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1777年Stoll首先报道了尸检发现的3例胆囊癌。1890年Hochengy成功地进行了第一例胆囊癌切除术。1894年Aimes综述分析了胆囊癌的病史、临床特点及凶险预后。1932年报道了胆囊癌经扩大切除邻近肝脏后生存5年的病例。国内自1941年首次报道，到目前报道病例已达2400多例。近些年原发性胆囊癌（PGC）越来越多地受到关注。
受多种因素的影响，目前胆囊癌尚无确切的发病率统计数字。不同国家、不同地区及不同种族之间发病率有着明显差异。
世界上发病率最高的国家为玻利维亚和墨西哥等。美国胆囊癌的发病率为2.2/10万～2.4/10万人，占消化道恶性肿瘤发病率及病死率第5位，每年有4000～6500人死于胆囊癌。法国胆囊癌的发病率为男性0.8/10万人，女性1.5/10万人。欧美等国胆囊癌手术占同期胆管手术的4.1%～5.6%。而同在美国，白人发病率明显高于黑人，印第安人更高。美国印第安女性的胆囊癌是最常见肿瘤的第3位。原发性胆囊癌发病在我国占消化道肿瘤第5～6位，胆管肿瘤的首位。但目前其发病率的流行病学调查仍无大宗资料。第七届全国胆管外科学术会议3875例的资料表明，胆囊癌手术占同期胆管手术的0.96%～4.9%；近10～15年的患病调查显示，我国大部分地区呈递增趋势，尤以陕西、河南两省较高，而国外有报道近年发病率无明显变化。
胆囊癌的发病率随年龄增长而增多。我国胆囊癌的发病年龄分布在25～87岁，平均57岁，50岁以上者占70%～85%，发病的高峰年龄为50～70岁，尤以60岁左右居多。同国外相比，发病高发年龄与日本（50～60岁）相近，比欧美（68～72岁）年轻。文献报道，国外发病年龄最小者12岁，国内最小者15岁。胆囊癌多见于女性，女性与男性发病率之比为2.5∶1～6∶1。有研究认为与生育次数、雌激素及口服避孕药无关，但另有研究发现胆囊癌的发病与生育次数有关。
不同人种的胆囊癌发病率亦不相同。美籍墨西哥人及玻利维亚人发病率高。在玻利维亚的美洲人后裔中，种族是胆囊癌的一个非常危险的因素，其中Aymara人比非Aymara人的发病率高15.9倍。美洲印第安人也是高发种族。
不同地域胆囊癌的发病情况各有不同。在我国西北和东北地区发病率比长江以南地区高，农村比城市高。智利是胆囊癌病死率最高的国家，约占所有肿瘤死亡人数的6.7%，胆囊癌是发病率仅次于胃癌的消化道肿瘤。该病在瑞士、捷克、墨西哥、玻利维亚发病率较高，而在尼日利亚和新西兰毛利人中极其罕见。
调查表明，与胆囊癌发病有关的职业因素包括印染工人、金属制造业工人、橡胶工业从业人员、木材制成品工人。以上职业共同的暴露因素是芳香族化合物。
国外病例对照研究表明，总热量及糖类摄入过多与胆囊癌的发生呈正相关，而纤维素、维生素C、维生素B、维生素E及蔬菜水果能减少胆囊癌发病的危险性。还有研究表明，常吃烧烤肉食者患胆囊癌的危险性增高。调查还显示了随肥胖指数增加，胆囊癌发病危险性增高。
胆囊癌的病因尚未完全清楚，可能与下列因素有关。
1．流行病学研究
原发性胆囊癌和胆囊结石患者在临床上有密切联系，40%～100%的胆囊癌患者合并胆囊结石，这引起了临床医师和肿瘤研究人员的高度重视。一项国际协作机构调查表明，在校正混杂因素如年龄、性别、调查单位影响、受教育程度、饮酒和抽烟以后，胆囊癌的高危因素最重要的是胆囊临床症状史，另外还有体重增加、高能量饮食、高糖类摄入和慢性腹泻，这些危险因素均与胆囊结石发病相关，提示胆囊结石是胆囊癌发病的主要危险因素。从胆囊结石方面分析，胆囊结石患者有1%～3%合并胆囊癌，老年女性患者的20年累积发病危险率为0.13%～1.5%。
综合流行病学资料可以看出，胆囊结石发生胆囊癌以下列情况多见：①老年人。②女性。③病程长。④结石直径大于2cm。⑤多发结石或充满型结石。⑥胆囊壁钙化。⑦胆囊壁明显增厚或萎缩。⑧合并胆囊息肉样病变。⑨Mirizzi综合征。以上情况可视为原发性胆囊癌的高危因素，要积极治疗胆囊结石。
2．临床病理学研究
流行病学调查结果使得人们认识到有必要探讨胆囊结石和胆囊癌发病关系的病理学机制。已经确认正常黏膜向癌的发展过程中，黏膜上皮的不典型增生是重要的癌前病变，在消化道肿瘤发生中占重要地位。于是，有学者从这方面着手研究。Duarte等对162例结石病胆囊标本的研究发现，不典型增生占16%，原位癌占2.7%。类似的一些研究也提示胆囊癌的发生是由单纯增生、不典型增生、原位癌到浸润癌的渐进过程，胆囊癌与黏膜上皮的不典型增生高度相关，而有结石患者胆囊黏膜不典型增生发生率显著高于非结石性胆囊炎，结石慢性刺激可能是这种癌前病变的重要诱因。
3．分子生物学等基础研究
胆囊结石所引起的黏膜不典型增生和胆囊癌组织中，有K-ras基因的突变和突变型p53基因蛋白的过表达。从正常黏膜、癌前病变到癌组织，突变型p53蛋白表达逐渐增高。对多种肿瘤基因产物和生长因子（如ras、p21、c-myc、erbB-2、表皮生长因子、转化生长因子β）表达的研究表明，不仅胆囊癌组织中有多种肿瘤相关基因和生长因子的改变，而且在结石引起的慢性胆囊炎组织中，同样也有多种值得重视的变化。但是，也有观点认为炎症改变的程度与癌基因的活化并无正相关关系。
在慢性结石性胆囊炎中受损伤的细胞如果不能通过凋亡及时清除，损伤修复反复发生，长期可引起基因突变，胆囊癌发生。在对胆囊癌的研究中发现，从单纯性增生到轻、中、重度不典型增生及原位癌、浸润癌，AgNOR颗粒计数、面积和DNA倍体含量、非倍体细胞百分比均逐渐升高。说明结石引起的黏膜损害细胞增生旺盛，有癌变的倾向。
胆囊结石患者胆汁中细菌培养阳性率明显高于无结石者，胆囊结石核心中发现细菌的基因片段，说明了胆囊结石的生成中有细菌参与，而研究发现胆囊癌组织中有细菌的基因片段，与结石中的菌谱相同。应该考虑某些细菌在结石性胆囊炎向胆囊癌转化中的作用，强调胆囊结石治疗中的抗菌问题。
胆石所引起的胆囊黏膜损伤与胆囊癌发生发展之间存在着极密切的关系。虽然从本质上未能直接找到结石致癌的证据，但是合理治疗胆囊结石对预防胆囊癌无疑是有价值的。
Kozuka等根据1605例手术切除的胆囊标本行病理组织学检查，提出以下6点证明腺瘤是癌前病变：①组织学可见腺瘤向癌移行。②在腺癌组织中有腺瘤成分。③随着腺瘤的增大，癌发生率明显增加。④患者的发病年龄从腺瘤到腺癌有递增的趋势。⑤良性肿瘤中有94%的肿瘤直径小于10mm，而恶性肿瘤中有88%的肿瘤直径大于10mm。⑥患腺瘤或浸润癌的患者中女性居多。研究发现，腺瘤的恶变率为28.5%，其中直径大于1.5cm的占66.6%，大于1cm的占92.9%，合并结石的占83.3%，并发现腺肌增生症及炎性息肉癌变1例。研究表明，胆囊腺瘤无论单发还是多发，都具有明显的癌变潜能，一般认为多发性、无蒂、直径大于1cm的腺瘤和伴有结石的腺瘤以及病理类型为管状腺瘤者，癌变概率更大。但是，对胆囊腺瘤癌变也有不同的观点，理由是在其研究中发现胆囊腺瘤与胆囊癌的基因方面的异常改变并不相同。
胆囊腺肌病以胆囊腺体和平滑肌增生为特征，近年来的临床观察和病理学研究发现其为癌前病变，或认为其具有癌变倾向。因此，即使不伴有胆囊结石也应行胆囊切除术。
异常胆胰管连接（AJPBD）是一种先天性疾病，主胰管和胆总管在十二指肠壁外汇合。由于结合部位过长及缺少括约肌而造成两个方向的反流，相应地引起了多种病理改变。Babbit于1969年发现AJPBD且无胆管扩张的患者常合并胆囊癌。以后的临床研究大多证实了AJPBD患者中胆囊癌的发病率显著高于胆胰管汇合正常者。AJPBD患者胆系肿瘤高发的机制尚不清楚，近年来对AJPBD患者的胆管上皮的基因改变研究甚多，结果发现AJPBD患者胆胰混合液对胆管上皮细胞具有诱变性，胆囊黏膜上皮增生活跃且K-ras基因突变，使其遗传性改变，最终发生癌变，并且在胆管上皮细胞形态学变化之前遗传物质已经发生变化。
Mirizzi综合征是因胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿或合并炎症所致梗阻性黄疸和胆管炎，是胆囊结石的一种少见并发症，占整个胆囊切除术的0.7%～1.4%。Redaelli等对1759例行胆囊切除术的患者进行回顾性研究，发现了18例Mirizzi综合征，其中有5例（27.8%）伴发胆囊癌，而所有标本中有36例（2%）发现胆囊癌，两者间有显著差异。18例患者中有12例肿瘤相关抗原CA19-9上升，而5例合并胆囊癌者更为明显，与无Mirizzi综合征者有显著差异。大多数学者认为胆囊结石可以引起胆囊黏膜持续性损害，并可导致胆囊壁溃疡和纤维化，上皮细胞对致癌物质的防御能力降低，加上胆汁长期淤积有利于胆汁酸向增生性物质转化，可能是胆囊癌高发的原因，而Mirizzi综合征包含了上述所有的病理变化。
有研究证明腹泻是胆结石的危险因素，有腹泻者患胆囊癌的危险性是无腹泻者的2倍；手术治疗消化性溃疡与胆囊癌的发病有关，有手术史者患胆囊癌的危险性是对照组的3倍，而内科治疗者较对照组无明显增加；胆囊癌的发生还与家族史、伤寒杆菌、溃疡性结肠炎、接触造影剂及“瓷样”胆囊有关。胆总管囊肿行内引流术后患者有较高的胆管癌肿发生率。
还有一些因素被认为与胆囊癌的发生有关，溃疡性结肠炎的患者，胆管肿瘤的发生率约为一般人群的10倍，其发病机制尚不清楚，可能与胆汁酸代谢的异常有关。胆管梗阻感染，可能使胆汁中的胆酸转化成去氧胆酸和石胆酸，后者具有致癌性。胃肠道梭形芽孢杆菌可将肝肠循环中的胆汁酸还原成化学结构上与癌物质相似的3-甲基胆蒽，也可能是胆管癌诱发因素之一。
原发性胆囊癌早期无特异性症状和体征，常表现为患者已有的胆囊或肝脏疾病，甚至是胃病的临床特点，易被忽视。大多数以上腹疼痛、不适为主诉，继而发生黄疸、体重减轻等。西安某医院的资料显示有34.3%的患者查体时可触及胆囊包块，黄疸发生率为38.8%，有45.8%的病例体重明显下降。以上表现往往是肝胆系统疾病所共有的，而且一旦出现常常已到胆囊癌的中晚期，故在临床上遇到这些表现时要考虑到胆囊癌的可能性，再做进一步的检查。
胆囊癌起病隐匿，无特异性表现，但并非无规律可循。按出现频率由高至低临床表现依次为腹痛、恶心、呕吐、黄疸和体重减轻等。临床上可将其症状群归为五大类疾病的综合表现：①急性胆囊炎：某些病例有短暂的右上腹痛、恶心、呕吐、发热和心悸病史，提示急性胆囊炎。约1%因急性胆囊炎手术的病例有胆囊癌存在，此时病变常为早期，切除率高，生存期长。②慢性胆囊炎：许多原发性胆囊癌的患者症状与慢性胆囊炎类似很难区分，要高度警惕良性病变合并胆囊癌，或良性病变发展为胆囊癌。③胆管恶性肿瘤：一些患者可有黄疸、体重减轻、全身情况差、右上腹痛等，肿瘤病变常较晚，疗效差。④胆管外恶性肿瘤征象：少数病例可有恶心、体重减轻、全身衰弱，以及内瘘形成或侵入邻近器官症状，本类肿瘤常不能切除。⑤胆管外良性病变表现：少见，如胃肠道出血或上消化道梗阻等。
1．慢性胆囊炎症状
30%～50%的病例有长期右上腹痛等慢性胆囊炎或胆结石症状，在鉴别诊断上比较困难。慢性胆囊炎或伴结石的患者，年龄在40岁以上，近期右上腹疼痛变为持续性或进行性加重并有较明显的消化障碍症状者；40岁以上无症状的胆囊结石，特别是较大的单个结石患者，近期出现右上腹持续性隐痛或钝痛；慢性胆囊炎病史较短，局部疼痛和全身情况有明显变化者；胆囊结石或慢性胆囊炎患者近期出现梗阻性黄疸或右上腹可扪及肿块者，均应高度怀疑胆囊癌的可能性，应做进一步检查以明确诊断。
2．急性胆囊炎症状
急性胆囊炎占胆囊癌的10%～16%，这类患者多系胆囊颈部肿瘤或结石嵌顿引起急性胆囊炎或胆囊积脓。此类患者的切除率及生存率均较高，其切除率为70%，但术前几乎无法诊断。有些患者按急性胆囊炎行药物治疗或单纯胆囊造瘘而误诊。故对老年人突然发生的急性胆囊炎，尤其是以往无胆管系统疾病者，应特别注意胆囊癌的可能性，争取早行手术治疗，由于病情需要必须做胆囊造瘘时，亦应仔细检查胆囊腔以排除胆囊癌。
3．梗阻性黄疸症状
部分患者是以黄疸为主要症状而就诊，胆囊癌患者中有黄疸者占40%左右。黄疸的出现提示肿瘤已侵犯胆管或同时伴有胆总管结石，这两种情况在胆囊癌的切除病例中都可遇到。因此胆囊癌患者不应单纯黄疸而放弃探查。
4．右上腹肿块
肿瘤或结石阻塞或胆囊颈部，可引起胆囊积液、积脓，使胆囊胀大，这种光滑而有弹性的包块多可切除，且预后较好。但硬而呈结节状不光滑的包块为不能根治的晚期癌肿。
5．其他
肝大、消瘦、腹腔积液、贫血都可能是胆囊癌的晚期征象，表明已有肝转移或胃十二指肠侵犯，可能无法手术切除。
前已述及，胆囊癌临床表现缺乏特异性，其早期征象又常被胆石症及其并发症所掩盖。除了首次发作的急性胆囊炎便得以确诊外，一般情况根据临床表现来做到早期诊断非常困难。因而，无症状早诊显得甚为重要。而要做到此点，必须对高危人群密切随访，如静止性胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌增生病等患者，必要时积极治疗以预防胆囊癌。
超声诊断是诊断本病最常用也是最敏感的检查手段，包括常规超声、内镜超声、彩色多普勒等。能检出绝大多数病变，对性质的确定尚有局限。B超检查目前仍是应用最普遍的方法，它简便、无创、影像清晰，对微小病变识别能力强，可用于普查及随访。但对定性诊断和分期帮助不大，易受到肥胖和胃肠道气体干扰，有时有假阳性和假阴性结果。因胆囊癌的病理类型以浸润型为多，常无肿块，易漏诊，故要警惕胆囊壁不规则增厚的影像特征。近年发展的超声内镜检查法（EUS）通过内镜将超声探头直接送入胃十二指肠检查胆囊，不受肥胖及胃肠道气体等因素干扰，对病灶的观察更细微。其分辨率高，成像更清晰，可显示胆囊壁的三层结构，能弥补常规超声的不足，对微小病变确诊和良恶性鉴别诊断价值高，但设备较昂贵，而且作为侵入性检查，难免有并发症发生。彩色多普勒检查可显示肿瘤内部血供，根据病变中血流状况区别胆囊良恶性病变，敏感度和特异性较高。超声血管造影应用也有报道，通过导管常规注入二氧化碳微泡，在胆囊癌和其他良性病变中有不同的增强表现，可以区分增厚型的胆囊癌与胆囊炎，亦可鉴别假性息肉、良性息肉与息肉样癌。
CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感，但在定性方面优于B超。CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响，而且能用造影剂增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一。其早期诊断要点有：①胆囊壁局限或整体增厚，多超过0.5cm，不规则，厚薄不一，增强扫描有明显强化。②胆囊腔内有软组织块，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较肝实质低而较胆汁高。③合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后者基底部多较窄。CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高于B超，结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断、病变与周围脏器关系的确定，利于手术方案制定。但对早期诊断仍无法取代B超。
胆囊癌的MRI表现与CT相似，可有厚壁型、腔内肿块型、弥散型等。MRI价值和CT相仿，但费用更昂贵。近年出现的磁共振胰胆管成像（MRCP），是根据胆汁含有大量水分且有较长的T2弛豫时间，利用MR的重T2加权技术效果突出长T2组织信号，使含有水分的胆管、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液作为天然的对比剂，使得磁共振造影在胆管胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损、僵硬，或胆囊腔内软组织肿块。MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆管梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。
PTC在肝外胆管梗阻时操作容易，诊断价值高。对早期诊断帮助不大，对早期诊断的价值在于如果需要细胞学检查时可用来取胆汁。
对胆囊癌常规影像学诊断意义不大，仅有一半左右的病例可显示胆囊，早期诊断价值不高，适用于鉴别肝总管或胆总管的占位病变或采集胆汁行细胞学检查。
术前若能确诊原发性胆囊癌最为理想，据此可制定合理的手术方案，避免盲目的LC，因为胆囊癌早期LC术后种植转移时有报告。
术前怀疑而不能确诊的原发性胆囊癌，术中应对切除标本仔细地观察，必要时结合术中冰冻病理检查，条件许可时可应用免疫组化等方法检查一些肿瘤相关基因的突变表达，对发现胆囊癌，及时调整手术方式有很大帮助。
因良性病变行胆囊切除术，而术后病检确诊的早期病例，如属NevinⅠ期则单纯胆囊切除术已足够；对Ⅱ期病例，应该再次手术行肝脏楔形切除及区域淋巴结清扫或扩大根治术。
早年的X线造影检查常用口服胆管造影，胆囊癌患者往往表现为胆囊不显影或显影很差，现在由于更多快速、先进的方法普及，已基本不用。血管造影诊断准确率高，但胆囊动脉显影并不常见，需要通过超选择性插管，胆囊动脉可有僵硬、增宽、不规则而且有间断现象，出现典型的肿瘤血管时可确诊，但此时大多是晚期，肿瘤不能切除。
术前行细胞学检查的途径有ERCP收集胆汁、B超引导下经皮肝胆囊穿刺抽取胆汁或肿块穿刺抽吸组织细胞活检，通常患者到较晚期诊断相对容易，故细胞学检查应用较少。但早期诊断确有困难时可采用，脱落细胞检查有癌细胞可达到定性目的。
迄今为止未发现对胆囊癌有特异性的肿瘤标志物，故肿瘤标志物检测只能作为诊断参考，要结合临床具体分析。对胆囊癌诊断肿瘤标志物检查可包括血清和胆汁两方面。恶性肿瘤的常用标志如广谱肿瘤标志物DR-70可见于20多种肿瘤患者血液中，大部分阳性率在90%以上，对肝胆肿瘤的敏感性较高。肿瘤相关糖链抗原CA19-9和癌胚抗原（CEA）在胆囊癌病例有一定的阳性率，升高程度与病期相关，对诊断有一定帮助，在术前良恶性病变鉴别困难时可采用。检测胆汁内的肿瘤标志物较血液中更为敏感，联合检测能显著提高术前确诊率，提示我们术前可应用一些手段采集胆汁做胆囊癌的检测。近年来有报道通过血清中的游离DNA检测，可发现某些肿瘤基因的异常改变，已经在临床用于其他肿瘤。通过现代分子生物学发展，深入研究开发适用于临床的新指标是研究的方向。
多年来，人们对胆囊癌临床病理分期与预后关系的认识逐渐加深，影像学检查日益普及使得胆囊癌术前诊断率有所提高，原发性胆囊癌的外科治疗模式产生了一定的发展和变革。
1．外科治疗原则
胆囊癌的手术治疗方式主要取决于患者的临床病理分期。经典的观念认为，对于NevinⅠ、Ⅱ期的病例，单纯胆囊切除术已足够，对Ⅲ期病例应采用根治性手术，范围包括胆囊切除术和距胆囊2cm的肝脏楔形切除术、肝十二指肠韧带内淋巴结清扫术，而对于Ⅳ、Ⅴ期的晚期病例手术治疗已无价值。过去胆囊癌的诊断多为进行其他胆管良性病变手术时意外发现，随着人们对胆囊癌的重视程度提高，术前确诊的胆囊癌病例逐渐增多，加上近年对胆囊癌转移方式的研究深入，使许多学者对胆囊癌的经典手术原则提出了新的看法。基本包括两方面：①对于NevinⅠ、Ⅱ期的病例应做根治性胆囊切除术。②对于NevinⅣ、Ⅴ期的病例应行扩大切除术。这些观点均包括了肝脏外科的有关问题，尚存有一定争论，以下分别叙述。
2．早期胆囊癌的根治性手术
（1）早期胆囊癌手术方式评价：早期胆囊癌是指NevinⅠ、Ⅱ期或TNM分期0、Ⅰ期，对此类患者以往认为仅行胆囊切除术可达治疗目的。近年研究表明，由于胆囊壁淋巴管丰富，胆囊癌可有极早的淋巴转移，并且早期发生肝脏转移也不少见，因而尽管是早期病例，亦有根治性切除的必要。许多学者的实践证明，对NevinⅠ、Ⅱ期病例行根治性胆囊切除术的长期生存率显著优于单纯胆囊切除术，故强调包括肝楔形切除在内的胆囊癌根治手术的重要性。目前基本认可的看法是，术前确诊为胆囊癌者应该做根治性的手术，因良性病变行胆囊切除术后病检意外发现胆囊癌者，如为NevinⅠ期不必再次手术，如为NevinⅡ期应当再次手术清扫区域淋巴结并楔形切除部分肝脏。
（2）手术方法：应用全身麻醉。体位可根据切口不同选取仰卧位或右侧抬高的斜卧位。手术步骤如下：
开腹：可依手术医师习惯，取右上腹长直切口，自剑突起至脐下2～4cm，亦可采用右侧肋缘下斜切口，利于暴露，切除肝组织更为方便。
探查：探查腹膜及腹腔内脏器，包括胆囊淋巴引流区域的淋巴结有无转移，以决定手术范围。
显露手术野：以肋缘牵开器将右侧肋弓尽量向前上方拉开，用湿纱布垫将胃及小肠向腹腔左侧和下方推开，暴露肝门和肝下区域。
游离十二指肠和胰头：剪开十二指肠外侧腹膜，适当游离十二指肠降段及胰头，以便于清除十二指肠后胆总管周围淋巴结。
显露肝门：在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，依次分离出肝固有动脉、胆总管、门静脉主干，分别用橡皮片将其牵开以利于清除肝十二指肠韧带内淋巴组织。
清除肝门淋巴结：向上方逐步地解剖分离肝动脉、胆总管、门静脉以外的淋巴、神经、纤维、脂肪组织，直至肝横沟部。
游离胆囊：切断胆囊管并将断端送冰冻病理切片检查。沿肝总管向上分离胆囊三角处的淋巴、脂肪组织，妥善结扎、切断胆囊动脉。至此，需要保存的肝十二指肠韧带的重要结构便与需要切除的组织完全分开。
切除胆囊及部分肝：楔形切除肝中部的肝组织连同在位的胆囊。在预计切除线上用电凝器烙上印记，以肝门止血带分别控制肝动脉及门静脉，沿切开线切开肝包膜，钝性分离肝实质，所遇肝内管道均经钳夹后切断，将肝组织、胆囊连同肝十二指肠韧带上的淋巴组织一同整块切除。肝切除也可用微波刀凝固组织止血而不必阻断肝门。
处理创面：缝扎肝断面上的出血处，经仔细检查，不再有漏胆或出血，肝断面可对端合拢缝闭，或用就近大网膜覆盖缝合固定。
放置引流：肝断面处及右肝下间隙放置硅橡胶管引流，腹壁上另做戳口引出体外。
3．中晚期胆囊癌的扩大切除术
（1）中晚期胆囊癌手术方式的评价：因为中晚期的概念范围较大，临床常用的Nevin分期和TNM分期中包括的情况在不同病例中也有很大差别，故对此类患者不能一概而论。如有些位于肝床面的胆囊癌很早发生了肝脏浸润转移，而此时尚无淋巴结转移，这种患者按临床病理分期已属晚期，但经过根治性胆囊切除术可能取得良好效果。由于胆囊的淋巴引流途径很广，更为常见的是一些病例无肝转移，但淋巴结转移已达第三站，这时虽然分期比前面例子早，但治疗效果却明显要差。通常所谓的扩大切除术基本是指在清扫肝十二指肠韧带淋巴结、胰十二指肠后上淋巴结、腹腔动脉周围淋巴结和腹主动脉下腔静脉淋巴结的同时，做肝中叶、扩大的右半肝或肝三叶切除，仅做右半肝切除是不合适的，因为胆囊的位置在左右叶之间，胆囊癌常见的转移包括肝左内叶的直接浸润和血行转移。目前有人加做邻近的浸润转移脏器的切除，甚至加做胰头十二指肠切除术。这些手术创伤大、并发症多、病死率高，尽管在某些病例中取得较好疗效，但还是应该谨慎选择。
（2）扩大切除术的方法：麻醉选用全身麻醉。体位取右侧抬高的斜卧位。手术步骤以扩大的右半肝切除并淋巴结清扫为例做简要介绍。
切口：采取右侧肋缘下长的斜切口，或双侧肋缘下的切口。
显露：开腹后保护切口，用肋缘牵开器拉开一侧或双侧的肋弓，使肝门结构及肝十二指肠韧带、胰头周围得以良好暴露。
探查：探查腹腔，包括腹膜和肝胆、胰、脾以及胆囊引流区域的淋巴结有无转移，必要时取活组织行冰冻病理切片检查，如果转移范围过广，需同时做肝叶切除和胰头十二指肠切除时应权衡患者的全身状况和病变的关系，慎重进行。
肝门部清扫：决定行淋巴结清扫和肝叶切除后，在十二指肠上缘切开肝十二指肠韧带的前腹膜，分离出胆总管、肝固有动脉、门静脉主干。由此向上清除周围淋巴、神经、纤维和脂肪组织直至肝脏横沟处。
清除胰头后上淋巴结：切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠及胰头适度游离，紧靠胆总管下端切断胆总管，两端予以结扎。暴露胰头十二指肠周围淋巴结，清除胰头后、上的淋巴及其他软组织。
清除腹腔动脉系统淋巴结：沿胃小弯动脉弓外切断小网膜向上翻起，贴近肝固有动脉向左分离肝总动脉至腹腔动脉，清除周围淋巴等软组织。
处理肝门部胆管和血管：将切断游离的近侧胆总管向上翻开，在肝横沟处分离出部分左肝管、距肝实质1cm切断，近端预备胆肠吻合，远端结扎。在根部切断结扎肝右动脉以及门静脉右支。
游离肝右叶：锐性分离肝右叶的冠状韧带和右三角韧带，分开肝脏与右侧肾上腺的粘连，将肝右叶向左侧翻转，暴露下腔静脉前外侧面。
切除肝右叶：在镰状韧带右侧拟切除的肝脏表面用电凝划一切线至下腔静脉右侧，切开肝包膜，分离肝实质内的管道系统分别结扎。尤其要注意肝静脉系统应妥善结扎或缝扎，在进入下腔静脉之前分别切断结扎肝中静脉肝右静脉及汇入下腔静脉的若干肝短静脉。切除肝脏时可行肝门阻断，方法如上文所述。
整块去除标本：至此切除的肝脏与下腔静脉分离，将肝右叶、部分左内叶、胆囊、胆总管以及肝十二指肠韧带内的软组织整块去除。
检查肝脏创面：将保留的肝左叶切面的胆管完全结扎并彻底止血。肝脏切除后的创面暂时用蒸馏水纱垫填塞。
胆管空肠吻合：保留第一根空肠血管弓，距Treitz韧带约20cm切断空肠，远端缝合关闭。按照Roux-en-Y胆管空肠吻合术的方法处理空肠，将空肠远侧由横结肠前提起，行左肝管空肠端侧吻合，再行空肠近端与远端的端侧吻合，一般旷置肠袢约50cm。间断缝合关闭空肠袢系膜与横结肠系膜间隙。
处理肝脏创面：取出创面填塞的纱垫，检查创面无渗血及漏胆后，用大网膜覆盖肝左叶的断面。
引流：在右侧膈下及肝脏断面处放置双套管引流，由腹壁另做戳口引出。
不需做扩大的肝右叶切除，而行肝中叶切除者按照相应的肝脏切除范围做肝切除的操作，其余步骤相同；有必要做胰头十二指肠切除术的病变可按Whipple方式进行操作，在此不做赘述。
4．无法切除的胆囊癌肝转移的外科治疗
胆囊癌肝转移方式多样，有些情况下无法行切除手术，多见于：①肝内转移灶广泛。②转移灶过大或侵犯肝门。③肝转移合并其他脏器广泛转移。④全身状况较差，不能耐受肝切除手术。⑤合并肝硬化等。不能切除的原发性肝癌和其他肝转移癌的治疗方法同样适用于胆囊癌肝转移。主要有经股动脉穿刺插管肝动脉化疗栓塞、经皮B超引导下无水酒精注射等。全身化疗毒性反应大、疗效差，无太大价值。有时手术中发现不能切除的胆囊癌肝转移时，可采用动脉插管和（或）肝动脉选择结扎，也可联合应用门静脉插管化疗，放入皮下埋置式化疗泵。术中病灶微波固化、冷冻治疗等亦可考虑。对于合并肝门或远端胆管侵犯所致的各种梗阻性黄疸，应积极采取多种方式引流术以减轻痛苦，提高生存质量。
1．放射治疗
为防止和减少局部复发，可将放疗作为胆囊癌手术的辅助治疗。有学者对一组胆囊癌进行了总剂量为30Gy的术前放疗，结果发现接受术前放疗组的手术切除率高于对照组，而且不会增加组织的脆性和术中出血量。但由于在手术前难以对胆囊癌的肿瘤大小和所累及的范围做出较为准确的诊断，因此，放疗的剂量难以控制。而术中放疗对肿瘤的大小及其所累及的范围可做出正确的判断，具有定位准确、减少或避免了正常组织器官受放射损伤的优点。西安某医院的经验是：术中一次性给予肿瘤区域20Gy的放射剂量，时间10～15分钟，可改善患者的预后。临床上应用最多的是术后放射治疗，手术中明确肿瘤的部位和大小，并以金属夹对术后放疗的区域做出标记，一般在术后4～5周开始，外照射4～5周，总剂量40～50Gy。综合各家术后放疗结果报道，接受术后放疗的患者中位生存期均高于对照组，尤其是对于NevinⅢ、Ⅳ期或非根治性切除的病例，相对疗效更为明显。近年亦有报道通过PTCD的腔内照射与体外照射联合应用具有一定的效果。
2．化学治疗
胆囊癌的化疗仍缺少系统的研究和确实有效的化疗方案，已经使用的化疗方案效果并不理想。我们对正常胆囊和胆囊癌标本的P-糖蛋白含量进行了测定，发现胆囊自身为P-糖蛋白的富积器官，所以需要合理选用化疗药物，常用的是氟尿嘧啶、阿霉素、卡铂和丝裂霉素等。
目前胆囊癌多采用FAM方案（5-FU 1g，ADM 40mg，MMC 20mg）和FMP方案（5-FU 1g，MMC 10mg，卡铂500mg）。国外一项应用FAM方案的多中心临床随机研究表明，对丧失手术机会的胆囊癌患者，化疗后可使肿瘤体积明显缩小，生存期延长，甚至有少部分病例得到完全缓解。选择性动脉插管灌注化疗药物可减少全身毒性反应，我们一般在手术中从胃网膜右动脉置管入肝动脉，经皮下埋藏灌注药泵，于切口愈合后，选用FMP方案，根据病情需要间隔4周重复使用。此外，通过门静脉注入碘化油（加入化疗药物），使其微粒充分进入肝窦后可起到局部化疗和暂时性阻断肿瘤扩散途径的作用。临床应用取得了一定效果，为无法切除的胆囊癌伴有肝转移的患者提供了可行的治疗途径。腹腔内灌注顺铂和5-FU对预防和治疗胆囊癌的腹腔种植转移有一定的疗效。目前正进行5-FU、左旋咪唑与叶酸联合化疗的研究，有望取得良好的疗效。
3．其他治疗
近年来的研究发现，K-ras、c-erbB-2、c-myc、p53、pl5、p16和nm23基因与胆囊癌的发生、发展和转归有密切关系，但如何将其应用于临床治疗仍在积极的探索中。免疫治疗和应用各种生物反应调节剂如干扰素、白细胞介素等，常与放射治疗和化学治疗联合应用以改善其疗效。此外，温热疗法亦尚处于探索阶段。在目前胆囊癌疗效较差的情况下，积极探索各种综合治疗的措施是合理的，有望减轻患者的症状和改善预后。