下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为原发性和继发性。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。
继发性胆总管结石的发生率，各报道有较大的差异。国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占胆石症病例的5%～29%，平均18%。我国1983－1985年和1992年的两次调查，胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石症的11%和9.2%，分别占胆囊结石病例的20.9%和11.5%。国外报告胆囊结石患者的胆总管含石率为10%～15%，并随胆囊结石的病程延长，继发性胆总管结石相对增多。
原发性胆总管结石，西方国家很少见，东方各国多发。我国20世纪50年代原发性胆管结石约占胆石症的50%。1983－1985年全国11307例胆石症手术病例调查结果，胆囊结石相对构成比平均为52.8%。胆囊与胆管均有结石为10.9%。肝外胆管结石占20.1%，肝内胆管结石16.2%，实际的原发性胆管结石应为36.3%。1992年我国第二次调查结果相对构成比有明显变化：胆囊结石平均为79.9%，胆囊、胆管结石9.2%，肝外胆管结石6.1%，肝内胆管结石4.7%，原发性胆管结石平均为10.8%。这与我国80年代以后生活水平提高、饮食结构改变和卫生条件改善密切相关。不过这两次调查资料主要来自各省、市级的大医院，对于农村和基层医院的资料尚觉不足。我国幅员辽阔、人口众多，地理环境、饮食结构和卫生条件的差异很大，其发病构成比亦有较大差别。总的状况为我国南方地区和农村的原发性胆管结石发病率要比西北地区和城市的发病率高。如广西地区1991－1999年胆石症调查的构成比：肝外胆管结石和肝内胆管结石仍分别占23.6%和35.8%，农民占36.7%和53.1%。因此，目前我国原发性胆管结石仍然是肝胆外科的重要课题。
原发性胆总管结石，可在胆总管内形成或原发于肝内胆管的结石下降至胆总管。全国4197例肝内胆管结石病例同时存在肝外胆管结石者占78.3%。提示在诊治胆总管结石过程中要高度重视查明肝内胆管的状况。
形状、大小、性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。
原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石。外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以胆红素钙为主的色素性结石。经分析其主要成分为胆红素、胆绿素和少量胆固醇以及钙、钠、钾、磷、镁等矿物质和多种微量元素。在矿物质中以钙离子的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外，尚有多种蛋白质及黏蛋白构成网状支架。有的在显微镜下可见寄生虫的壳皮、虫卵和细菌聚集等。
原发性胆管结石的病因和形成机制尚未完全明了。目前研究结果认为这种结石的生成与胆管感染、胆汁淤滞、胆管寄生虫病有密切关系。
胆总管结石患者，绝大多数都有急性或慢性胆管感染病史。胆汁细菌培养的阳性率达80%～90%，细菌谱以肠道细菌为主。其中85%为大肠埃希菌，绝大多数源于上行感染。带有大量肠道细菌的肠道寄生虫进入胆管是引起胆管感染的重要原因。这是我国农民易发胆管结石的主要因素。此外，Oddi括约肌功能不全，肠内容物向胆管反流，乳头旁憩室等都是易发胆管感染的因素。胆管炎症水肿，特别是胆总管末端炎症水肿，容易发生胆汁淤滞。感染细菌和炎症脱落的上皮可以成为形成结石的核心。
肠道寄生虫进入胆管，一方面引起感染炎症，另一方面虫卵和死亡的虫体或残片可以成为形成结石的核心。
胆汁淤滞是结石生成和增大、增多的必需条件。如果胆流正常通畅，没有足够时间的淤滞积聚，即使胆管内存在感染、寄生虫等成石因素，胆管内的胆红素或胆红素钙等颗粒，可随胆流排除，不至增大形成结石病。反复胆管感染，胆总管下段或乳头慢性炎症，管壁纤维组织增生管腔狭窄，胆管和Oddi括约肌功能障碍等因素都可影响胆流通畅，导致胆总管胆汁淤滞，利于结石形成。但临床常可遇见胆总管结石患者经胆管造影或手术探查，虽有胆总管扩张而无胆总管下段明显狭窄，有的患者Oddi括约肌呈松弛状态，通畅无阻甚至可以宽松通过直径1cm以上的胆管探子。此种情况，可能与Oddi括约肌功能紊乱，经常处于痉挛状态有关。胆管结石形成之后又容易成为胆管梗阻的因素。因此，梗阻－结石－梗阻，互为因果，致使结石增大、增多甚至形成铸型结石或成串堆积。
胆总管结石的临床表现比较复杂，其临床症状和体征主要表现为胆管梗阻和炎症并存的特征。由于结石的生成、增大和增多为一缓慢过程，其病史往往长达数年、数十年之久。在长期的病理过程中，多为急慢性的梗阻、炎症反复发生。病情和表现的轻、重、缓、急，均取决于胆管梗阻是否完全和细菌感染的严重程度。
胆总管结石患者的典型临床表现多为反复发生胆绞痛、梗阻性黄疸和胆管感染的症状。常为餐后无原因地突然发生剧烈的胆绞痛，疼痛以右上腹为主，可向右侧腰背部放散，多伴恶心呕吐，常需口服或注射解痉止痛类药物才能缓解。绞痛发作之后往往伴随出现四肢冰冷、寒战、高热等感染症状，体温可达39～41℃。持续数小时后全身大汗，体温逐渐降低。一般在绞痛发作后12～24小时出现黄疸、尿色深黄或浓茶样。如不及时给予有力的抗感染等措施，则可每日发作寒战、高热，甚至高热不退、黄疸加深、疼痛不止。有的很快发展成急性梗阻化脓性重症胆管炎、胆源性休克、肝脓肿、器官衰竭等严重并发症，预后凶险。
结石引起胆总管梗阻，除非结石嵌顿，则多属不完全性。梗阻发生后，胆管内压力增高，胆总管多有不同程度扩张，随着炎症消退或结石移动，胆流通畅，疼痛减轻，黄疸很快消退，症状缓解，病情好转。继发性胆总管结石的临床表现特点。一般为较小的胆囊结石通过胆囊管进入胆总管下端，突然发生梗阻和Oddi括约肌痉挛，故多为突然发生胆绞痛和轻中度黄疸，较少并发明显胆管炎。用解痉挛、止痛等对症处理，多可在2～3日缓解。如果结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部而未并发胆管感染者，疼痛可以逐渐减轻，但黄疸加深。若长时间梗阻，多数患者将会继发胆管感染。
原发性胆总管结石由于胆管感染因素长期存在，一旦急性发作，多表现为典型的疼痛、寒战高热和黄疸三联征等急性胆管炎的症状。急性发作缓解后，可呈程度不同的慢性胆管炎的表现。
常为反复出现右上腹不适、隐痛、不规则低热、消化紊乱，时轻时重，并可在受冷、疲劳时症状明显，颇似“感冒”。有的患者可以从无胆管炎的病史，在体检或首次发作胆管炎进行检查时发现胆总管多发结石并胆管扩张，或已明确诊断后数年无症状。这种情况可能因为Oddi括约肌功能良好，结石虽多但间有空隙、胆管随之扩张，没有发生明显梗阻和感染。说明胆总管虽有结石存在，若不发生梗阻或感染，可以不出现临床症状。
腹部检查在胆总管梗阻、感染期，多可触及右上腹压痛、肌紧张或反跳痛等局限性腹膜刺激征。有时可扪到肿大的胆囊或肝脏边缘或肝区叩击痛。胆管炎恢复后的缓解期或慢性期，可有右上腹深部压痛或无明显的腹部体征。
实验室检查在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和中性粒细胞增加等急性炎症的血液象，血胆红素增高和转氨酶增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现。若较长时间的胆管梗阻、黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可出现低蛋白血症和贫血征象。
目前，诊断胆总管结石的初筛方法，具有操作方便、安全、可靠、开展广泛等特点，可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，但胆总管下端常受胃肠道气体干扰而降低检查准确率。
推荐MRCP和EUS作为胆总管结石患者的精确检查方法，能够清晰地显示胆总管内的结石位置、数量、大小等信息。
ERCP具有一定的创伤性和风险，患者大多需要住院治疗，费用较高，术后可能发生急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔等并发症，目前大多已被MRCP取代。因此，原则上不建议实施单纯诊断性ERCP。
对疑似合并恶性肿瘤的患者推荐增强CT或MRI检查，但是CT无法发现胆总管内等密度的泥沙样结石或者含钙少的结石。
原发性胆总管结石与继发性胆总管结石的不同点：
是以胆色素为主要成分的混合性结石，棕色、易碎，不定形颗粒物堆聚在胆管内形成；发病年龄轻，一部分患者曾“吐虫”或胆道蛔虫病史。
来源于胆囊内结石的下降，是胆囊结石病的并发症，而且胆囊本身已存在种种病损和（或）其他并发症，因而功能不完全或完全丧失功能。
每次胆囊结石嵌顿，胆囊管阻塞和胆囊炎发作时，这种功能发生紊乱，同时还反射性引起胆管下端括约肌的痉挛、水肿致局部缺血和局部炎症发作，致肌纤维透明性变，若在排石过程中有局部组织损伤，都渐次不断引起在修复过程中的括约肌纤维化缩窄，因而加重了继发性胆管结石急性阻塞胆管炎发作的程度。在急性发作期后的间期常致上腹不适，而在胆囊切除后，即使胆管内未留结石，亦可出现右上腹绞痛，低热和轻度短暂的黄疸，常经对症处理后缓解而忽视了这一常见病变，被冠之以“胆道术后综合征”从而模糊了病变的存在，延误了诊治的时机。原发性胆管结石，结石梗阻后反复发作的炎症损害和胆道高压，高位胆管常多有狭窄形成，而胆管下端的炎性损害在部分患者则常表现括约肌弛缓，类似于闭锁不全，肠液反流，使胆道感染发作更加频繁，也难以有效控制，这在临床上也是施行胆总管横断，另行胆－肠通路重建的原因和理由。
胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆管系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的概率较大。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此，急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系具有重要性。
一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗感染、抗休克、静脉输液保持水电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，PTCD或经内镜乳头切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24小时，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot's三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆管探查减压。
胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石，解除梗阻，胆流通畅，防止感染。
经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆管手术的患者。
经纤维内镜用胆管子母镜取石，需先行EST，然后放入子母镜，用取石网篮取石。若结石较大，应先行碎石才能取出。此法可以取出较高位的胆管结石，但操作比较复杂。
目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆胰、胃和十二指肠等相关脏器。对于择期手术，有条件者在切开胆总管之前最好先行术中胆管造影或术中B超检查，进一步明确结石和胆管系统的病理状况。尤其原发性胆总管结石，多数伴有肝内胆管结石或胆管狭窄等改变，需要在术中同时解决。
切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆管镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。然后用F10～12号导尿管，若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10mL左右的生理盐水试验无误，表明乳头无明显狭窄。如果F10导尿管不能进入十二指肠，可用直径2～3mm的Bakes胆管扩张器试探。正常Oddi乳头可通过直径3～4mm以上的扩张器，使用金属胆管扩张器应从直径2～3mm的小号开始，能顺利通过后使用逐渐增大一号的扩张器。随胆总管的弯度轻柔缓慢放入，不可猛力强行插入，以免穿破胆总管下端形成假道，发生严重后果。胆总管明显扩张者可将手指伸入胆总管探查。有时质软、泥样的结石可以黏附在扩张胆管一侧的管壁或壶腹部，不阻碍胆管探子和导尿管通过，此时手感更为准确。还应再次强调，无论采用导尿管、Bakes扩张器，或手指伸入探查，都不能准确了解有无胆管残留结石或狭窄，特别是肝内胆管的状况。而术中胆管镜观察和取石，可以弥补这一不足，有效减少或避免残留结石。北京大学第三医院手术治疗1589例原发性肝胆管结石病例，单纯外科手术未使用胆管镜检查取石的683例中，残留结石达42.8% （292/683）。术中术后联合使用胆管镜检查碎石取石的906例中，残留结石仅2.1% （19/906）。因此，择期胆管探查手术，常规进行胆管镜检查取石具有重要意义。
胆总管切开探查后，是否放置胆管引流意见不一致。目前认为不放置胆管引流，仅适于单纯性胆总管内结石（主要是继发结石），胆管系统基本正常，确切证明无残留结石、无胆管狭窄（特别是无胆总管下段或乳头狭窄）、无明显胆管炎等少数情况。可以缩短住院时间，避免胆管引流的相关并发症。严格掌握适应证的情况下可以即期缝合胆总管。在缝合技术上最好使用无创伤的带针细线，准确精细严密缝合胆总管切口，预防胆汁溢出。但应放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能发生的胆汁溢出。
胆总管探查取石放置“T”形管引流，是多年来传统的方法。可以有效防止胆汁外渗，避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染，安全可靠，并可在术后通过“T”形管了解和处理胆管残留结石等复杂问题。特别是我国原发性胆管结石发病率高，并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等复杂病变者较多，很难保证胆总管探查术中都能完善处理。因此大多数情况下仍应放置“T”形管引流为妥。“T”形管材料应选择乳胶管，容易引起组织反应，一般在2～3周可因周围粘连形成窦道。用硅胶管或聚乙烯材料的“T”形管，组织反应轻，不易形成窦道，拔管后发生胆汁性腹膜炎的机会较多，不宜采用。“T”形管的粗细，应与胆总管内腔相适应。经修剪后放入胆总管的短臂直径不宜超过胆管内径，以免缝合胆管时有张力。因为张力过大、过紧，有可能导致胆管壁血供不足或裂开、胆汁溢出和日后发生胆管狭窄。若有一定程度胆总管扩张者，最好选用F22～24的“T”形管，以便术后用纤维胆管镜经窦道取石。缝合胆总管切口，以2－0或3－0号的可吸收线为好。因为丝线等不吸收线的线结有可能进入胆总管内成为结石再发的核心。胆总管缝合完成后，可经“T”形管长臂，轻轻缓慢注入适量生理盐水试验是否缝合严密，若有漏水应加针严密缝合，以免术后发生胆汁渗漏。关腹前将“T”形管长臂和肝下腹腔引流管另戳孔引出体外，以免影响腹壁切口一期愈合。
主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆管造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行腹腔镜胆囊切除术时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆管镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。
无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。
1．胆总管十二指肠吻合术
手术比较简单、方便、易行，早期效果较好，过去常被采用。但因这一术式不可避免发生胆管反流或反流性胆管炎，反复炎症容易导致吻合口狭窄，复发结石，远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者，往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿。笔者总结72例胆总管十二指肠吻合术后平均随访5年半的效果，优良仅占70.8%，死于重症胆管炎或肝脓肿者占6.3%。分析研究远期效果不良的原因：吻合口上端胆管存在不同程度的狭窄或残留结石占52.7%，吻合口狭窄占21%，单纯反流性胆管炎占26.3%。因此，胆总管十二指肠吻合术今已少用。目前多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合口径应在2～3cm以上，防止日后回缩狭窄。
2．胆总管十二指肠间置空肠吻合术
将一段长20～30cm带血管的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合，形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50～60cm，仍难以有效防止胆管反流并易引起胆汁在间置空肠段内滞留、增加感染因素。手术过程也比较复杂，远期效果和手术操作并不优于胆总管空肠吻合术。目前较少采用。
3．胆总管空肠Roux-en-Y吻合术
利用空肠与胆总管吻合，容易实现3～5cm及以上的宽大吻合口，有利于防止吻合口狭窄。空肠的游离度大、操作方便、灵活，尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者，可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管，解除狭窄，取出肝内结石，建立宽畅的大口吻合，其适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施，防止胆管反流和反流性胆管炎，是目前最常用的胆肠内引流术式。
4．Oddi括约肌切开成形术
早年较多用于胆总管末端和乳头狭窄患者，切开十二指肠行Oddi括约肌切开、成形。实际上如同低位胆总管十二指肠吻合，而且操作较十二指肠吻合复杂、较易发生再狭窄，远期效果并不优于胆总管十二指肠吻合术。特别是近年来EST成功用于临床和逐渐普及，不开腹、创伤小、受欢迎。适于Oddi括约肌切开的病例，几乎均可采用EST代替，并能获得同样效果，因此开腹Oddi括约肌切开成形术已极少采用。