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黄疸是新生儿最常见的临床问题，新生儿黄疸是指新生儿血清胆红素浓度增高而引起巩膜、皮肤、黏膜及组织黄染的现象，又称新生儿高胆红素血症。分为生理性黄疸和病理性黄疸两大类，严重者可致中枢神经系统损伤，发生胆红素脑病，引起死亡或严重后遗症。
胆红素主要来源于衰老红细胞的降解，血红素在血红素加氧酶（HO）的催化下氧化成胆绿素Ⅸα，然后再迅速被胆绿素还原酶还原成胆红素Ⅸα，同时产生等量的一氧化碳（CO），CO和循环中血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（COHb）。因此测定呼出气中CO（ETCO）和循环中COHb有助于评估胆红素的产生速率和预测胆红素的潜在毒性。新生儿胆红素代谢特点为胆红素生成相对较多，肝酶活性相对低下和肝脏清除胆红素能力差。因此，60%足月儿和80%早产儿在生后第1周可出现肉眼可见的黄疸，称之为“生理性黄疸”。
新生儿生理性黄疸是指单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸。黄疸多在出生后第2～3天出现，第4～6天达高峰，足月儿在生后2周消退，早产儿在3～4周消退。每日血清胆红素升高＜85μmol/L（5mg/dL）或每小时＜0.5mg/dL。血清总胆红素值尚未达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准。
早产儿生后早期存在多种高危因素，不同出生胎龄、出生体重的早产儿黄疸水平差异巨大。因此早产儿，尤其是超未成熟儿的生理性黄疸界定非常困难，临床意义也不大，若在此人群中规定“生理性”黄疸的上限将会有误导的可能。此外，应该指出在有些所谓“生理性”黄疸的新生儿血清总胆红素（TSB）水平也可发生胆红素脑病，尤其是低出生体重儿或危重新生儿。
多年来一直将TSB水平205μmol/L（12mg/dL）或220.5μmol/L（12.9mg/dL）和256.5μmol/L（15mg/dL）分别作为足月儿和早产儿“生理性”黄疸的上限。然而随着母乳喂养的推广，近年的资料提示血清TSB 291～308μmol/L（17～18mg/dL）也可能包括了部分生理性黄疸的新生儿。除TSB水平外，生后24h以内出现的黄疸；每天TSB上升幅度＞85μmol/L（5mg/dL）或每小时上升幅度＞8.5μmol/L（0.5mg/dL）；结合胆红素＞25.6～34μmol/L（1.5～2mg/dL）；以及黄疸持续不消退（持续时间，足月儿＞2周，早产儿＞4周）；血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dL）；黄疸退而复现也应考虑为病理性黄疸，需进一步查找病因。
1．未结合胆红素升高的病因
（1）胆红素负荷增加：①新生儿溶血病。②红细胞酶或结构缺陷：G－6－PD缺陷也是新生儿高胆红素血症的常见原因，多见于我国广东、广西和四川地区。临床表现取决于环境因素和遗传的基因型，当新生儿存在缺氧、酸中毒、低血糖、感染、接触樟脑丸或应用某些药物等，均可诱发溶血而发生严重的黄疸。其他如丙酮酸激酶缺陷和红细胞膜或结构异常也可引起新生儿期溶血和高胆红素血症。③红细胞破坏过多：头颅血肿、颅内出血或其他隐匿的内出血都可使红细胞破坏增加。新生儿红细胞增多症也可引起新生儿黄疸加深。④肠肝循环增加：肠梗阻或胎粪排出延迟可增加胆红素自肠道重吸收，而使黄疸加重。⑤感染：细菌感染是新生儿高胆红素的一个重要原因，它除可引起红细胞的破坏加速外，还可抑制UGT的活性，从而降低了胆红素的转化和排泄。
（2）胆红素清除减少：①母乳性黄疸：母乳性黄疸可分早发型和晚发型，真正的母乳性黄疸是指晚发型，而早发型又称母乳喂养性黄疸，这是两种不同的情况。母乳喂养性黄疸是由于母乳摄入不足，肠肝循环增加，导致TSB水平增高。黄疸出现于生后3～4天，早期开奶和增加哺乳次数可促进肠道动力和减少胆红素的吸收，有助于预防母乳喂养性黄疸的发生。晚发型母乳性黄疸通常发生在第1周后期，至2周左右达到高峰（342～427.5μmol/L，20～25mg/dL），然后逐渐下降，若继续喂养，黄疸可历时3～12周消退，而中止喂养，TSB可在24～72h明显下降。一般认为母乳性黄疸预后良好，但对TSB值较高的患者尤其是早产儿仍应注意观察、积极干预和随访。临床流行病学资料显示，母乳性黄疸有家族史，是否与胆红素代谢相关的基因突变有关，尚不明确。②Gilbert综合征：常染色体显性遗传或隐性遗传，UGT1A1基因突变类型有多种，包括（TA）7、Gly71Arg、Pro229Glu、Arg367Gly等。不同种族存在类型的差异，欧美多为（TA）7型，亚洲多为Gly71Arg型。人群中发生率为6%～9%。主要是UGT活性减低或有胆红素摄取功能障碍。本病特点为良性、慢性或复发性的发病过程，不伴有肝损害和溶血情况。临床表现为较轻的黄疸、血胆红素＜85μmol/L（5mg/dL）或稍高。如果UCT活性低下或同时有摄取功能的双重障碍时，则黄疸表现稍重。本病新生儿期不易诊断，诊断年龄多在年长儿或青春期，追问病史均有新生儿期不明原因黄疸病史。本病酶诱导剂治疗有效，预后良好。③Crigler－Najjar综合征：简称C－N综合征，为遗传性UGT活性缺乏，分CN－Ⅰ型、CN－Ⅱ型。CN－Ⅰ型为常染色体隐性遗传，患者由于缺乏UGT，生后2～3天即出现严重黄疸而需换血，以后需要长期光疗。随着患者日渐长大，皮肤增厚和色素增加，体表面积占身体比例减少，可使光疗效果减弱。根治疗法需肝移植或基因治疗。CN－Ⅱ型较常见，亦名Arias综合征，系部分UGT活性缺陷，属常染色体显性遗传，病情较Ⅰ型轻，TSB在137～340μmol/L（8～20mg/dL），可表现为新生儿期较轻的黄疸，肝酶诱导剂治疗有效，服苯巴比妥5mg/kg，每晚1次，2～4周后血胆红素可下降。但也可发生严重的高胆红素和核黄疸。④Lucey－Driscoll综合征：亦称家族性暂时性高胆红素血症，有明显家族史，可发生在多个同胞中。多数于生后48h内可发生严重黄疸，TSB可达340.2μmol/L（20mg/dL）或更高。如不及时换血治疗，可发生胆红素脑病。病因是母亲孕中期和后期血清中存在一种尚未被证实的UGT抑制素，通过胎盘到达胎儿体内，有抑制UGT的作用。UGT抑制素于生后2周内逐渐消失，黄疸也随之消退。⑤其他：黄疸可是半乳糖血症的表现之一，但常同时伴有其他症状，如呕吐、肝脾肿大等。延长的“生理性”黄疸也可是先天性甲状腺功能低下的一个症状，甲状腺素缺乏可延迟肝酶和胆红素转运系统成熟。10%～25%的幽门狭窄有血清未结合胆红素增高，机制尚不清楚，可能系肠道激素抑制UGT的活性。另外，某些药物可抑制肝脏UGT活性，而加重“生理性”黄疸。
2．结合胆红素升高的病因
新生儿结合胆红素升高虽不多见，但病因很多，有感染性（病毒、寄生虫、细菌等）代谢性（半乳糖血症、果糖不耐症）、α 1 －抗胰蛋白酶缺乏症及胆道畸形等。由于各种病因的处理不同，应尽可能早期明确诊断，以改善预后。
轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常；重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色，尿中无胆红素。
1．黄疸色泽
轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红。
2．黄疸部位
多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。
3．新生儿
一般情况好，无贫血，肝脾不肿大肝功能正常，不发生核黄疸。
4．早产儿
生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1～2天出现，黄疸程度较重消退也较迟，可延至2～4周。
常有以下特点：①出现早，生后24h内出现。②程度重，足月儿大于12.9mg/dL，早产儿大于15mg/dL。③进展快，血清胆红素每天上升超过5mg/dL。④持续时间长，或退而复现。
1．黄疸程度
除面部、躯干外，还可累及四肢及手、足心均黄染。
2．黄疸颜色
未结合胆红素升高为主，呈橘黄或金黄色；结合胆红素升高为主，呈暗绿色或阴黄。
3．伴随表现
溶血性黄疸多伴有贫血、肝脾大、出血点、水肿、心衰。感染性黄疸多伴发热、感染中毒症状及体征。梗阻性黄疸多伴肝肿大，大便色发白，尿色黄。
4．全身症状
重症黄疸时可发生，表现反应差、精神萎靡、厌食、肌张力低，继而易激惹、高声尖叫、呼吸困难、惊厥或角弓反张、肌张力增高等。
胆红素检测是新生儿黄疸诊断的重要指标，可采取静脉血或微量血方法测定血清胆红素浓度（TSB）。经皮测胆红素仪为无创的检测方法，操作便捷，经皮胆红素值（TcB）与微量血胆红素值相关性良好，由于此法受测定部位皮肤厚薄与肤色的影响，可能会误导黄疸情况，可作为筛查用，一旦达到一定的界限值，需检测血清血胆红素。
1．红细胞、血红蛋白、网织红细胞、有核红细胞
在新生儿黄疸时必须常规检查，有助于新生儿溶血病的筛查。有溶血病时红细胞计数和血红蛋白减低，网织红细胞增多。
2．血型
包括父、母及新生儿的血型（ABO和Rh系统），特别是可疑新生儿溶血病时，非常重要。必要时进一步作血清特异型抗体检查以助确诊。
3．红细胞脆性试验
怀疑黄疸由于溶血引起，但又排除血型不合溶血病，可做本试验。若脆性增高，考虑遗传性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血症等。若脆性降低，可见于地中海贫血等血红蛋白病。
4．高铁血红蛋白还原率
正常＞75%，G－6PD（6－磷酸葡萄糖脱氢酶）缺陷者此值减低，须进一步查G－6PD活性测定，以明确诊断。
5．血、尿、脑脊液培养，血清特异性抗体，c-反应蛋白及血沉检查
疑为感染所致黄疸，应做血、尿、脑脊液培养，血清特异性抗体，c-反应蛋白及血沉检查。血常规白细胞计数增高或降低，有中毒颗粒及核左移。
6．肝功能检查
测血总胆红素和结合胆红素，谷丙转氨酶是反映肝细胞损害较为敏感的方法，碱性磷酸酶在肝内胆道梗阻或有炎症时均可升高。
7．超声
腹部B超为无损伤性诊断技术，特别适用于新生儿。胆道系统疾病时，如胆管囊肿、胆管扩张、胆结石、胆道闭锁、胆囊缺失等都可显示病变情况。
8．听、视功能电生理检查
包括脑干听觉诱发电位（BAEP）可用于评价听觉传导神经通道功能状态，早期预测胆红素毒性所致脑损伤，有助于暂时性或亚临床胆红素神经性中毒症的诊断。
以黄疸的出现时间、程度、性质来区分生理性黄疸和病理性黄疸。
1．黄疸的出现时间
生后24h以内出现黄疸的绝大多数是新生儿急性溶血，特别是由于血型不合所致的溶血症；第2～3天出现黄疸者以生理性黄疸为多见；第3～7天出现黄疸者败血症较常见，一周后出现黄疸消退后又出现，应考虑败血症、新生儿肝炎、胆汁黏稠综合征、先天性胆道闭锁等。
2．黄疸的程度
足月儿血清胆红素超过220.6μmol/L，早产儿超过255μmol/L称为高胆红素血症。生理性黄疸多为浅杏黄色皮肤，病理性黄疸多为橘黄或绿黄色，梗阻性多为深黄色，而感染中毒为灰黄或暗黄色。
3．黄疸的性质
未结合胆红素增高多见于生理性黄疸和溶血性黄疸。结合胆红素增高时多见于胆汁黏稠综合征和先天性胆道闭锁。在肝炎和败血症，未结合和结合胆红素均可增高。
应与新生儿溶血症、新生儿败血症、母乳性黄疸、生理性黄疸、G－6 PD缺乏、新生儿肝炎、完全性肝内梗阻、胆道闭锁等疾病相鉴别。
1．光疗指征
（1）凡以未结合胆红素增高为主的高胆红素，总胆红素值在205～256μmol/L以上、结合胆红素在34.2～68.4μmol/L以下者均可进行光疗。
（2）早期（生后36h内）出现的黄疸，且进展较快者，可不必等总胆红素达205～256μmol/L，对低出生体重儿伴黄疸者指征更应放宽。
（3）若产前已知胎儿为溶血症尤为Rh溶血者，生后黄疸一旦出现即可光疗。
（4）高胆儿在换血前作准备工作时应争取时间进行光疗，换血后仍应继续进行，以减少换血后胆红素的回升。对体温过高、有出血倾向，及以结合胆红素增高为主者，则不宜光疗。
2．光疗方法
光疗以波长为450～460nm的光线作用最强。通常多采用蓝光（波长主峰在425～475nm），包括单或双面蓝光箱、蓝光毯、蓝光被，还有发光二极管光疗（窄波长，高效率，避免ZnPP光敏效应），其他光源如白光、绿光或蓝绿光也有效，有认为绿光（波长510nm）比较安全，可减轻对DNA的损伤。白光则利于保暖，且对医务人员眼睛刺激小。
3．光疗照射时间和剂量
光疗总瓦数为200～400W，可按情况决定连续照射或间断照射。一般认为连续照射比间断照射好，连续照射一般要48～72h或更长，可根据胆红素下降情况而定。间歇照射法有的采用4h中照1h，也有的照射6～12h后暂停2～4h后再照。
4．黄疸消退
光辐射的能量不同，皮肤黄疸消退的程度也不一致，通常躯干部位皮肤的黄疸消退较快。
5．光疗的不良反应
（1）发热或低体温：以发热最为常见，同时出现心率及呼吸加快，天热更易产生此种现象，故要注意通风降温措施。相反在冬季或有些低出生体重儿，光疗时由于保暖不够，又可引起低体温，此时要注意保暖。
（2）腹泻：亦常见，大便稀薄呈绿色，每日4～5次。腹泻最早可出现于光疗4h后，但光疗结束后不久即可停止。
（3）皮疹：有时于面部、躯干及下肢可见到红斑性皮疹或瘀点，光疗结束后消失。
（4）青铜症：少见。当血清结合胆红素高于68.4μmol/L且肝功能有损害者，光疗后可使皮肤呈青铜色，光疗停止后，青铜症可逐渐消退，但较慢。
（5）其他：有时于光疗开始后半小时内可见到屏气现象；光疗可使红细胞破坏增加及血小板减少；对G－6 PD缺陷者，光疗偶可使溶血加重；强光对眼有危害（充血、角膜溃疡等）；光疗时水分丢失增加，易引起脱水；光疗时核黄素的分解增多而致体内核黄素减少；光疗亦可影响维生素D的合成而降低血钙；有研究认为光疗可使DNA损伤，其意义有待探讨。
换血疗法是治疗新生儿高胆红素血症的最迅速而有效的方法。主要用于重症母婴血型不合溶血病，也可用于严重的败血症、弥散性血管内凝血、新生儿红细胞增多症、严重的肺透明膜病、药物过量中毒、代谢产物引起的中毒以及各种经胎盘获得的抗体所引起的免疫性疾病等。溶血时换血可换出血中过多的胆红素及移去血中的抗体和致敏红细胞，并纠正贫血，但有一定的危险性，故必须正确掌握其适应证。
1．换血指征
（1）产前疑有新生儿溶血病，出生时脐带血血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾肿大及充血性心力衰竭者。
（2）脐血胆红素超过正常值，而血清未结合胆红素在24h内上升速度超过85μmol/L，溶血进展迅速，周围血网织红细胞明显增高，有核红细胞占有核细胞的15%以上者。
（3）早产儿及前一胎有严重黄疸者，血清胆红素＞342μmol/L者需适当放宽换血指征，如足月儿且一般情况良好，未结合胆红素＞427.5μmol/L才考虑换血。
（4）凡有早期核黄疸症状者，则不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血。
2．血液的选择
（1）在Rh血型不合时，应采用与母亲相同的Rh血型，而ABO血型方面则用与新生儿同型或O型血。在Rh（抗D）溶血病无Rh阴性血时，亦可用无抗D抗体的Rh阳性血。
（2）在ABO血型不合溶血病者，采用AB型血浆加O型红细胞混合后的血液。
（3）对其他原因引起的高胆红素，可用与患者血型相同的血或O型血。
（4）对伴有明显贫血和心力衰竭的患者，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血及心力衰竭。
（5）血液应选用新鲜血，库血储存时间不要超过3天，若储存较久，血中游离的钾离子增高，可引起致命的高钾血症。
3．换血量及抗凝剂的选择
换血量约为新生儿血液总量的1.5～2倍。（新生儿血容量为80mL/kg左右），最好用肝素抗凝（每100mL血加肝素3～4mg）。换血后用鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白1mg可以中和肝素1mg），用量相当于进入体内的肝素量的一半（因另一半的肝素已随血换出或被肝脏代谢）。肝素血的血糖水平很低，每换100mL血可通过脐静脉给予50%葡萄糖5～10mL，防止发生低血糖症。如无肝素血可用枸橼酸右旋葡萄糖保养液（ACD）血，但须注意：①ACD占血量的1/5 ，使血液稀释。②可能致低血钙。③低血糖的发生。
1．降低血胆红素
①酶诱导剂：需用药2～3天才呈现疗效，故应及早用药。常用的有苯巴比妥5mg/（kg·d），口服，分2～3次；或尼可刹米100mg/（kg·d），口服，分3次；两药同服可增加疗效。②减少胆红素的吸收：a.活性炭1g/次，少量水调，每日3次口服。b.琼脂125～250mg/次，每日3次口服。c.蒙脱石制剂如思密达、肯特令0.3g/次，20～30mL水调和，每日3次口服。③减少胆红素形成：国外报道应用锡原卟啉（SnPP）与锡中卟啉（SnMP）治疗取得疗效。SnPP是一种血红素氧合酶抑制剂，可减少胆红素的形成，SnMP抑制血红素氧合酶能力是SnPP的5～10倍，不良反应仅SnPP的1/10。方法为生后5.5 h用药1次，SnPP0.5μmol/kg（0.25mL/kg），用第1次药后24h再给0.75μmol/kg，如血清胆红素＞171μmol/kg（10mL/kg）者隔24h再给0.75μmol/kg，可降低血清胆红素20%。
2．减少游离未结合胆红素
（1）清蛋白：结合游离胆红素而减轻毒性，lg/kg，稀释到5%滴注，心衰者禁用；或输血浆，10mL/（kg·d）。
（2）纠正酸中毒：碳酸氢钠剂量可根据血气结果计算：剩余碱×kg（体重）×0.3=所需碳酸氢钠毫当量数。保持足够的能量和液量，也可减轻酸中毒。
3．其他
①青紫或呼吸困难者应供氧。②若黄疸为感染所致应及时使用抗菌药物控制感染。
4．胆汁淤积
晚期出现，可用25%硫酸镁2～3mL稀释一倍喂服，每日3次；复方利胆片1/3片1次，每日3次。现有学者认为茵栀黄等中药可与胆红素竞争清蛋白结合位点，故不太主张用。