
（1）指征：充分正压通气30s后心率＜60次/min，在正压通气同时须进行胸外按压。
（2）方法：在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下1/3进行按压。按压方法有拇指法和双指法两种。按压的深度约为前后胸直径的1/3，产生可触及脉搏的效果。胸外按压和正压通气需默契配合，二者的比例应为3∶1，即90次/min按压和30次/min呼吸。30 s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。
（6）药物：新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。
1）肾上腺素：①指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。②剂量：静脉0.1～0.3mL/kg的1∶10000溶液；气管注入0.5～1mL/kg的1∶10000溶液，必要时3～5min重复1次。③用药方法：首选脐静脉注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素1∶10000，一次0.5～1mL/kg，若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉置管的单位，根据指征仍可采用气管内注入。
2）扩容剂：①指征：低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。②扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患者交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。③方法：首次剂量为10mL/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（＞10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。
新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。如按复苏流程规范复苏，患者情况无改善，应积极寻找原因。应特别注意正压人工呼吸是否合适。同事注意鉴别其他原因导致的复苏困难。
新生儿窒息复苏又称心肺脑复苏，脑细胞存活具有时间依赖和不可逆的特点，而窒息缺氧是一个动态的连续过程。因此，存在窒息的预防、窒息时复苏和复苏后监护的链式管理过程。为确保复苏成功和把可能的靶器官损伤降到最低点，应严格遵循新生儿复苏－复苏后稳定（NRP－STABLE）项目的内容，积极做好复苏成功后的处理，也是决定最终复苏成功和远期预后的重要因素。
复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：①体温管理。②生命体征监测。③早期发现并发症。复苏后立即进行血气分析，有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息造成的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。对36孕周以上出生、患有进行性加重的中、重度HIE患者，建议采用低温治疗。