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【基本案情】 2019年1月1日-2020年1月1日，投保员工福利保障计划和员工及家属自选升级福利计划，险种：平安住院团体医疗保险，保额4万元；平安团体重大疾病保险，保额10万元；平安一年期团体定期寿险，保额15万元。被保险人于2019年1月14日因“突发头痛后恶心、呕吐1小时，加重伴人事不省半小时”入院治疗，由于病情严重随即转至上一级医院继续救治，2019年2月6日身故，死亡诊断：自发性蛛网膜下腔出血、左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞术后基底动脉容扩症、脑积水、重症肺部感染、心肺复苏术后、高血压病等。受益人2019年3月1日申请重疾、身故、医疗险理赔。
【案件疑点】 从提供的病史资料看，被保险人共住院两次，分别是2019年1月14日-2019年1月19日和2019年1月29日-2019年2月6日，住院期间深度昏迷，达到重疾赔付标准，其中2019年1月14日住院病史资料否认既往史，2019年1月29日住院病史资料既往史记录“有高血压病病史（具体分级情况不详）”，为什么前后两次住院病历中的既往史描述不一致？被保险人既然有慢性疾病诊断，是否可以调阅到既往就诊病历？由于被保险人投保的自选升级福利计划约定“参保前已患高血压（Ⅱ级以上）不属于本保险计划参保范围”，故被保险人的既往高血压病史需要明确分级情况，审核人针对性提调，终于查阅到被保险人2009年因子宫肌瘤及高血压病Ⅲ级就医的住院记录。
【理赔结果】 查及被保险人2009年11月9日、2009年12月11日因子宫肌瘤、高血压病Ⅲ级住院，不符合自选升级福利计划的参保条件，故本案对自选升级福利计划保单进行了拒付处理，同时解约退费。
【典型意义】 本案被保险人申请两张保单赔付，两张保单对健康告知却有不同的要求，因此需要审核人细致审核，针对不同保单按不同处理方式，切忌一概而论盲目结案；审核人在审核高保额案件时尤其需要关注历史案件的调查及理赔情况，也可以借助同业兄弟公司的调查信息及理赔情况来获取有意义的信息。